persiapan

RE-AKREDITASI PUSKESMAS
DI MASA PANDEMI
J J
Cara pandang yang salah atau
benar ?

Kegiatan untuk
SIBUK peningkatan Mutu
MENANGANI dan Keselamatan
Maka
pasien
COVID-19 istirahat/ditunda
dulu
 3 ASPEK PERSIAPAN RE-AKREDITASI

Infrastruktur Dokumen Sistem

1. INFRASTRUKTUR
KESIAPAN
INFRASTRUKTU
R • Peningkatan
kebersihan, kerapian
dan keteraturan
puskesmas (5 R) secara
terus menerus
• Kelengkapan
infrastruktur
penunjang: APAR, jalur
evakuasi, penunjuk
arah, safety induction,
ceklis kebersihan, TPS,
2. KESIAPAN DOKUMEN

Standar, Rapi, Seragam,

dan Lengkap
 HIRARKI DOKUMEN AKREDITASI

EKSTERNAL INTERNAL
Kebijakan
• UU Level I : SK
• PP
TATA NASKAH &
• PerPres PENGENDALIAN
• Permen DOKUMEN AKREDITASI
• PerGub
• Perkab/Wal.
Non Kebijakan
• Buku Level II : Pedoman, KAP
• Pedoman Level III : Panduan, KAK, SOP
• Panduan
• Juklak
• Juknis
 HIRARKI DOKUMEN INTERNAL

Level I SK

Level II PEDOMAN KERANGKA ACUAN PROGRAM (KAP)

PANDUAN KERANGKA ACUAN KEGIATAN (KAK)

Level III
SOP SOP
Sistematika
PEDOMAN PELAYANAN

SAMPUL DEPAN
LEMBAR PENGESAHAN
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
BAB I PENDAHULUAN
A.LATAR BELAKANG
B.TUJUAN PEDOMAN
C.SASARAN PEDOMAN
D.RUANG LINGKUP PEDOMAN
E.BATASAN OPERASIONAL
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A.KUALIFIKASI SUMBER DAYA MANUSIA
B.DISTRIBUSI KETENAGAAN
C.JADWAL KEGIATAN
BAB III STANDAR FASILITAS
A.DENAH RUANG
B.STANDAR FASILITAS
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
A.LINGKUP KEGIATAN
B.METODE
C.LANGKAH KEGIATAN
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
Daftar pustaka
Sistematika
PEDOMAN PENGORGANISASIAN

SAMPUL DEPAN
LEMBAR PENGESAHAN
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
BAB I PENDAHULUAN
BAB II GAMBARAN UMUM PUSKESMAS
BAB III VISI, MISI, FALSAFAH, NILAI DAN TUJUAN PUSKESMAS
BAB IV STRUKTUR ORGANISASI PUSKESMAS
BAB V STRUKTUR ORGANISASI UNIT KERJA
BAB VI TUGAS, TANGGUNGJAWAB DAN WEWENANG
BAB VII TATA HUBUNGAN KERJA
BAB VIII POLA KETENAGAAN DAN KUALIFIKASI PERSONIL
BAB IX KEGIATAN ORIENTASI
BAB X PERTEMUAN/RAPAT EVALUASI
BAB XI PELAPORAN
Daftar Pustaka
Sistematika
PANDUAN

SAMPUL DEPAN
LEMBAR PENGESAHAN
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
BAB I PENDAHULUAN
A.DEFINISI
B.TUJUAN
C.SASARAN
D.DASAR HUKUM
E.BATASAN OPERASIONAL
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
A.LINGKUP KEGIATAN
B.METODE
C.LANGKAH KEGIATAN
BAB IV DOKUMENTASI
Daftar Pustaka
Alur Pengendalian
DOKUMEN AKREDITASI
Distempel
“DOKUMEN TERKENDALI” PELAKSANA/PJ
PELAKSANA/PJ Dilakukan stempel Puskesmas
Dasar Hukum
Difotocopy
Implementasi kegiatan
KASUBAG TATA USAHA
& KAPUS
KEPALA PUSKESMAS SEKRETARIAT
AKREDITASI
Menandatangani Distempel “DOKUMEN INDUK”
Melakukan Pencatatan/Pengendalian
SK
SEKRETARIAT KASUBAG TATA USAHA
PEDOMAN/KAP AKREDITASI
Memperbaiki Tata Membaca ulang
PANDUAN/KAK/SOP
Naskahnya Memastikan Tata Naskah
Melakukan paraf

PELAKSANA/PJ
 Alur Penarikan
DOKUMEN AKREDITASI

PELAKSANA/PJ KASUBAG TATA USAHA KEPALA SEKRETARIAT

PUSKESMAS AKREDITASI
Membaca ulang Menandatangani
Memastikan Tata Naskah
Dasar Hukum
Melakukan paraf Distempel “DOKUMEN INDUK”
Implementasi kegiatan
Melakukan Pencatatan/Pengendalian

SEKRETARIAT AKREDITASI Difotocopy

Kegiatan
REVIEW DOKUMEN Memastikan Tata Naskah Distempel “DOKUMEN TERKENDALi”
Melakukan stempel Puskesmas
Perubahan Tata Naskah KASUBAG
Perubahan Regulasi /Dok. TU/PELAKSANA/PJ Menuju PELAKSANA/PJ
Eksternal Membuat Dok. Internal yang baru
Menarik dokumen di Pelaksana/PJ
Distempel “DOKUMEN KADALUARSA”
Mengarsipkan “DOKUMEN KADALUARSA”
Menggantikan dengan “DOKUMEN TERKENDALI” yang baru
Warna &
KODE PENGENDALIAN

DOKUMEN TERKENDALI
No. Kendali Dok.: ..................................

Contoh : SK/07/UKP-09/III/2019
• Jenis dokumen adalah SK
• 07 menunjukan nomor urut ketersediaan SK pada unit tsb
• UKP menunjukan SK tsb merupakan untuk kelompok UKP
• 09 menunjukan unit tsb mupakan unit dengan “Kode Unit 09”
• III menunjukan SK tersebut dibuat pada bulan Maret
• 2019 menunjukan tahun pembuatan
Warna &
KODE PENGENDALIAN

DOKUMEN INDUK

Warna : BIRU

DOKUMEN KADALUARSA

Warna : MERAH
 REVIEW
TATA NASKAH DOKUMEN
 REVIEW
DOKUMEN  REGULASI BARU
(DOKUMEN
EKSTERNAL)
 INTERNAL
BARU

VISI
MISI
TATA NILAI
MOTTO


STRATEGI
SO PUSKESMAS
SO UNIT
 SK BARU

PERATURAN INTERNAL
URAIAN TUGAS PEGAWAI
STANDAR KOMPETENSI PEGAWAI
Perhatikan kebijakan pemerintah, panduan-panduan
(baik dari pemerintah/Kementerian Kesehatan, WHO,
CDC, maupun evidens dari berbagai referensi) dan
trend perkembangan kasus

Keep update
 Waktu Pelaksanaan
REVIEW
SISTEM AKREDITASI

Sosialisasi
2017 2018 2019 (Lokmin I) 2020

Kegiatan
Lulus Akreditasi REVIEW Re-
Akreditasi
 Kasubag TU TIM AUDIT INTERNAL
Notulen lokmin Notulen Tim Audit Internal
Notulen lokmin 3 bulanan  
Notulen pertemuan lintas sektor
Notulen campuran

PENANGGUNG JAWAB
Notulen PJ UKM Esensial dan

MACAM 
TIM TEKNIS MUTU / PMKP
Notulen Tim PPI
Perkesmas
Notulen PJ UKM Pengembangan
Notulen PJ UKP, Kefarmasian dan
NOTULEN Notulen Tim Keselamatan Pasien
Notulen Tim K3
Notulen Tim PKPKM
Laboratorium
Notulen PJ Jaringan dan Jejaring

  TIM MANAJEMEN MUTU

Notulen RTM
Notulen Tim Manajemen Mutu
 3. SISTEM

1. SISTEM 2. SISTEM
MANAJEMEN MANAJEMEN
MUTU (SMM) PUSKESMAS (SMP)
Sistem Manajemen di Puskesmas

SMM SMP

PUSKESMAS
Sistem Manajemen & Instrumen Akreditasi di Puskesmas (Versi
2016)

SUBSISTEM SUBSISTEM

SUBSISTEM SUBSISTEM

SUBSISTEM
SUBSISTEM

SMM SMP
PUSKESMAS

INSTRUMEN AKREDITASI
PUSKESMAS VERSI 2016

BAB 3.6.9 BAB 1.2.4.5.7.8

Sistem Manajemen &
Instrumen Akreditasi Puskesmas versi 2016
INSTRUMEN AKREDITASI
T
O
O
L
S

SISTEM
WILAYAH IMPLEMENTASI SISTEM
STRUKTUR & HIRARKI TIM
DALAM MANAJEMEN MUTU
 DASAR
PELAKSANAAN
TIM TEKNIS MUTU

PPI PMK No.27/2017 tentang PPI di Fasyankes

KP PMK No.11/2017 tentang Keselamatan

Pasien di Fasyankes

K3 PMK No. 52/2018 tentang K3 di Fasyankes

PKPKM UU No. 25/2009 tentang Pelayanan Publik

KEPMENPAN No. 25/2004 tentang
Pedoman IKM
TIM AUDIT
INTERNAL
Bertugas meng-Audit Indikator Mutu
& Kinerja Prioritas

Ada wakil dari admen, UKM dan

UKP
PROSES KORELASI AUDIT INTERNAL & RTM
TIME SCHEDULE
PROSES KORELASI RTM & AUDIT INTERNAL
TUGAS TIM PMKP / TIM TEKNIS MUTU

Menemukan permasalahan terkait Menyusun laporan terkait

 teknis mutu masing-masing  implementasi teknis mutu masing-
masing

Bersama tim teknis mutu Menyampaikan permasalahan

 melakukan analisis penyebab  teknis mutu masing-masing dalam
RTM

Bersama tim teknis mutu

 menyepakati RTL sementara
TUGAS UMUM / UTAMA TIM MANAJEMEN MUTU

Memastikan bahwa Sistem Memimpin adanya kesepakatan

 Manajemen Mutu Terimplementasi  RTL

Menyimpan dan mendinamisasi Melakukan evaluasi terhadap

 dokumen Manual Mutu  rencana perbaikan mutu (RTL)

Memimpin Rapat Tinjauan

 Manajemen (RTM)
Pengorganisasian TMM dalam RTM
 Bahan Laporan pra RTM
1 2 3 4 5

Tim Audit Internal Tim K3 Tim KP Tim PKPKM Tim PPI

1.Laporan Hasil 1.Laporan HRA/HVA 1.Laporan Rekapitulasi 1.Laporan 1.Laporan

Audit Internal 2.Laporan kasus Insiden (KTD,KNC,KTC) Evaluasi Surveilans HAIS
pajanan/kecelakaan kerja 2.Laporan Identifikasi Kepuasan 2.Laporan ICRA
3.Laporan hasil safety Indikator Sasaran Masyarakat 3.Laporan Audit
patrol Keselamatan Pasien PPI
4.Laporan audit SMK3
 SISTEMATIKA
LAPORAN TIM TEKNIS MUTU / PMKP
BAB I PENDAHULUAN
A.LATAR BELAKANG
B.TUJUAN
TUJUAN UMUM
TUJUAN KHUSUS
BAB II HASIL dan PEMBAHASAN
TERMASUK RTL SEMENTARA
BAB III PENUTUP
A. KESIMPULAN
B. SARAN
EVALUASI KESIAPAN SISTEM
 TELUSUR RTM

  
Kesepakatan2
Dinamisasi
RTM Manual Mutu
kebijakan
operasional mutu
LAPORAN RTM
KARAKTERISTIK & AGENDA RTM
KARAKTERISTISK AGENDA
membahas

- Dilakukan secara berkala (min - Masalah terkait mutu dari RTM lalu
2x/th); yang belum selesai;
- Dipimpin oleh Ketua Tim - Temuan Tim PMKP
Manajemen Mutu; (PPI,KPP,K3,KPPKM, dan AI) dan
- Puncak dari pertemuan menyepakati RTL nya ;
implementasi Sistem Manajemen - Indikator mutu prioritas dan area
Mutu; prioritas mutu baru;
- Mengkaji struktur, uraian tugas serta
kebijakan mutu;
- Mengkaji perbaikan dan kebijakan
operasional terkait penyelenggaraan
pelayanan dan mutu
KOLABORATIF SISTEM MANAJEMEN MUTU
DALAM PERENCANAAN
IMPLEMENTASI SMP
dalam AKREDITASI PUSKESMAS
Pengelolaan Kegiatan Puskesmas

 Peraturan, Ketetapan, UU SOP

 Pedoman

• KAK • KAP
(POA)
US
K L MONITOR • PELAKSANAAN KEGIATAN
I
S DCA ING • (laporan kegiatan)

P SESUAI SESUAI
• EVALUASI
SOP KAK

KAK • RTL
baru
• TL
www.themegallery.com
Bagaimana kerangka
peningkatan mutu
pada era pandemi /
AKB ?
Pelayanan kesehatan untuk
Covid- 19, dan Pelayanan
Kesehatan Esensial harus tetap
berjalan secara seimbang,
bermutu, dan mengupayakan
keselamatan
Bagaimana
implementasinya ?
 Implementasi

• Establishing (pembakuan):
• Lakukan review thd regulasi internal termasuk panduan kerja, SOP-SOP
• Lakukan penyesuaian regulasi internal tsb dengan protocol kesehatan pada AKB
• Implementing (pelaksanaan):
• Terapkan prosedur-prosedur yang sudah disesuaikan dengan protocol kesehatan
• Integrasi upaya kuratif rehabilitatif, promotif dan preventif
• Sustaining (keberlangsungan/pembiasaan):
• Lakukan monitoring dan evaluasi pelaksanaannya (compliance)
• Improving (peningkatan):
• Kembangkan ide-ide untuk inovasi dalam penerapan berdasarkan hasil monitoring
Sistem Mutu PMKP, PPI, Manajemen Pelayanan Pelayanan
MFK, K3 UKM UKP
Establishing Regulasi Regulasi Regulasi Regulasi
(pembakuan ) internal: internal: internal: internal:
kebijakan, kebijakan, kebijakan, kebijakan,
pedoman/pandu pedoman/pandu pedoman/pandu pedoman/pandu
an, program, an, program, an, program, an, program,
SOP SOP SOP SOP
Implementing & Implementasi, Implementasi, Implementasi Implementasi
Sustaining monitoring dan monitoring dan monitoring dan monitoring dan
(pelaksanaan dokumentasi dokumentasi dokumentasi dokumentasi
dan
pemantauan)
Improving Perbaikan, Perbaikan, Perbaikan, Perbaikan,
(keberlangsuan ) inovasi, inovasi, inovasi, inovasi,
dokumentasi dokumentasi dokumentasi dokumentasi
Sistem mutu Manajemen Perencanaan
Establishing Regulasi internal Perencanaan kegiatan,
perencanaan SDM,
perencanaan peralatan dan
bahan habis pakai termasuk
APD (review kembali rencana
operasional yang disusun dan
lakukan revisi)
Implementing & Sustaining Penerapan, monitoring dan Proses pelaksanaan kegiatan,
dokumentasi kompetensi SDM, proses
penyediaan peralatan dan
bahan habis pakai sesuai dg
rencana yang disusun,
monitoring pelaksanaan
Improving/Innovating Perbaikan, inovasi dan Perbaikan (PDCA), Inovasi
dokumentasi (PDSA), dokumentasi
Sistem mutu Pelayanan UKM Posyandu
Establishing Regulasi internal Panduan kegiatan
Panduan pada era adaptasi
kebiasaan baru ?, SOP ?
Implementing & Penerapan, monitoring dan Pelaksanaan posyandu
Sustaining dokumentasi sesuai regulasi yang
disusun, monitoring
pelaksanaan, indikator
pencapaian, dokumentasi
Improving/Innovating Perbaikan, inovasi dan Masalah dalam
dokumentasi pelaksanaan, PDCA,
PDSA/Inovasi
Sistem mutu UKP/pelayanan klinis di Pelayanan pasien rawat
klinik jalan
Establishing Regulasi internal Panduan pelayanan mulai dari
skrining, pendaftaran,
pemeriksaan sd pasien pulang
pd era AKB
SOP-SOP
Standar APD pada waktu
pelayanan
Implementing & Sustaining Penerapan, monitoring dan Pelaksanaan skrining,
dokumentasi pendaftaran, pelayanan pasien
(SOAP), edukasi
pasien/keluarga, monitoring
dan evaluasi pelaksanaan,
dokumentasi dalam rekam
medis
Improving/Innovating Perbaikan, inovasi dan Perbaikan (PDCA), Inovasi
dokumentasi (PDSA)
Sistem mutu UKP/pelayanan klinis di Skrining
klinik
Establishing Regulasi internal Panduan skrining pada era
AKB
SOP-SOP
Standar APD pada waktu
skrining
Implementing & Penerapan, monitoring dan Pelaksanaan skrining
Sustaining dokumentasi pasien, monitoring dan
evaluasi pelaksanaan,
dokumentasi dalam rekam
medis
Improving/Innovating Perbaikan, inovasi dan Perbaikan (PDCA), Inovasi
dokumentasi (PDSA)
Sistem mutu PPI Dekontaminasi peralatan
perawatan pasien Covid
19
Establishing Regulasi internal Panduan & SOP
Dekontaminasi mulai dari
tatakelola di ruangan,
transportasi ke unit
sterilisasi, precleaning,
cleaning, disinfection,
storing, distribution
Implementing Penerapan, monitoring dan Pelaksanaan sesuai
dokumentasi regulasi, dimonitor dan
dievaluasi (dengan
indikator yang jelas)
Improving/Innovating Perbaikan, inovasi dan Jika ada masalah dilakukan
dokumentasi perbaikan (PDCA), jika
memerlukan inovasi dan
ujicoba (PDSA)
Sistem mutu PMKP Program PMKP dan
pelaksanaannya
Establishing Regulasi internal Kebijakan mutu dan KP,
Program mutu dan KP pada
era AKB (perlu direview
dan disesuaikan)
Implementing & Penerapan, monitoring dan Pelaksanaan sesuai
Sustaining dokumentasi regulasi, dimonitor dan
dievaluasi (dengan
indikator yang jelas)
Improving/Innovating Perbaikan, inovasi dan Jika ada masalah dilakukan
dokumentasi perbaikan (PDCA), jika
memerlukan inovasi dan
ujicoba (PDSA)
Sistem mutu MFK Pembuangan limbah
infeksius
Establishing Regulasi internal Panduan & SOP
Pembuangan limbah
infeksius pada era AKB,
mulai dari tatakelola di
ruangan, transportasi ke
TPS B3, tata kelola di TPS
B3, penyerahan kepada
pihak ketiga
Implementing & Penerapan, monitoring dan Pelaksanaan sesuai
Sustaining dokumentasi regulasi, dimonitor dan
dievaluasi (dengan
indikator yang jelas)
Improving/Innovating Perbaikan, inovasi dan Jika ada masalah dilakukan
dokumentasi perbaikan (PDCA), jika
memerlukan inovasi dan
ujicoba (PDSA)
 Contoh dalam pelayanan pada pasien kontrak erat
yang dilakukan karantina mandiri

Bagaimana • Prosedur Pelayanan yang memperhatikan

memberikan protocol kesehatan
• Menjaga mutu pelayanan pada pasien dengan
pelayanan pada karantina mandiri di rumah
pasien kontak • Menjaga agar tidak terjadi penularan pada

erat yang petugas dan anggota keluarga yang ada di rumah

• Edukasi pada pasien dan keluarga
karantina • Pengelolaan sampah yang dihasilkan di rumah
mandiri di dengan adanya karantina mandiri tsb

rumah
 • Memfasilitasi unit kerja pelayanan untuk
melakukan review regulasi internal yang ada,
BAGAIMANA penyesuaian, monitoring implementasi, dan
mendorong upaya perbaikan/inovasi
PERAN TIM • Menyediakan sumber-sumber informasi untuk
MUTU dan KP perbaikan

di FKTP ? • Koordinasi dan komunikasi dengan tim PPI

• Koordinasi dan komunikasi dengan unit-unit
kerja pelayanan
Simpulan
• Pada era pandemi Covid 19 dan AKB, mutu dan keselamatan pasien merupakan
keharusan untuk diupayakan
• Regulasi internal (kebijakan, panduan, SOP, dsb) yang sudah disusun di FKTP, perlu
direview dan disesuaikan dengan kondisi pandemic dan AKB
• Kerangka Establishing, Implementing, Sustaining, dan Improving mengikuti siklus
PDCA dapat diterapkan dalam upaya menjamin dan meningkatkan mutu baik pada
penanganan pasien Covid maupun pasien non-covid, dan
• Perlu adanya integrasi upaya kuratif, rehabilitatif, promotif dan preventif yang
bermutu dalam pelayanan kepada masyarakat
• Tim mutu tetap berperan dalam memfasilitasi upaya-upaya perbaikan mutu di FKTP
thank you!