DEMENSIA PASCA STROKE

Oleh :
SIUSAN 11.2009.180

Pembimbing : Dr. dr. Fenny L Yudiarto, Sp.S

 Demensia
 sindrom penurunan kemampuan intelektual
progresif
 deteorisasi kognisi dan fungsional
 hendaya bermakna dalam melaksanakan
fungsi sosial, pekerjaan, dan aktivitas sehari –
hari
 perubahan kepribadian maupun perilaku
 tidak disertai oleh penurunan kesadaran
 Klasifikasi Demensia berdasarkan etiologi
Tak diketahui: Nutrisi:
Alzheimer’s disease (AD) Sindrom Wernicke Korsakoff
Progressive supra nuclear palsy Defisiensi vitamin B12
Neurodegeneratif: Defisiensi asam folat
Pick’s disease Alkohalism
Parkinson’s disease Metabolik:
Korea Huntington Hipoglikemia lama
Degenerasi ganglionik kortikal Hipotiroidism
Demensia Lewy Bodies Paratiroidsm
Infeksi: Sindrom Cushing
Jacob-Creutzfeldt’s disease Lipid-storage’s disease
Kompleks demensia AIDS Vaskuler:
Neurolues Demensia multi infark
Leukosefalopatia multifokal progresif Binswangers’s disease progresif
Normal pressure hydrocephalus Gagal organ:
Trauma: Demensia dialisis
Trauma kepala Wilson’s disease (degenerasi hepatolentikuler-
Demensia pugilistica familial)
Pseudodemensia: Non-Wilson’s disease (degenerasi
Depresi hepatolentikuler-non familial)
Tumor:
Meningioma subfrontal
Tumor otak
Gambar 1. Distribusi demensia berdasarkan etiologi
 DEMENSIA VASKULER
1. VaD Kortikal
Degeneratif
Alzheimer’s Disease (AD)
Pick disesase
Lewy Body

2. VaD Subkortikal
▪ Degeneratif
▪ Demensia Vaskuler (VaD)
▪ Parkinson’s disease
▪ Sindrom Steele–Richardson
▪ Lesi iskemik substansia alba
▪ Infark lakuner subkortikal
▪ Infark non-lakuner subkortikal
▪ Penyakit Binswanger

3. VaD tipe campuran Alzheimer Disease dan Cerebrovascular Disease

 
 Kriteria Diagnosis NINDS-AIREN
(National Institute of Neurological Disorders and Stroke, and L’Association
Internationale pour la Recherche et L’Enseignmement en Neurosciences)

Diagnosis klinis probable VaD :

a) Demensia
b) Penyakit serebrovaskuler (CVD) :
- defisit neurologik fokal pada pemeriksaan
fisik seperti hemiparese, kelumpuhan otot
wajah bawah, refleks Babinski, defisit
sensorik, hemianopsia, disartria
- konsisten dengan stroke (dengan atau
tanpa riwayat stroke)
- bukti relevan adanya CVD dengan
pemeriksaan pencitraan otak (CT-scan atau
MRI)
c) Terdapat hubungan antara kedua gangguan
diatas dengan satu atau lebih keadaan
dibawah ini :
- Awitan demensia berada dalam kurun
waktu 3 bulan pasca stroke.
- Deteriorasi fungsi kognisi yang mendadak
atau berfluktuasi, defisit kognitif yang
progresif dan bersifat stepwise.
 DEMENSIA PASCA STROKE
 tekanan darah tinggi (hipertensi), diabetes,
aterosklerosis, penyakit jantung, kolesterol
tinggi, penyakit pembuluh darah perifer, dan
merokok merupakan faktor risiko lainnya.
 timbulnya gejala bervariasi antara 2 minggu - 3
bulan bahkan bisa sampai 15  bulan pasca stroke
 khas berfluktuasi, progresifitas lambat atau
bertahap, periode perbaikan dan memburuk
seperti tangga
 Faktor Risiko Demensia Pasca Stroke
Faktor Demografi Faktor Non-Aterogenik
Usia Genetik :
Ras dan etnis (Asia, Africo-American) - APOE e4 (kromosom 19)
Jenis kelamin (pria) - CADASIL (kromosom 19)
Pendidikan yang rendah - Autosomal dominan
Daerah rural - Hereditary Cerebral Hemorrhage with Amyloidosis-Dutch Type
Perubahan pada hemostatis
Faktor Aterogenik Penggunaan aspirin
Hipertensi Stres psikologik
Merokok cigaret Paparan zat yang berhubungan dengan pekerjaan
Atrium Fibrilasi Sosial ekonomi
DM
Hiperlipidemia, hiperkolesterolomia Faktor Neuroimaging
Konsumsi alkohol berat Volume rerata infark
Jumlah infark
Lokasi infark (hemisfer kiri, dominan thalamus, daerah frontal dalam)
Ukuran ventrikel III
Infark serebri tersembunyi di struktur dalam
(thalamus dan substansia alba frontalis)
Lesi di substansia alba periventrikuler (leukoaraiosis)
 Kriteria Diagnosis menurut DSM
A. Adanya defisit kognitif multikompleks yang dicirikan
oleh kedua keadaan berikut ini:
1. Gangguan memori
2. Satu (atau lebih) dari gangguan kognitif berikut
ini:
 Afasia
 Apraksia
 Agnosia
 Gangguan fungsi eksekutif
B. Defisit kognitif pada A1 dan A2 masing-
masing menyebabkan gangguan fungsi sosial
dan okupasional yang jelas dan
menggambarkan penurunan tingkat
kemampuan fungsional sebelumnya secara
jelas
C. ◙ Tanda dan gejala neurologik lokal :
- refleks fisiologik meningkat
- refleks patologik positif
- paralisis pseudobulbar
- gangguan langkah
- kelumpuhan anggota gerak) atau,
◙ Bukti radiologik adanya infark
D. Defisit yang ada tidak terjadi selama
berlangsungnya delirium.
MINI MENTAL STATE EXAMINATION (MMSE)

Sensitifitas 71% - 92%

Spesifisitas 56% - 96%
ORIENTASI
Kepada pasien ditanyakan : Penilaian Total nilai

Sekarang ini:
1.Tanggal berapa? .………… 1
2.Hari apa? ………… 1
3.Bulan apa? ………… 1
4.Tahun apa? ………… 1
5.Musim apa? .………… 1

Kita dimana:
6.Ruang apa/tingkat berapa? .………… 1
7.Rumah Sakit apa? .………… 1
8.Kota mana? .………… 1
9.Propinsi mana? .………… 1
10.Negara mana? .………… 1
REGISTRASI

Sebutkan 3 obyek dengan waktu 1 detik tiap obyek.

Kemudian minta pasien menyebutkan ketiga obyek
tersebut. Ulangi jawaban pasien sampai dapat menyebut
ketiganya.
11. Bola .………… 1
12. Melati .....……… 1
13. Kursi .………… 1
KALKULASI
Seri Tujuh
Minta pasien untuk menghitung mundur dengan selisih
7 dimulai dari angka 100. Berikan 1 nilai untuk tiap
jawaban yang benar. Hentikan setelah 5 jawaban.
Alternatif lain : eja secara mundur kata WAHYU
14. 93 atau U .………… 1
15. 86 Y .………… 1
16. 79 H .………… 1
17. 72 A .………… 1
18. 65 W .………… 1
RECALL (MEMORI)

Minta pasien untuk menyebutkan 3 obyek yang telah

dipelajari pada pertanyaan no 2. Berikan 1 nilai
untuk tiap jawaban yang benar.
19. Bola .………... 1
20. Melati .………… 1
21. Kursi .………… 1
BAHASA
Tunjuk pada sebuah pensil dan sebuah arloji tangan. Minta pasien untuk
menyebutkan nama benda yang anda tunjuk.
22. Jam tangan (arloji) .………… 1
23. Pensil ............. 1

Minta pasien mengulang :

24. Tanpa, bila, dan, atau, tetapi ............. 1

Minta pasien untuk mengikuti 3 tahap tugas:

25. Ambil kertas ini dengan tangan kanan .………... 1
26. Lipatlah menjadi dua dan .………… 1
27. Letakan kertas di lantai ............. 1

Minta pasien membaca dan melakukan tugas yang dibacanya

28. Mohon pejamkan mata anda ............. 1

 
29. Minta pasien menulis kalimat pilihan sendiri
pada 2 garis. (Kalimat harus mengandung
subyek dan obyek dan harus mempunyai arti.
Abaikan kesalahan eja saat menilai)
________________________ ........ 1
________________________
KONSTRUKSI

30. Minta pasien menyalin gambar di bawah ini

(berikan nilai 1 bila semua sisi dan sudut
tergambar utuh dan gambar yang saling
memotong merupakan sebuah segi empat)
.................. 1

 Penilaian : skor <24  demensia

 SKOR ISKEMIK HACHINSKI
YA TIDAK
No RIWAYAT DAN GEJALA

1 Awitan (onset ) mendadak 2 0

2 Deteriorasi bertahap 1 0
3 Perjalanan klinis berfluktuasi 2 0
4 Kebingungan malam hari 1 0
5 Kepribadian relatif tidak terganggu 1 0
6 Depresi 1 0
7 Keluhan somatik 1 0
8 Emosi tidak stabil 1 0
9 Riwayat Hipertensi 1 0
10 Riwayat Penyakit Serebrovaskuler 2 0
11 Arteriosklerosis penyerta 1 0
12 Keluhan neurologis fokal 2 0
13 Gejala neurologi fokal 2 0
  Total skor      

Dikutip dari Konsensus Pengenalan Dini & Penatalaksanaan Demensia Vaskuler, ed 2.

Diagnosis demensia mempertimbangkan total skor iskemik Hachinsky:
1.Alzheimer Demensia (AD) bila jumlah skor ≤4
2.Demensia Vaskuler (VaD) bila jumlah skor ≥7
3.Alzheimer Demensia (AD) dengan penyakit serebrovaskuler (CVD) bila skor 5 - 6
Clock Drawing Test
Penderita yang mengerjakan tes ini diminta
untuk:
1. Menggambar jam dalam bentuk lingkaran
2. Menuliskan angka-angka pada jam
tersebut
3. Menggambar jarum jam yang
menunjukkan waktu pukul 11 lewat 10 menit
Pemberian skor menurut sistem skor Shua-Haim et
al. 1996 yaitu:
- 1 poin u/ lingkaran jam
- 1 poin u/ semua angka yang urut
- 1 poin u/ semua angka yang ditempatkan pada posisi
yang sesuai
- 1 poin u/ penggambaran kedua jarum jam yg benar
- 1 poin u/ kedua jarum jam yg menggambarkan kira-kira
waktu yang sesuai
- 1 poin u/ kedua jarum jam menunjukkan waktu yang
tepat

Skor normal adalah 4-6 poin

Gambaran Klinis
 ORIENTASI

 Penilaian pertama dalam penentuan kondisi

kognitif pasien
 Orientasi tempat dan waktu  ukuran
memori baru
 ATENSI

☼ kemampuan untuk memusatkan

(memfokuskan) perhatian pada masalah dan
mengolah kognitif langsung

Pemeriksaan
1. Tes mengulangi angka
2. Tes mengetukan jari (huruf atau angka
tertentu)
GANGGUAN MEMORI
 1. Memori segera (immediate recall)
Tes mengulang angka
Cara pemeriksaan :
- pemeriksa menyebutkan angka – angka
- minta pasien mendengarkan dengan baik
minta pasien mengulangi apa yang pemeriksa
sebut, dgn jelas, 1 angka 1 detik
- mulai dengan 2 angka, 3 angka dst
Skor : dapat mengulang 5 -7 angka  inteligensi rata – rata
≤ 5  memori segera terganggu
 2. Memori baru (recent), jangka pendek
☼ Memori verbal
Cara pemeriksaan :
(a) Orientasi
Nama, usia, kota, alamat, hari
(b) Kemampuan mempelajari hal baru
(c) Tes memori 4 kata tdk berhubungan
- Pemeriksa menyebutkan 4 patah kata kepada pasien
- Minta pasien mengulangi dengan segera setelah pemeriksa
menyebutkan
- Minta pasien mengingat kata tsb
- Berikan tugas lain
- Setelah 5 menit, minta pasien menyebutkan kata tsb
- Ulangi setelah 20 menit, 30 menit
Penilaian : pengulangan 4-5x  gangguan memori
☼ Memori verbal
Cara pemeriksaan :
Pemeriksa menggunakan 5 obyek kecil, disimpan
disekitar pasien.
- Sembunyikan ke-5 obyek tsb sambil menyebutkan nama
bendanya, biarkan pasien melihat
- Pasien diberi tugas lain untuk mengalihkan perhatiannya,
misalnya diajukan pertanyaan
- Setelah 5 menit, tanyakan pasien obyek apa yang
disembunyikan, dimana lokasinya
Skor : < 3 obyek  gangguan memori
 4. Memori rimot (jangka panjang)
Cara pemeriksaan :
▪ Informasi pribadi – butuh verifikasi orang lain
(keluarga)
“ Dimana Anda dilahirkan?”
“Apa pekerjaan Anda?”

▪ Pengetahuan umum, sejarah – tingkat edukasi,

pengalaman sosial, intelegensi premorbid
“Sebutkan nama wakil Presiden RI mulai dari
sekarang hingga tiga terakhir!’’
 AFASIA

☼ gangguan penerimaan atau ungkapan

bahasa (atau keduanya)
☼ pembangunan kata dan kalimat dirusak oleh
kesalahan bentuk, isi, dan tata bahasa
☼ disfungsi hemisfer kiri
Klasifikasi Afasia berdasarkan Manifestasi Klinis

1. Afasia lancar (fluent)

▪ Afasia reseptif (Wernicke)
▪ Afasia konduksi
▪ Afasia amnestik (anomik)
▪ Afasia transkortikal
- Motorik
- Sensorik
2. Afasia tidak lancar (non-fluent)
▪ Afasia ekspresif
▪ Afasia global  
 Repetition
intact
Anomic
Comprehension
intact
Repetition
impaired
Conduction

Fluent
Transcortical
Repetition
sensory
Comprehension intact
impaired
Repetition
impaired
Wernicke’s
Aphasia
Transcortical
Repetition
motoric
Comprehension intact
intact
Repetition Broca’s
Non impaired
fluent
Repetition Isolation
Comprehension intact
impaired
Repetition Global
impaired
 APRAKSIA
 ketidakmampuan untuk melakukan gerakan
 motorik, fungsi sensorik, koordinasi,
pemahaman dan pengertian yang diperlukan
tetap baik
1. Apraksia Ideomotor

▪ tidak mampu melakukan gerak motorik yang pernah dipelajari

sebelumnya, secara akurat

Cara pemeriksaan :
▪ Bukofasial : bagaimana meniup lilin yang sedang menyala,
menjulurkan lidah, minum melalui sedotan
▪ Anggota gerak : memberi hormat, mengetok paku dengan
martil, menyisir rambut
▪ Seluruh tubuh : sikap seorang petinju, sikap sungkem

Penilaian : ketidakmampuan lobus frontal menerjemahkan aksi

menjadi gerakan motorik
 
2. Apraksia Ideosional
 kegagalan dalam melakukan tugas yang
mempunyai berbagai komponen yang berurutan
 pasien tidak mampu merencanakan rentetan
aktivitas yang dibutuhkan u/ melakukan aksi yg
diminta
 Misalnya, pasien tidak bisa memasak, menyalakan
rokok, dsb
 Cara pemeriksaan : pasien disuruh menuangkan air
dari teko ke dalam gelas, kemudian meminum air
dar gelas
 Penilaian : lesi lobus parietal
 AGNOSIA
▪ ketidakmampuan untuk mengenali atau mengidentifikasi benda

meskipun fungsi sensoriknya utuh

Agnosia Visual
1.

▪ Agnosia Spatial Visual

Penilaian : lesi yang melibatkan area asosiasi visual otak

Agnosia Jari
2.

Cara pemeriksaan : pemeriksa menyebutkan nama jari dan menyuruh pasien

menunjukannya pada jari pemeriksa, misalnya “Tunjuk jari manis saya”

Penilaian : lesi di parietal-oksipital hemisfer dominan

3.Agnosia Taktil (astereognosia)

Cara pemeriksaan : suruh pasien menutup mata, letakan benda

misalnya kunci pada tangan pasien, minta ia mengenali dengan

meraba kunci tersebut

Penilaian : lesi lobus parietal non-dominan

4. Anosognosia

Cara pemeriksaan : pasien tidak mengakui adanya kelumpuhan

padahal hemiplegi

Penilaian : lesi parietal dan fronto-posterior hemisfer non dominan

 GANGGUAN FUNGSI EKSEKUTIF

 kemampuan berpikir abstrak

 merencanakan
 mengambil inisiatif
 membuat urutan
 memantau
 menghentikan kegiatan yang kompleks
Cara Pemeriksaan :
1. Menanyakan persamaan dan perbedaan
Misalnya : “Äpakah persamaan antara kapal
terbang dan sepeda?”
2. Penilaian pertimbangan
Misalnya : “Apa yang Anda lakukan bila melihat
surat tercecer di jalan dekat kotak pos, surat
telah berperangko dan tertera dengan jelas
alamatnya?”
 Perubahan Psikiatrik dan Neurologis

 Kepribadian
 Halusinasi dan Waham
 Mood
 Reaksi Katastrofik
 Sindrom Sundowner
Tanda – tanda regresi sel – sel saraf otak
 Refleks Genggam (grasp reflex)
 Refleks menetek (suck reflex)
 Snout reflex
 Refleks glabela
 Refleks palmomental
 Refleks korneomandibular
 Refleks kaki tonik
 TERAPI
 pengobatan terhadap faktor risiko yang mendasari penyakit
vaskular

 ANTIPLATELET
 Cyclooxygenase inhibitors, misalnya Asetosal
 Adenosine diphosphate (ADP) receptor inhibitor, misalnya
Tiklopidin, Clopidogrel
 Phosphodiesterase inhibitors, misalnya Ciklostazol, Dipiridamol
 
ANTIKOAGULAN
 Heparin, misalnya Thrombogel
 Warfarin, misalnya Simarc 2
 LMWH, misalnya Enoxaparin, Dalteparin
 
ANTI HIPERTENSI
 ACE inhibitor, misalnya Captopril
 ARB, misalnya Losartan, Candesartan
 Beta-blocker, misalnya Propanolol, Metoprolol
 Ca Channel blocker, misalnya Amlodipin,
Diltiazem
 Diuretik, misalnya Thiazide, Furosemide
 Terapi replacement

CHOLINESTERASE INHIBITOR
Tacrin Donepezil Rivastigmine Galantimine

Mekanisme kerja AChEi AChEi AChEi AChEi

BuChEi BuChEi Nicotinic

t½ 2-4 jam 73 jam 5 jam 6-8 jam

Dosis inisial 10 mg qd 5 mg qd 1.5 mg qd 4 mg bid
Dosis maksimal 40 mg qd 10 mg qd 6 mg bid 12 mg bid
NMDA ANTAGONIS
 Memantin
 suatu antagonis N-metil-D-aspartat yang
memblok kelebihan influks kalsium

HEMORHEOLOGIC
 Pentoksifilin
NEUROPROTEKTAN
ANTI DEPRESAN
MOOD STABILIZER
ANTI ANXIETAS
Vitamin E (alfa tokoferol)
Ginko Biloba
 PROGNOSIS

 harapan hidup lebih buruk (38,9%)

dibandingkan yang tidak mengalami
demensia (75,4%)