RS BAPTIS BATU

UU RS PASAL 40
1) Dalam upaya peningkatan mutu
pelayanan Rumah Sakit wajib
dilakukan akreditasi secara berkala
minimal 3 (tiga) tahun sekali
1. Tujuan akreditasi adalah peningkatan mutu
pelayanan RS bukan semata-mata
sertifikat kelulusan
2. Standar akreditasi harus memenuhi krieria –
kriteria internasional dan bersifat dinamis
3. Pelayanan berfokus pada pasien
4. Keselamatan Pasien menjadi standar utama
5. Kesinambungan pelayanan harus dilakukan
, baik saat merujuk keluar maupun serah
terima pasien di dalam RS ( antar unit, antar
sift, antar petugas)
Punya Buku Standar Akreditasi KARS
versi 2012
Buat Tim Akreditasi RS minimal tediri
dari 17 orang : 15 pokja , 1 ketua, 1
sekretaris
Tim mempelajari standar yang berisi
elemen-elemen penilaian : 323 standar ,
1048 elemen
Bimbingan akreditasi dari TIM KARS
Tim / Panitia / Komite Mutu
Tim /Panitia / Komite Keselamatan
Pasien
Tim / Panitia / Komite K3
Tim / Panitia / Komite PPI
Komite Medis
Komite Keperawatan
Panitia / Komite Farmasi dan Terapi
Panitia Rekam Medis
Panitia / komite Etik dan Hukum RS
I. Kelompok Standar Pelayanan Berfokus
pada Pasien
Bab 1. Akses ke Pelayanan dan Kontinuitas
Pelayanan (APK)
Bab 2. Hak Pasien dan Keluarga (HPK)
Bab 3. Asesmen Pasien (AP)
Bab 4. Pelayanan Pasien (PP)
Bab 5. Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)
Bab 6. Manajemen dan Penggunaan Obat
(MPO)
Bab 7. Pendidikan Pasien dan Keluarga (PPK)
II. Kelompok Standar Manajemen Rumah
Sakit
Bab 1. Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien (PMKP)
Bab 2. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
(PPI)
Bab 3. Tata Kelola, Kepemimpinan, dan
Pengarahan (TKP)
Bab 4. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan
(MFK)
Bab 5. Kualifikasi dan Pendidikan Staf (KPS)
Bab 6. Manajemen Komunikasi dan Informasi
(MKI)
III. Sasaran Keselamatan Pasien Rumah
Sakit ( SKP )
Sasaran I : Ketepatan identifikasi pasien
Sasaran II : Peningkatan komunikasi yang
efektif
Sasaran III : Peningkatan keamanan obat yang
perlu diwaspadai (high-alert)
Sasaran lV : Kepastian tepat-lokasi, tepat-
prosedur, tepat-pasien operasi
Sasaran V : Pengurangan risiko infeksi terkait
pelayanan kesehatan
Sasaran VI : Pengurangan risiko pasien jatuh
IV. Sasaran Milenium Development
Goals ( MDGsB )
Sasaran I : Penurunan Angka
Kematian Bayi dan
Peningkatan Kesehatan Ibu
Sasaran II : Penurunan Angka
Kesakitan HIV/AIDS
Sasaran III : Penurunan Angka
Kesakitan TB
Timakreditasi bekerja supaya standar
/elemen penilaian dapat di aplikasikan
• Pelajari standar dan elemen
• Tetapkan apa yang harus di buat / dilakukan
untuk memenuhi standar dan elemen tsb,
diskusikan dalam rapat tim
• Menghubungi dan bekerjasama dengan pihak
terkait standar dan elemen tsb
• Memantau penerapan standar dan elemen
• Mengusulkan perbaikan , memperbaiki bila ada
pelaksanaan standar yg “sulit” ( inapplicable )
Managemen RS / DIREKSI :
• Pelajari juga standar dan elemen penilaian
akreditasi
• Menerima masukan dari Tim Akreditasi tentang
hal2 yang harus di lakukan untuk memenuhi
standar dan elemen penilaian
• Membuat keputusan-keputusan untuk
pelaksanaan sistem / aturan / ketetapan yang
sesuai dgn standar dan elemen
• Menerima laporan tentang pelaksanaan standar
dan elemen
Unit Kerja di RS :
• Bekerjasama dengan Tim Akreditasi dan
Managemen membuat dokumen dan
mengaplikasikan semua standar dan elemen
• Kepala unit, kepala komita / panitia memantau
pelaksanaan dan membuat laporan bulanan ;
laporkan pada pertemuan rutin bulanan
 Siapa yang membuat segala sesuatu utk
memenuhi standar / elemen?
• Managemen RS/ Direksi >>> : Kebijakan , Peraturan. dll
• Unit Kerja >>> : Pedoman , Panduan , SPO
• Komite / tim/ panitia >> : PPK, clinpath,
• Pokja tim akreditasi >> : semua dokumen baru tingkat RS,
bisa di buat oleh tim berkoordinasi dgn pihak terkait
:mis. Kebijakan ttg HPK

 Siapa yang mengaplikasikan standar/elemen :

• Managemen RS/ Direksi
• Semua Unit kerja
• Semua karyawan termasuk outsourching
Berguna untuk Panduan Akreditasi bagi
semua pegawai
Lakukan sesegera mungkin
Lakukan monitoring – Evaluasi oleh :
• Kepala Unit
• Tim akreditasi
• Direksi
Buatpenyesuaian / perubahan /
peningkatan bila hasil monev masih “
buruk”
PMKP :
• Indikator mutu RS
• Pelaksanaan Clinical Pathway
• Pencarian Akar masalah , bila terjadi insiden ,
metode yg dipakai , solusi yang dibuat , monev
• FMEA / HFMEA
 SKP ( 6 sasaran )

• Identifikasi : harus benar sesuai kebijakan, harus

dilakukan disemua unit secara seragam
• Komunikasi : antar pemberi asuhan, antar dokter ,
dengan keluarga, antar unit ( = PPK, HPK, APK… dst )
• Kewaspadaan obat : managemen obat (bag dari
MPO)
• Tepat lokasi, tepat prosedur , tepat pasien : (= PAB,
AP)
• Pengurangan resiko infeksi : (bag dari PPI, cuci
tangan)
• Pengurangan resiko jatuh : ( MFK, AP )
HPK

• HPK sesuai UU : beritahukan kepada pasien dan

ada bukti ; banner; brosure……
• Menghormati Nilai-nilai budaya & kepercayaan :
asesmen, penyediaan layanan rohani …..
•Privasi
•Keamanan/ perlindungan ( diri, barang )
•Perlindungan khusus bayi, anak, manula (
kelompok beresiko )
•Menjaga rahasia pasien
•Melibatkan pasien dalam mengambil keputusan
• Hak untuk 2 „ opini
• Hak untuk menolak resusitasi
• Hak pasien untuk mendapatkan pelayanan
sesuai kebutuhan pada masa akhir hidup
• Hak pasien untuk “ komplain”
• Hak pasien untuk mendapatkan penjelasan sblm
tindakan ( informed consent)
MFK
• Limbah
• Sistem utilitas (air, listrik )
• Penanganan B3
• Kesiapan Menghadapi Bencana ( Kebakaran….. )
• Pemeliharaan alat medis

KPS
• Rekruitmen - Kredensial
• Pelatihan karyawan ( BLS, penggunaan APAR…
dll )
• Penilaian Karyawan
 Pengumpulan Analisis data
data klinis --> Dx
Lab, Rad Transfer Terminal
General
consent Asesmen Rencana Asesmen ulang
Implementasi Rujuk
asuhan
Registrasi awal asuhan
PP PAB MPO
AP
TKP

Pelayanan fokus pasien: MULTI PROFESI - ASUHAN – EDUKASI

APK
Asesmen Risiko
Skrining nyeri jatuh Implementasi Rencana Rencana
asuhan asuhan pulang
Risiko
malnutrisi Risiko Ringkasan
tinggi pulang
Restraint

PPK SKP HPK PPI MKI

 Hari H-1
18.00 – 19.00 Makan malam
19.00 – 20.00 Pertemuan dengan Direksi Rumah Sakit
Acara :
 Pembukaan oleh ketua Tim Survei
 Pemaparan etika survei
 Penjelasan jadwal acara survei
 Diskusi
 Penutupan
Peserta:
 Direksi RS dan Ketua Tim Akreditasi RS
 Ketua Tim Surveior dan para surveior
 Para surveior magang
20.00 – 22.00 Pertemuan Surveior dan surveior magang
 Pembukaan
 Penandatanganan kode etik surveior
 Penandatanganan surat pernyataan surveior
 Pengecekan aplikasi untuk skoring dan laporan survei
 Pembagian form untuk telaah rekam medis tertutup dan untuk telususr KPS
 Mempelajari profil RS
 Menyiapkan materi untuk menanggapi presentasi Direktur tentang manajemen mutu dan
keselamatan pasien, serta MDGs
 Memilih RM untuk telaah RM tertutup.(daftar pasien pulang 4 bulan terakhir, sudah disiapkan
RS)
 Menyusun skenario telusur dan pembagian tugas.
 Bila ada surveior magang, diberikan arahan untuk turut membatu surveior dalam mencatat
saat dilakukan telusur
 Penyegaran materi survei untuk peserta magang
Hari Pertama
Waktu Surveior Manajemen Surveior Medis Surveior Keperawatan
08.00 –08.30 Pembukaan pertemuan
- Perkenalan
- Penjelasan jadwal acara survei (Ketua Tim Surveior)
08.30 – 09.30 Petemuan Peningkatan Mutu dan keselamatan Pasien & MDGs
(Presentasi Dir RS XX tentang Program PMKP & MDGs)
Semua surveior
09.30 - 09.45 REHAT KOPI
Surveior meminta
1. daftar pasien pulang 4 bulan terakhir dan memilihnya,
disiapkan uk telaah RM Tertutup
1. daftar pasien rawat inap dan rencana operasi dan tndakan hari ini dan memilihnya, disiapkan
utk Telusur pasien
09.45 – 12.00 Telaah dokumen Telaah dokumen Telaah dokumen
MPO, PMKP, MFK, TKP, KPS , APK, AP, PP, PAB, MKI, KPS * HPK, SKP, PPI, PPK, MDGs.KPS*,
MKI* MKI*
12.00 - 12.30 Telaah Rekam Medis Tertutup ( staf terkait: (PANITIA REKAM MEDIS, DPJP, KEPERAWATAN)
Perencanaan Telusur Pasien
12.30 - 13.30 ISHOMA
13.30 - 14.30 Telusur sistem manajemen data Telusur Individu Telusur MDGs
14.30 - 15.30 Telusur MPO APK, AP, PP, PAB Telusur HPK, PPK, SKP, PPI
15.30 - 16.00 Pertemuan Tim Surveior
Hari Kedua
08.00 – 08.45 Klarifikasi dan masukan
(Pertemuan surveior dengan para pimpinan RS untuk klarifikasi)
08.45 - 09.00 REHAT KOPI
09.00 - 11.00 Telusur MFK Telusur Individu Telusur PPK, SKP, PPI
APK, AP, PP, PAB
11.00 - 12.00 Telusur
MFK
12.00 – 13.00 ISHOMA
13.00 - 14.30 Telusur Telusur APK, AP, PP, PAB Telusur
MFK HPK, PPK, SKP, PPI
14.30 - 15.30 Rumah Sakit mempresentasikan tentang :
 FMEA, Pedoman Praktik Klinis/Clinical Pathway, Risk manajemen, Insiden Keselamatan
Pasien, dll
 Dihadiri oleh seluruh Surveior
2
15.30 Surveior meminta daftar pegawai, dan mengambil secara sampling masing sejumlah 5, (total 20
file ) utk Telusur KPS
15.30 - 16.00 Pertemuan Tim Surveior
Hari Ketiga
08.00 – 09.00 Klarifikasi dan masukan
(Pertemuan surveior dengan para pimpinan RS untuk klarifikasi)
09.00 – 10.00 Wawancara Pimpinan
10.00 – 11.15 Telusur Lanjutan
(MKI)
11.15 - 11.30 REHAT KOPI
11.30 – 13.00 Telusur KPS
MJ : KPS teknisian medis & non klinis
MD : KPS Medis
PW : KPS Keperawatan
13.00 – 14.00 ISHOMA
14.00 – 15.00 Penyusunan Laporan
15.00 – 16.00 Exit Conference
Penutupan
Survey
Dokumen
Regulasi
Survey Individu dan pelaksanaan
standar di seluruh Rumah Sakit
Uji BLS pada Karyawan RS
 AKREDITASI HARUS DIKERJAKAN OLEH
SEMUA UNSUR DI RS…. SEMUA UNIT…
DARI PINTU PALING DEPAN SAMPAI
PENUNJANG DI BELAKANG
 TIM AKREDITASI MEMPERJUANGKAN
STANDAR/ ELEMEN DAPAT DIAPLIKASIKAN
,MENJADI NARASUMBER BAGAIMANA
CARA MENGAPLIKASIKAN ; MEMBANTU
MEMBUAT DOKUMEN, DAN MONEV
PELAKSANAAN