Laporan kasus

Low Back Pain

OLEH :
R A S D I A N A F B . M AT O N G
10542 0638 15
PEMBIMBING:
dr. A. Weri Sompa, M.Kes, Sp.S
LAPORAN KASUS

IDENTITAS
Nama : Ny. S
Umur : 62 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Guru
Status pernikahan : Sudah menikah
Suku : Makassar
Tanggal masuk : 19 juni 2019
Bangsal : PR VII Lt. 3 IA
No RM : 38 04 81
Diagnosa masuk : Low Back Pain
ANAMNESIS
Keluhan Utama :
Nyeri punggung bawah menjalar sampai kaki
Anamnesis terpimpin :
Pasien perempuan 62 tahun dibawa oleh keluarga dengan nyeri punggung bawah
yang tajam dan menjalar sampai kaki, sejak tiga bulan yang lalu. Awal mulanya
nyeri pertama kali dirasakan pasien pada saat setelah mengangkat barang berat
dirumahnya, kemudian beberapa jam setelah itu pasien merasakan nyeri hebat
dibagian punggung bawah, pasien sudah merasakan keluhan tersebut sejak tiga
bulan yang lalu namun memberat dua hari yang lalu. Pasien mengaku nyerinya
terasa sepanjang waktu namun memberat ketika beraktivitas, pasien juga
mengaku tidak mampu berdiri tegak dikarenakan rasa nyeri tersebut.
Riwayat Penyakit Dahulu :
Pasien berasal dari Riwayat demam (-), riwayat trauma (-) nyeri kepala (+),
BAK lancar, BAB lancar.
Riwayat penyakit HT (-) DM (-) kolesterol (-).

Riwayat Sosial dan Kebiasaan

Pasien berasal dari Kel. Sungguminasa dan tinggal bersama suami dan
cucunya yang berusia 2 tahun. Pasien merupakan seorang guru yang masih
aktif bekerja. Pasien juga mengaku masih aktif mengerjakan pekerjaan
rumah tangga seperti menyapu, mencuci baju, mencuci piring dan
mengasuh cucunya.
Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum Tampak sakit ringan
Kesadaran kualitatif GCS  E4 V5 M6

Tanda vital Tekanan Darah = 120/80 mmHg

Nadi = 86 x/mnt
Pernafasan = 22 x/mnt
Temperatur = 37,0o C
Kepala                     Normocephal, ukuran normal

Leher                           : kaku kuduk (-)

Nervus cranialis : Pupil bulat isokor diameter 2,5 mm ODS
Nervus cranialis lain : Dalam Batas Normal
Laseque :-
Patrick : -/+
Kontra patrick : -/+
Motorik :
Pergerakan kekuatan Tonus

N N 5 5
N N
↓ ↓ 4 4
N N

Refleks fisiologis Refleks patologik

N N
Sensorik : kesan normal
Otonom : BAB dan BAK Normal
N N
Pemeriksaan Penunjang Penatalaksanaan
Foto Lumbosacral
• Infus RL 20 tpm
• Muscle spasm
• Ketorolac 1 amp/12jam/iv
• Spondylolisthesis CV L4
• PDNA 2x1
terhadap L5
• Ranitidine 2x1
• Spondylosis lumbalis
• Mecobalamine 1x1
• Gabapentin 1x1
Diskusi
LBP adalah nyeri yang dirasakan di punggung bagian
bawah, bukan merupakan penyakit ataupun
diagnosis untuk suatu penyakit namun merupakan
istilah untuk nyeri yang dirasakan di area anatomi
yang terkena dengan berbagai variasi lama terjadinya
nyeri.
Faktor Resiko
 Faktor Individu  Faktor Pekerjaan
1. Usia 1. Beban kerja
2. Jenis kelamin 2. Posisi kerja
3. IMT 3. Repetisi
4. Masa kerja 4. Durasi
5. Kebiasaan merokok
6. Riw. Pendidikan  Faktor lingkungan fisik
7. Tingkat pendapatan 1. Getaran
8. Aktifitas fisik 2. Kebisingan
9. Riwayat Penyakit Terkait Rangka dan Riwayat Trauma
Gejala Klinis
1. Nyeri sepanjang tulang belakang, dari pangkal leher sampai tulang ekor.

2. Nyeri tajam terlokalisasi di leher, punggung atas atau punggung bawah terutama setelah mengangkat benda

berat atau terlibat dalam aktivitas berat lainnya.

3. Sakit kronis di bagian punggung tengah atau punggung bawah, terutama setelah duduk atau berdiri dalam

waktu yang lama.

4. Nyeri punggung menjalar sampai ke pantat, dibagian belakang paha, ke betis dan kaki.

5. Ketidakmampuan untuk berdiri tegak tanpa rasa sakit atau kejang otot di punggung bawah.
Tatalaksana
Langkah pertama adalah pemberian obat-obatan, untuk mengurangi nyeri tanpa
menghiraukan penyebab dasar low back pain.

• Obat yang diberikan yaitu ketorolac 3% merupakan NSAID

(Non Steroid Anti Inflammatory Drugs) yang bekerja
menghambat enzim cyclooxygenase (COX) yang
menginduksi pembentukan prostaglandin, ketorolac
diindikasi untuk penanganan nyeri derajat sedang-berat
pada pasien dewasa.
• mecobalamin sebagai vitamin untuk melindungi saraf dari
kerusakan akibat terjadinya inflamasi di organ viseral
sekitar saraf.
• Ranitidine adalah suatu histamin antagonis reseptor H2
yang menghambat kerja histamin secara kompetitif pada
reseptor H2 dan mengurangi sekresi asam lambung
• Kapsul PDNA berisi Paracetamol 250 mg, Na Diklofenak
25mg, diazepam 1 mg, amytriptilin 1/3 tab.
• Gabapentin merupakan analog dari GABA (Gamma
Aminobutyric Acid), suatu asam amino yang banyak
terdapat di otak. Dapat menghasilkan aksi yang
bertanggung jawab untuk menurunkan nyeri.
Diagnosis klinis: Low back pain, ischialgia
Diagnosis topis: Vertebra Lumbalis
Diagnosis etiologis: Spondylolisthesis, spondylosis
Resume
Pasien perempuan 62 tahun dibawa oleh keluarga dengan nyeri
punggung bawah yang tajam dan menjalar sampai kaki, sejak tiga bulan
yang lalu. Pasien mengaku nyerinya terasa sepanjang waktu namun
memberat ketika beraktivitas, pasien juga mengaku tidak mampu berdiri
tegak dikarenakan rasa nyeri tersebut. Riwayat demam (-), riwayat
trauma (-) nyeri kepala (+) lemah pada anggota gerak (-) BAK lancar,
BAB lancar. Riwayat penyakit HT (-) DM (-) kolesterol (-). Pada pemfis
di dapatkan tanda vital : Tekanan darah : 120/80 mmHg, Nadi
103x/menit, Pernafasan : 22x/menit, Suhu: 37.5oC. kaku kuduk (-)
babinski (-) chaddock (-).
. Pada pemeriksaan fisis didapatkan GCS E4V5M6, FKL baik, Nn.
Cranialis normal, pergerakan menurun pada kedua tungkai bawah akibat
rasa nyeri, kekuatan lemah pada kedua tungkai, pemeriksaan refleks
fisiologi normal, refleks patologis ----, pemeriksaan sensorik kesan
normal, BAB dan BAK lancar.
Tanggal/TTV Perjalanan penyakit Instruksi dokter

20-06-2019 S : nyeri punggung bawah menjalar sampai kaki R/ Infus RL 20 tpm

O1 (NPRS = 7), nyeri kepala (+) Ketorolac 1 amp/12jam/iv
Td : 120/80 O: GCS: E4M6V5 PDNA 2x1
N : 86x/menit FKL: DBN Ranitidine 2x1
P : 22x/menit Patrick : -/+ Mecobalamine 1x1
S : 37,0 °C Kontra patrick : -/+  

Motorik:
P
N N K 5 5
↓ ↓ 4 4
T N N Rp Rf N N
N Back
A: Low N Pain + Ischialgia N N
Tanggal/TTV Perjalanan penyakit Instruksi dokter

21-06-2019 S : nyeri punggung bawah menjalar sampai kaki R/ Infus RL 20 tpm

O2 (NPRS = 7), nyeri kepala (+) Ketorolac 1 amp/12jam/iv
td : 120/80 O: GCS: E4M6V5 PDNA 2x1
n : 77x/menit FKL: DBN Ranitidine 2x1
p : 20x/menit Patrick : -/+ Mecobalamine 1x1 
s : 37,1°C Kontra patrick : -/+

Motorik:
P
N N K 5 5
↓ ↓ 4 4
T N N Rp Rf N N
N Back
A: Low N Pain + Ischialgia + N N
Spondylolisthesis lumbal
Tanggal/TTV Perjalanan penyakit Instruksi dokter

22-06-2019 S : nyeri punggung bawah menjalar sampai kaki R/ Infus RL 20 tpm

O3 (NPRS = 5), nyeri kepala (+) Ketorolac 1 amp/12jam/iv
td : 120/80 O: GCS: E4M6V5 PDNA 2x1
n : 62x/menit FKL: DBN Ranitidine 2x1
p : 20x/menit Patrick : -/+ Mecobalamine 1x1
s : 37,4°C Kontra patrick : -/+ Gabapentin 1x1

 
Motorik:
P
N N K 5 5
N N 5 5
T N N Rp Rf N N
N Back
A: Low N Pain + Ischialgia + N N
Spondylolisthesis lumbal
Tanggal/TTV Perjalanan penyakit Instruksi dokter

23-06-2019 S : nyeri punggung bawah menjalar sampai kaki R/ Infus RL 20 tpm

O4 (NPRS = 5)O: GCS: E4M6V5 Ketorolac 1 amp/12jam/iv
td : 130/80 FKL: DBN PDNA 2x1
n : 82x/menit Patrick : -/+ Ranitidine 2x1
p : 20x/menit Kontra patrick : -/+ Mecobalamine 1x1
s : 37,3°C  Gabapentin 1x1

Motorik:
P
N N K 5 5
N N 5 5
T N N Rp Rf N N
N Back
A: Low N Pain + Ischialgia +Spondylolisthesis
N N
lumbal
Tanggal/TTV Perjalanan penyakit Instruksi dokter

24-06-2019 S : nyeri punggung bawah menjalar sampai kaki R/ Infus RL 20 tpm

O5 mulai mereda (NPRS = 3) Ketorolac 1 amp/12jam/iv
td : 120/80 O: GCS: E4M6V5 PDNA 2x1
n : 77x/menit FKL: DBN Ranitidine 2x1
p : 20x/menit Patrick : -/- Mecobalamine 1x1
s : 36,4°C Kontra patrick : -/+  Gabapentin 1x1

Motorik:
P
N N K 5 5
N N 5 5
T N N Rp Rf N N
N Back
A: Low N Pain + Ischialgia+Spondylolisthesis
N N
lumbal
Tanggal/TTV Perjalanan penyakit Instruksi dokter

25-06-2019 S : nyeri punggung bawah menjalar sampai kaki R/ Infus RL 20 tpm

O6 mereda (NPRS = 3) Ketorolac 1 amp/12jam/iv
td : 120/80 O: GCS: E4M6V5 PDNA 2x1
n : 88x/menit FKL: DBN Ranitidine 2x1
p : 20x/menit Patrick : -/- Mecobalamine 1x1
s : 36,7°C Kontra patrick : -/-  Gabapentin 1x1

Motorik:
P
N N K 5 5
N N 5 5
T N N Rp Rf N N
N Back
A: Low N Pain + Ischialgia + N N
Spondylolisthesis lumbal
Terima kasih