LAPORAN JAGA

10 Maret 2021

Oleh
Siti Lingga Oktafiani

Pembimbing:
dr. Ety Febrianti, Sp.PD, FINASIM
KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM
RSUD. DR. M. YUNUS
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS BENGKULU
2020
ANAMNESIS
 IDENTITAS

Nama : Ny. O
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 30 tahun
Agama : Islam
Alamat : Manna, Bengkulu Selatan
 ANAMNESIS
Keluhan Utama : Pasien mengeluhkan perut
semakin membesar sejak 3 hari SMRS
 Riwayat Penyakit Sekarang :
Sejak 4 bulan yang lalu pasien mengeluhkan nyeri pada sendi jari-jari
tangan, siku dan lutut. Keluhan nyeri sendi tidak disertai kemerahan
dan kelainan bentuk pada sendi. Pasien juga mengeluhkan rambut
yang mudah rontok dan disertai dengan demam. Demam dirasakan
hilang timbul setiap harinya. keluhan kejang pada pasien disangkal.
Pasien tidak mengeluhkan kulit wajah yang melepuh dan gatal pada
seluruh tubuh. Keluhan kulit memerah saat terkena sinar matahari
juga disangkal.
1 bulan yang lalu pasien mengeluhkan perut membesar secara tiba-tiba.
Pasien merasakan semakin hari perut semakin membesar. Pasien juga
mengeluhkan sembab pada wajah disertai dengan bengkak pada
kedua tangan dan tungkai bawah. Pasien juga mengeluhkan demam.
Demam dirasakan terus menerus sepanjang hari. Demam hilang
dengan pasien minum obat paracetamol. Keluhan nyeri tenggorokan
sebelumnya disangkal.
 Keluhan kencing berbusa pada saat itu disangkal.
Kemudian pasien dibawa ke RS dan dilakukan
pengambilan cairan di perut sebanyak ±700 cc, cairan
berwarna kuning jernih tidak disertai darah. Setelah
dirawat di RS Keluhan bengkak pada wajah, kaki dan
tangan berkurang namun perut pasien masih
membesar.
3 hari SMRS pasien mengeluhkan perut pasien semakin
membesar sehingga pasien mengeluhkan sesak.
Keluhan disertai mual dan muntah. Mual dirasakan
terus menerus sepanjang hari. Muntah dirasakan
setiap pasien makan. Muntah berisi makanan yang
dimakan dengan banyaknya ¼ gelas belimbing.
Muntah tidak disertai darah. Keluhan mual dan muntah
ini menyebabkan pasien tidak nafsu makan. Keluhan
demam dan nyeri perut kanan atas disangkal. Pasien
juga mengeluhkan BAK berwarna seperti teh pekat.
Keluhan BAK berdarah dan berbusa disangkal Pasien
juga ada mengeluhkan sesak. Sesak dirasakan saat
melakukan aktivitas berat. Sesak nafas pada malam
hari yang membuat pasien sampai terbangun pada
malam hari disangkal. Sesak nafas tidak dipengaruhi
posisi, cuaca emosi dan makanan. Sesak nafas tidak
disertai nyeri dada. Keluhan jantung berdebar-debar
disangkal. Pasien juga mengeluhkan lemas dan pucat.
Keluhan mimisan, gusi berdarah, muntah berdarah
dan BAB berwarna hitam disangkal.
 Riwayat Penyakit Dahulu
• Riwayat mengalami keluhan serupa disangkal
• Riwayat sakit kuning sebelumnya disangkal
• Riwayat sakit ginjal sebelumnya disangkal
• Riwayat hipertensi sejak 1 bulan yang lalu
Riwayat Penyakit Keluarga
• Riwayat keluhan serupa disangkal
• Riwayat Hipertensi disangkal
 Riwayat kebiasaan
• Pekerjaan pasien adalah ibu rumah tangga dan
jarang terpapar sinar matahari secara
langsung
• Pasien masih teratur mengalami menstruasi
setiap bulan
• Pasien tidak sedang mengkonsumsi obat rutin
jangka panjang
• Riwayat minum alkohol disangkal
PEMERIKSAAN FISIK
 STATUS PRESENT
KU : Tampak Sakit Sedang
Kesadaran : Compos Mentis
GCS : 15 (E4V5M6)
TD : 143/96 mmHg
N : 110 x/menit
RR : 28 x/menit
T : 36,7 °C
SpO2 : 95 % dengan nasal kanul 3 lpm
 STATUS GENERALIS
Kepala : Normocephali, simetris,, rambut mudah rontok
dan berwarna hitam, tersebar merata.

Mata : Konjungtiva palpebra pucat (+/+), sklera ikterik

(-/-), edema palpebra (-/-)

Hidung : Nafas cuping hidung (-), sekret (-/-), deviasi (-/-)

 STATUS GENERALIS
Telinga : Sekret (-/-), serumen (-/-), nyeri tekan tragus (-/-),
nyeri tekan mastoid(-/-)
Mulut : Bibir tidak sianosis, mukosa bibir pucat, gusi tidak
berdarah, karies gigi tidak ada , faring tidak
hiperemis, nyeri saat menelan tidak ada,
Leher : Pembesaran KGB (-), kelenjar tiroid tidak teraba
membesar, penggunaan otot bantu nafas (-),
Terdapat distensi Vena leher, JVP 5+4 cmH2O
 STATUS GENERALIS
Pulmo I : Dinding dada simetris, pernapasan statis-dinamis kiri =
kanan, deformitas (-), sela iga melebar (-),pemakaian otot bantu
napas (-)
P : Stem fremitus kanan dan kiri normal
P : Sonor pada kedua lapang paru
A : Vesikuler (+/+) ,rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Cor I : Iktus kordis tidak terlihat
P : Iktus kordis tidak teraba
P : Batas jantung atas: ICS II parasternalis sinistra
Batas jantung kiri: ICS VI linea axilaris anterior sinistra
Batas jantung kanan: ICS IV linea parasternalis dekstra
A : Bunyi Jantung I-II (+), irama reguler, murmur (-), gallop (-)
 STATUS GENERALIS
Abdomen I : Cembung, simetris

P : Supel, nyeri tekan tidak ada, hepar dan lien sulit

dinilai, Undulasi(+)

P : shifting dullness (+)

A : Bising usus terdengar menjauh

Ekstremitas Akral hangat (+/+), edema (-/-), CRT <2”, pitting

Superior edem (-/-)

Ekstremitas Akral hangat (+/+), edema (+/+), CRT <2”, pitting

inferior edem (-/-)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

Hemoglobin 9,5 12-15 g/dl
Hematokrit 30 40-54%
Leukosit 6500 4000-10.000/ul
Trombosit 185.000 150.000-450.000/ul
HitungJenis
Basofil 0 0-1
Eosinofil 2 1-6
Batang 2 3-5
Segmen 84 35-70
Limfosit 8 20-45
Monosit 4 2-10
Ureum 144 20 - 40 mg/dL
Creatinin 4,3 0,5 – 1,2 mg/dL
Rapid Covid IgG Non Reaktif Non Reaktif
Rapid Covid IgM Non Reaktif Non Reaktif
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Protein total 6,9 6,4-8,3 g/dL
Albumin 2,3 3,4-4,8 g/dL
Globulin 4,6 1,5-2.5 g/dL

Na 137 135-145 mmol/L

K 5,1 3,4-5,3 mmol/L
Cl 110 50-200 mmol/L

• Irama: sinus
• Laju: 110x/menit
• Regularitas: reguler
• Axis: normoaxis
• Gel. P: 0,16 s (P Mitral)
• PR Interval: 0,24 s
• Gel. QRS: 0,08 s
EKG
• QT Interval: 0,36 s
• QTc: 0,44 s
• Q Patologis: III, avF
• ST Elevasi: -
• ST Depresi: -
• T: T Inverted pada V1-V6
• Kesan: P mitral, OMI inferior,
iskemia anterolateral
 PEMERIKSAAN RADIOLOGI
(Rontgen thorax)
• Foto simetris dan inspirasi cukup
• Trakea masih di tengah
• Cor tampak membesar ke lateral kiri
dengan apeks tertanam pada
diafragma , pinggang jantung normal
dengan CTR >50%.
• Sinuses tajam dan dan diafragma
normal
• Pulmo
– Hilli normal
– Corakan bronkovaskular normal
– Tidak tampak perbercakan infiltrat
– Kranialisasi (-)
Kesan:
• Kardiomegali tanpa bendungan paru
• Tidak ada kelainan pada pulmo
 DIAGNOSIS KERJA
Diagnosis Kerja:
• Suspect SLE
• Anemia e.c penyakit kronik
• AKI Stage IV e.c suspect Lupus Nefritis
• CHF e.c Hipertensi stage I

Diagnosis Banding:
• Rheumatoid Artritis
• Anemia aplastik
• CKD Stage IV e.c suspect Lupus Nefritis
• CHF e.c CAD
 TATALAKSANA
Non farmakologi
– Tirah baring
– Diet rendah garam dan rendah protein
– Edukasi pasien mengenai diagnosis dan rencana terapi pada pasien

Farmakologi :
– IVFD D5% : RL= 1:2 Asnet
– Inf Albumin 25% 1 kolf(100cc)
– Inj Furosemid 3x20 mg
– Inj Metilprednisolon 2x8 mg
–Inj Omeprazole 1x40 mg
–CaCO3 tab 3x500 mg p.o
–Asam Folat 3x400 mcg p.o
–Ramipril 1x5 mg p.o
–Sucralfate Syrup 3x1C p.o
 Rencana
•Tes ANA dan ds-DNA
•Cek Rheumatoid Factor
•Cek gambaran darah tepi, darah perifer
lengkap(MCV,MCH,MCHC)
•Cek fungsi hati dan urinalisis
•USG abdomen
•USG ginjal
•Biopsi ginjal