LAPORAN JAGA

PPDS ILMU PENYAKIT DALAM

Kamis Pagi, 11 Maret 2021
Jam 08.00-20.00 WIB
Tim jaga
Supervisor : dr. Alfi Syahrin Sp.PD
Supervisor PINERE : dr. M.Fuad Sp.PD KHOM
Third Call : dr. Afrizal
dr. Zurriaty Savitri
Second Call Pinere : dr. Nelvi Juliyanti
Second Call ISO + ZZ3 : dr. Akmal
Second Call PDP : dr. Reyza
Second Call PDW : dr. Okdimur Hariadi
FirstCall PDP : dr. Khing Hendra Kusuma
First Call PDW : dr. Marcellinus Triyuono Dairo
First Call ISO + ZZ3 : dr. Aidil Fadly
First Call IGD : dr. Putra Basmayus
dr. Rahmat Zuaidi
dr. Deddy Zulkarnaen
 Identitas

Nama : Ny. S
Usia : 66 tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Status pernikahan : Kawin
Alamat : Nagan Raya
Pendidikan terakhir : SLTA
Agama : Islam
No RM :1267489

Keluhan utama:
Nyeri lutut kiri sejak 1 bulan yang lalu, memberat dlm 2 hari SMRS
2
1 Bulan IGD A
 Pasien mengeluhkan nyeri di lutut
 Pasien datang dengan keluhan nyeri N
di lutut kiri yang semakin memberat
kiri
 Nyeri disertai rasa kaku, dan panas di
A
 Sendi terasa kaku dan panas di
sekitar lutut kanan

sekitar lutut kanan
Nyeri dirasakan terus menerus,
M
Nyeri dirasakan terus menerus,
N

sampai menggangu aktivitas sehari-
nyeri saat berjalan maupun naik hari
tangga, sampai menggangu
aktivitas sehari-hari
 Nyeri memberat saat kaki E
digerakkan, atau saat lutut di tekuk,
 Lutut dirasakan membengkak sejak
1 bulan terakhir
sehingga pasien lebih nyaman dalam
posisi kaki diluruskan
S
 pasien merasa lebih nyaman jika  Nyeri berkurang saat mengkonsumsi A
kaki diluruskan obat anti nyeri
 Riwayat benturan maupun terjatuh  Pasien juga mengeluhkan lemas dan
di lutut kiri selama ini tidak ada pucat
 Lemas dan pucat dikeluhkan  Mual muntah tidak ada
 pasien selama ini rutin berobat ke  Batuk dan demam tidak ada
bagian jantung dikarenakan sering  Sesak nafas tidak ada
merasa berdebar  BAK dan BAB dalam batas normal
 Pasien dengan hipertensi ±10 tahun,
3 minum obat tidak teratur
 Pasien selama ini rutin berobat ke
 IGD RSUDZA (Autoanamnesa)
Riwayat Pemakaian Obat: Riwayat Penyakit Keluarga :
 Furosemide 40 mg
 Tidak ada keluarga yang sakit seperti
 Bisprolol 5mg
pasien
 Spironolacton 25mg
 Candesartan 16 mg
 Nitrokaf retard
 meloxicam Riwayat Pribadi, Sosial Ekonomi dan
Kebiasaan :
Riwayat Penyakit Dahulu :  Pasien seorang Ibu rumah tangga.

 Riwayat tinggi asam urat  Aktivitas sehari hari dirumah

 Riwayat DM tidak ada  Berobat dengan BPJS

4
 Pemeriksaan Fisik
 Keadaan umum : Tampak sakit sedang
 Kesadaran : Compos mentis
 TD : 144/90 mmHg
 FN : 133 x/menit, reguler, kuat angkat
 RR : 20 kali /menit,
 Temp : 36,7 °C
 SpO2 : 99 %
 Skala nyeri :5
 BB : 55 Kg
 TB : 150 Cm
 BMI : 24,4 (overweight)

5
 Pemeriksaan Kepala
Kepala Inspeksi : Normocephali
Palpasi : benjolan (-), lekukan (-), Nyeri tekan (-)

Rambut Inspeksi : uban (-), merata, mudah dicabut (-) rambut rontok (-)
Mata Inspeksi : nodul (-), edema palpebra (-), konjungtiva palpebra inferior pucat
(+/+), sklera ikterik (-), pupil isokor (+/+)
Wajah Inspeksi : wajah simetris, Gerakan involunter (-), edema (-), benjolan (-)
Kulit wajah Inspeksi : kuning (-)
Telinga Inspeksi : bentuk daun telinga normal, cavum auricular externa hiperemis (-),
membran timpani intak, mastoid normal.
Palpasi : Tragus sign(-)
Sinus Inspeksi : bentuk hidung normal
paranasalis & Palpasi : nyeri tekan sinus maksilaris, frontalis dan etmoidalis (-)
hidung

Bibir Inspeksi : pucat (+), sianosis (-), kering (-), benjolan (-), ulcus (-)
Mulut & lidah Inspeksi : stomatitis angularis (-), mucosa pucat (-), mucosa basah (-), sub lingual
ikterik (-), atropi papil (-), gerakan lidah normal
Gigi Inspeksi : gigi palsu (-), karies (-), warna gigi putih kekuningan
 Pemeriksaan Leher
Tekanan Vena JVP R-2 cmH2O
Jugularis
Kelenjar Tiroid Inspeksi : Pembesaran (-)
Palpasi : Tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid
Kelenjar getah Inspeksi : Pembesaran kelenjar getah bening (-)
bening Palpasi : kelenjar getah bening preaurikular,
postauricular, oksipital, tonsilar, submandibular,
submental, servikal superfisial, servikal posterior, rantau
servikal dalam, supraklavikula tidak teraba
Arteri karotis Bruit (-)
 Pemeriksaan Jantung
Inspeksi Simetris, bentuk dada normal, Iktus kordis tidak terlihat.

Palpasi Ictus kordis teraba di LMCS interkostal 5, 1cm ke lateral,

thrill (-), heaving (-), lifting (-), tapping (-)

Perkusi Batas kiri jantung : ICS 5, 1cm lateral Mid Clavicula Sinistra
Batas Pinggang jantung : Pada ICS 3 linea midklavikula
sinistra
Batas kanan jantung : Pada Linea Para sternalis dextra

Auskultasi Aorta : BJ1 < BJ2,

Pulmonal: BJ1 < BJ2,
Trikuspidal : BJ1 > BJ2,
Mitral : BJ1 > BJ2,
 Pemeriksaan Thoraks Depan
Kanan Kiri

Inspeksi Simetris, barrel chest (-), sela iga Simetris, barrel chest (-), sela iga
normal, retraksi intercostal (-), normal, retraksi intercostal (-),
benjolan(-), spider nevi (-) benjolan(-), spider nevi (-)

Palpasi Sela iga normal, emfisema Sela iga normal, emfisema

subkutis (-), benjolan(-), nyeri subkutis (-), benjolan(-), nyeri
tekan (-), SF normal tekan (-), SF Kiri normal

Perkusi Sonor Sonor

Sonor Sonor
Sonor Sonor

Auskultasi

Suara Vesikuler Vesikuler

pernapasan

Suara wheezing (-), rhonki (-) wheezing (-), rhonki (- )

tambahan
9
 Pemeriksaan Thoraks Belakang
Kanan Kiri

Inspeksi Simetris, barrel chest (-), sela iga Simetris, barrel chest (-), sela iga
normal, retraksi intercostal (-), normal, retraksi intercostal (-),
benjolan(-), spider nevi (-) benjolan(-), spider nevi (-)

Palpasi Sela iga normal, emfisema Sela iga normal, emfisema

subkutis (-), benjolan(-), nyeri subkutis (-), benjolan(-), nyeri
tekan (-), SF Kanan normal tekan (-), SF Kiri normal

Perkusi Sonor Sonor

Sonor Sonor
Sonor Sonor

Auskultasi

Suara Vesikuler Vesikuler

pernapasan

Suara wheezing (-), rhonki (-) wheezing (-), rhonki (- )

tambahan
10
Abdomen
Inspeksi Simetris, kulit kuning (-) Sikatrik (-), collateral vein (-),
pergerakan peristaltik abdomen dan pulsasi (-)
Auskultasi Bising Usus normal, bruit arterial (-)
Perkusi Timpani,
Palpasi Nyeri tekan abdomen (-) epigastrium, defance muscular (-),
massa (-), shifting dullness (-), hepar, lien dan renal tidak teraba,,
ballottement (-), nyeri ketok CVA (-), murphy sign (-), mc burney
sign (-)

Ekstremitas
Ektremitas Motorik : 5555/5555
superior palmar eritema (-)
Edema : -/- , kuning (-), ptekie (-/-), hematoma (-/-)
Ektremitas Motorik : 5555/sulit digerakkan (nyeri)
inferior Edema : -/- ,kuning (-), ptekie (-/-), hematoma (-/-) lutut kiri kesan
lebih membesar dibanding kanan
a.r genu sinistra : kalor (+), dolor (+), rubor (+), swelling (+),
krepitasi (+), ROM terbatas
a.r genu sinistra : swelling (-), krepitasi (-), ROM bebas
 PEMERIKSAAN LABORATORIUM (11/03/2021)

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan

Hemoglobin 10,8 14,0 - 17,0 g/dL
Hematokrit 31 45 - 55 %
Eritrosit 3,5 4,7 - 6,1 103/mm
Trombosit 295 150 - 450 103/mm
Leukosit 13,7 4,5 - 10,5 103/mm
MCV 89 80 - 100 fl
MCH 31 27 - 31 pg
MCHC 35 32 – 36 %
Eosinofil 1 0–6 %
Basofil 1 0-2 %
Netrofil Batang 0 2-6 %
Netrofil Segmen 76 50 - 70 %
Limfosit 12 20 - 40 %
Monosit 10 2-8 %
 PEMERIKSAAN LABORATORIUM (11/03/2021)
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan
GDS 129 < 200 mg/dL
Ureum 30 13-43 mg/dl
kreatinin 1 0.51-0.96 mg/dl
Natrium 132 132 – 148 mmol/L
Kalium 4,5 3,7 - 5,4 mmol/L
Klorida 99 98 - 106 mmol/L

13
 EKG 11-03-2021

• Irama : Sinus aritmia Gelombang T : (-)

• Heart Rate : 133 kali per menit
LVH : (-)
• Axis : Normoaxis
 Gel. P : sulit dinilai RVH : (-)
 PR interval : sulit dinilai • IMA : (-)
 Q patologis : (-) • AV block : (-)
 QRS kompleks : 0,08 detik • VES : (-)
• Segmen ST : - Elevasi : (-) • Kesimpulan : Atrial Fibrilasi RVR,
- Depresi : (-)
normoaxis, 133 kali per menit
 Normal Axis Jantung : -30º s/d +110º
EKG pasien : resultan sadapan I : +6
resultan sadapan aVF : +4

2
0

15
 Foto Thoraks AP (11/03/2021)
1. Identitas 2. Jenis Film (Posisi Foto) : Anteroposterior (AP)
Ditandai : clavicula tidak mendatar, scapula dalam lapangan
Jenis kelamin : Perempuan paru, dan tampak depan adalah costae anterior.
Tanggal Foto : 11-03-2021 3. Kualitas Film:
Marker: (+)
- Inspirasi kurang: tampak 8 iga posterior, dan 4 iga anterior
Klinis : Nyeri lutut kiri
- KV cukup : Vertebra torakal terlihat samar
- Simetris : Klavikula sejajar dan sternum tepat berada
ditengahnya
4. Menilai tube, kabel yang terpasang : tidak ada
5. Menilai bagian – bagian Foto Thorax :
1. Jantung : CTR 67%, elongasi (-), kalsifikasi aorta (-),
pinggang jantung (+), gambaran double contour (-)
2. Paru dan Pleura : pendorongan trakea (-), pelebaran
bronkus (-), pelebaran hilus (-), cephalisasi (-), infiltrat (-),
Kavitas (-), nodul (-), penebalan pleura (-).
3. Jaringan lunak dan Tulang : sweeling (-), emfisema
subkutis (-), tulang intak, tak tampak fraktur ,sela iga
melebar (-)
4. Mediastinum : tidak tampak massa
5. Diafragma : Bentuk kubah, kanan sama dengan kiri,
elevasi (-), tenting (-), Flattening (-), udara bebas di bawah
diafragma (-)
6. Sudut kostofrenikus kanan dan kiri tajam

KESIMPULAN : Kardiomegali
16
Kebutuhan Diet
Perempuan, umur = 48 th, BB : 55 kg TB: 150 cm
IMT: 24,4 kg/m2
Rumus Harris Benedict
TEE = BEE x AF x SF
BEE = 655+ (9,6x BB) + (1,85 x TB) – (4,68 x usia)
= 655+ (9,6x 55) + (1,85 x 150) – (4,68 x 66)
=655+528+277,5-308,8
1151 kkal
TEE = 1.151x 1,2 x 1,2 = 1657kkal = 1.700 kkal
Pemberian Diet :
Karbohidrat (60%) = 250 gr
Protein (20%) = 85 gr
Lemak (20%) = 35 gr
 Ringkasan
ANAMNESA Keadaan umum : Tampak sakit sedang
TD : 144/70 mmHg
 Pasien datang dengan keluhan nyeri di FN : 133 x/menit, irreguler,
lutut kiri yang semakin memberat RR : 20 kali /menit,
 Nyeri disertai rasa kaku, dan panas di Temp : 36,7 °C
sekitar lutut kanan SpO2 : 99 %
 Nyeri dirasakan terus menerus, nyeri
saat berjalan maupun naik tangga, Pemeriksaan Fisik
sampai menggangu aktivitas sehari-hari Mata : konjungtiva palpebra inferior pucat (+/+)
 Nyeri memberat saat kaki digerakkan, Extremitas superior dan inferior : a.r genu sinistra :
atau saat lutut di tekuk, sehingga pasien kalor (+), dolor (+), rubor (+), swelling (+),
lebih nyaman dalam posisi kaki krepitasi (+), ROM terbatas
diluruskan
 Nyeri berkurang saat mengkonsumsi
obat anti nyeri Pemeriksaan Penunjang
1. Laboratorium : anemia ringan
 Lemas dan pucat dikeluhkan
normokrom normositer, leukositosis
 Pasien dengan hipertensi ±10 tahun,
minum obat tidak teratur 2. EKG: Atrial Fibrilasi RVR,
 Pasien selama ini rutin berobat ke Normoaxis, 133 kali per menit
bagian jantung dikarenakan sering
18 merasa berdebar 3. Rontgent Thoraks : Kardiomegali
 Daftar Masalah :
1. Osteoartritis dd septic arthritis

2. Atrial Fibrilasi RVR

19
20
 PENGKAJIAN

21
 1. OA Genu Sinistra KL III Rencana Diagnostik :

Atas Dasar: -
• Nyeri lutut kiri, Rencana Terapi :
• Nyeri terus menerus Non farmakologi
• Memberat nyeri terutama bila Penurunan berat badan
digerakkan. Fisioterapi
• Nyeri tidak menjalar
• Tidak ada benturan pada lutut kiri Farmakologi
sebelumnya Tramadol 3x 50 mg
• Demam tidak ada
Rencana Evaluasi :
WOMAC Index
• VAS 5
• PF/ Genu sinistra : bengkak, hangat pada
perabaan, ROM terbatas, krepitasi sulit dinilai. Rencana Edukasi :
Menjelaskan tentang penyakit yang sedang
 Foto Genu Sinistra : Osteoartritis Genu diderita
Menjelaskan mengenai komplikasi penyakit
yang diderita pasien
Dipikirkan suatu Osteoarthritis genu Menjelaskan mengenai factor risiko
sinistra KL III dd septik artritis penyakit yang diderita pasien
Menjelaskan mengenai pentingnya berobat
teratur dan kepatuhan berobat
KL berdasarkan rontgent genu
 2. AF RVR
Atas dasar • Tatalaksana
Sering berdebar-debar Non farmakologi : bed
HR: 133 kali/menit rest
EKG : AF RVR HR 133 Farmakologi :
x/menit Digoxin 1x 0,25 mg
Hipertensi tidak terkontrol Planning :
Echocardiography
Edukasi
Menjelaskan kepada pasien penyebab gangguan
jantungnya
Menjelaskan tindakan untuk menegakkan diagnostik
Menjelaskan terapi yang akan dilakukan
 3. Hipertensi Heart Disease
Rencana Terapi
Atas Dasar
1. Cepat lelah Non Farmakologis
2. Hipertensi tidak terkontrol selama 10 tahun  Tirah baring
 Threeway
 Diet ginjal 2100 kkal + rendah garam
(2-3 gr perhari )
Pemeriksaan Fisik
Farmakologi
 Kesadaran : CM  Candesartan 1x16 mg tab
 TD 144/90 mmHg, N : 133 x/menit, RR 20 x/menit, Suhu
36,5 OC P/ Diagnostik
 Echocardiography

 EKG: Atrial Fibrilasi RVR, Normoaxis, 133 kali per menit Monitoring
Tekanan darah
 Foto Thorax: Kardiomegali
Edukasi
 Menjelaskan kepada pasien dan
 Dipikirkan suatu Hypertensi Heart Disease keluarga tentang penyebab keluhan
pada pasien diakibatkan oleh darah
tinggi
 Menjelaskan kepada pasien dan
keluarga penyebab darah tinggi dan
yang diakibatkan oleh penyakit darah
tinggi.
 Menjelaskan pada pasien dan keluarga

44 untuk membatasi minum dan makan

yang mengandung garam tinggi
45
46
47
48
50
51
52
JNC 8
54
 4. Anemia Ringan normokrom normositer
Rencana Terapi
Atas Dasar
1. lemas dan pucat sejak 1 bulan yang lalu Non Farmakologis
 Tirah baring
 Atasi penyakit dasar

Pemeriksaan Fisik Farmakologi

 Kesadaran : CM
 TD 144/90 mmHg, N : 133 x/menit, RR 20 x/menit, Suhu P/ Diagnostik
 Retikulosit
36,5 OC
 Mata : konjungtiva palpebra inferior pucat (+/+) Monitoring
 Extremitas superior dan inferior : pucat (+/+) Darah rutin

 Laboratorium : Hemoglobin;10,8 g/dL, Hematokrit; 31%, Edukasi

 Menjelaskan kepada pasien dan
MCV : 89, MCH : 31
keluarga tentang penyebab keluhan
pada pasien diakibatkan oleh anemia
 Dipikirkan suatu Anemia Ringan normokrom
normositer

55
56
57