KASUS FARTER

BU LUCI
Yetika Allvionita
KASUS 1
FARMAKOTERAPI 2
• Seorang wanita usia 82 tahun dengan BB:72 kg dan TB: 160 cm, dibawa ke
poliklinik geriatric, karena suaminya mengeluh isterinya sering marah-
marah terus. Riwayat penyakit dahulu : sejak 5 tahun yang lalu menderita
demensia Alzheimer, DM, Hipertensi sejak 10 tahun yang lalu dan riwayat
operasi tulang belakang 1 tahun lalu. Sejak setahun ini terjadi penurunan
yang drastis pada fungsi daya ingatnya : menjadi mudah marah, semakin
sering mengulang pertanyaan. Dokter mendiagnosis : behavioural and
psychological symptoms of dementia, Dementia, DM, Hipertensi dan
overweight.
• Riwayat pengobatan :
• Glurenorm 30 mg tablet : 1-1-1/2
• Trajenta : 1 x 5 mg tablet
• Exforge : 1 x 5/80 mg tablet
• Neurobion : 1 x sehari 1 tablet
• Forxiga : 1 x 5 mg tablet
• Donepezil SR : 1 x 23 mg tablet
• Abixa : 1 x 10 mg tablet
• Abilify : 1 x 2,5 ml sirup
• Risperidone 1 x 1 mg tablet
Subjektif Objektif
• Wanita, 82 tahun
• BB : 72 kg dan TB : 160 cm → BMI :
• Keluhan : sering marah-marah. Sejak
setahun terjadi penurunan drastis pada
fungsi daya ingat (mudah marah, sering
mengulang pernyataan)
• Riwayat penyakit dahulu :
• sejak 5 tahun yang lalu demensia Alzheimer
• DM
• hipertensi sejak 10 tahun yang lalu
• riwayat operasi tulang belakang 1 tahun yang
lalu.
• Diagnosa : Behavioral and psychological
symptoms of dementia, Dementia, DM,
Hipertensi dan overweight.
 Assassment
Indikasi terapi DRP ESO
Glurenorm (gliquidone) 30 mg 1-1-
Antidiabetes hipoglikemik
1/2

In-Mo : Abilify, risperidone

Antidiabetes Trajenta (linagliptin) 1x5mg tab Hipoglikemik, ruam, sariawan
(menurunkan efek terapi forxiga)

Exforge (amlodipin basilat/valsartan)

antihipertensi 1x5/80 mg tab Diare, mual, muntah, reaksi alergi

Vit. B complex Neurobion 1x sehari 1 tab

In-Mo : Abilify, risperidone

antidiabetes Forxiga (dapagliflozin) 1x 5 mg tab Hipoglikemik, pusing, nyeri punggung
(menurunkan efek terapi forxiga)
Diare, kram otot, mual, muntah, sakit
Dementia in alzheimer Donepezil SR 1x23 mg tab
kepala,

Alzheimer Abixa (memantine) 1x10 mg tab Pusing, sakit kepala, konstipasi,

mengantuk, hipertensi

Abilify (aripiprazole) 1x2,5 ml sirup In-Mo : donepezil (meningkatkan efek

Sakit kepala, mual, muntah, mengantuk
neurotoksik abilify)
In-Mo : abilify (meningkatkan efek
toksik CNS depressant)
In-Mo : Donepezil (meningkat efek
Dementia in alzheimer Risperidone 1x1 mg tab neurotoksik, menurunkan efek terapi Mual, muntah, reaksi alergi
risperidone)
In-Mo : exforge (meningkatkan efek
hipotensi risperidone)
Plan
Terapi non-farmakologi:
• Gaya hidup sehat, seperti olahraga teratur, makan makanan bergizi dan diet glukosa.
• Intervensi psikosial tertentu, seperti musik dan program kegiatan fisik dapat
bermanfaat dalam mengelola gejala gangguan perilaku dan psikososial pada
demensia
• Lakukan kembali pemeriksaan MMSE (Mini-Mental State Examination) untuk
menilai fungsional dan perilaku
• Pasien dengan hipertensi yang disertai dengan penurunan kognisi perlu dilakukan
pemeriksaan CT scan/MRI otak untuk mendeteksi adanya silent infarct, microbleed
atau white matter lesion
Plan
Terapi farmakologi :
• Pemantauan TD dan GDS.
• Pemberian Abilify dihentikan karena menyebabkan efek samping terutama
insomnia, peningkatan nafsu makan dan BB.
• Glurenorm (glikuidon) dihentikan karena dapat meningkatkan resiko
hipoglikemi pada demensia Metformin 500 mg 3x1
• Ranitidin menangani trauma ulcer
• Risperidon dihentikan, meningkatkan efek hipotensi.
KASUS 2
KASUS 2
• Seorang wanita usia 77 tahun dibawa ke RS dengan keluhan nyeri punggung
memberat sejak 3 hari SMRS, keluhan berlanjut selama sebulan terakhir ini
semenjak jatuh terduduk dan saat ini hanya bias berbaring saja. Saat masuk
rumah sakit terjadi penurunan kesadaran , terdapat aneurisma aorta,
hypertensi , penggapuran kedua lutut, perut terasa kembung dan penurunan
nafsu maka. Pasien dengan obesitas terdapat nyeri tekan dibawah verteberata,
thoracal bawah, rhonki basah kasar paru kanan, Hasil analisis urin ditemukan
bakteri H+, dan leukosit urin 15-20/LP, hasil ecokardiografi EF : 47 %, hasil
radiologi aneurisma abdomenalis dengan thrombus intra lumen infiltrate paru
kanan, frakstur kompresivertebrata Th-XII dan L-V.
SUBJEK
Pasien :seorang wanita usia 77 tahun.
 keluhan nyeri punggung memberat sejak 3 hari SMRS, keluhan berlanjut selama sebulan terakhir ini
semenjak jatuh terduduk dan saat ini hanya bias berbaring saja
 Pengobatan yang diberikan pada pasien :
• Cefepim 1 gram tiap 8 jam
• Inhalasi combiven inhalasi tiap 8 jam
• Bisoprolol 1x 2,5 mg
• Fluimucil 3x200 mg kapsul
• Omeprazol 2x20 mg capsul
• Domperidon 3x 10 mg tablet
• Ramipril 1x 2,5 mg tablet
• Inpepsa syr 3x15 ml AC
• Paracetamol 1 gram jika perlu
Diaknosa dokter :
• Fraktur kompresi vertebrata Th 12
• Aneurisma aorta abdominalis dengan thrumbus intralumen
• Acute confusional state
• Hospital acquired pneumonia
• Dyspepsia
• Hypertensi
• AO genu bilateral
• Riwayat jatuh
• Imobilitas : ketergantungan oral.
OBJEK
analisis urin ditemukan bakteri H+
leukosit urin 15-20/LP
ecokardiografi EF : 47 %
radiologi aneurisma abdomenalis dengan thrombus intra lumen infiltrate paru
kanan, frakstur kompresivertebrata Th-XII dan L-V.
 assasment
Bisoprolol 2,5 Ramipril 2,5 Combiven Cefepim 1
mg mg inhalasi gram
Indikasi Hypertensi hypertensi Bronkodilator Antibiotik

Efek samping Pusing dan tubuh jadi Pusing,Batuk kering. Sakit Mual dan muntah, nyeri
tidak stabil,Mengalami Gangguan pada indera kepala.Pusing.Rasa perut.Iritasi kulit dan
gejala vertigo hingga pengecap. mual.mulut gatal-gatal.Sakit kepala.
pingsan,Sakitkepala.Sus Detak jantung kering.Tremor.
ah tidur.Gelisah. meningkat (takikardia).
Penurunan konsentrasi. Ruam kulit.
Nyeri dada, gagal Sakit dada.
jantung kongestif. Hipotensi.
Insomnia. Rambut rontok.

Interaksi obat Bisoprolol><Combiven Combiven><bisoprolol :

: dapat menyebabkan : dapat menyebabkan
penurunan kadar penurunan kadar
combiven dan beresiko combiven dan beresiko
gangguan gangguan
kardiovaskular. kardiovaskular.

Dosis R/ pengunaan 1x2,5 mg. R/ pengunaan 1x 2,5 R/ penggunaan 3x 1

Literatur mg. Literatur 2x5 mg gram.
5 mg / hari Literatur 1-6 gram 2-3 x
sehari
 Omeprazol Inpepsa Domperido Fluimucil Paracetamo
e n capsul l
Indikasi Ulkus lambung ulkus duodenum merupakan obat Mukolitik, antidot Analgetik dan
dan ulkus golongan paracetamol atipiretik
duodenum antiemetik yang
dapat meredakan
rasa mual, muntah,
gangguan perut.

Efek Sakit perut, buang mual, muntah, dan ASI keluar dari Gangguan hepatotoksik
angin.Mual, tidak enak perut puting susu mulut pencernaan seperti
samping muntah, diare sakit perut kering pembesaran mual dan muntah
ringan; atau.Sakit konstipasi, diare payudara pada pria
kepala. gatal-gatal, ruam sakit kepala.
pada kulit susah
tidur (insomnia)

Interaksi
obat
Dosis R/ penggunaan R/ penggunaan R/ penggunaan 3x R/ penggunaan 4000 mg/ hari
2x20 3x15 ml literatur 1 10 mg. literatur 30 2x1 capsul.
Literatur 40 mg/ g 4x1 sdt. mg/ hari. Literatur 600 mg/
hari. hari
PLANING
• Monitoring efek samping penggunaan antara combiven dengan bisoprolol.
• Inpepsa sebaiknya dijeda dengan penggunaan omeprazol minimal 30 menit. Dan 2 jam
dengan obat lain. (inpepsa + omeprazole obat bekerja sinergis)
• Pengukuran tekanan darah secara rutin karena aneurisme aorta rentang terhdap hipertensi.
• Pemberian vitamin otak untuk menigkatkan fungsi otak (citicolin)
• Monitoring penggunaan paracetamol karena berefek hepatotoksik perlu dilakukan cek lab
SGOT dan SGPT
• Monitoring kebutuhan kebutuhan elektrolit pasien.
• Penurunan berat badan pasien
• Terapi fisioterapi  untuk nyeri punggung.
KASUS 3
• Seorang anak laki laki usia 12 tahun dengan BB 24 Kg, dan TB 130 cm, dengan gangguan
tumbuh kembang dan riwayat CKD on HD ( dijadwal HD 3X/minggu ). Pasien masuk ke
ruang ICU dengan keluhan kejang tonik klonik dan gerakan involunter. Saat masuk TD :
141/89, mmHg, Nadi : 122x / menit, SatO2 : 99%, dengan support ventilator dan dari hasil
pemeriksaan foto rontgen thorax ditemukan adannya infiltrate (Peradangan) di kedua lapang
paru. Dokter mendiagnosis CKD on HD, Pneumonia dd edema paru, dan suspek ensefalitis.
Dari pemeriksaan lab diperoleh Hb:17,9, Leukosit : 9580, (Neutrofil 62%), Trombosit :
415000, Ureum :100,6, Creatinin : 5,45 , CRP: 44,27, Na: 133, K:46, cL :96.
• Terapi yang diperoleh saat ini :
• 1. Zovirax 500mg tiap 8 jam
• 2. Bactesyn 600mg tiap 6 jam
• 3. Phenytoin 20mg tiap 12 jam
• 4. Omeprazole 10mg tiap 24 jam
• 5. Nicardipine 0,6mcg/kgBB
• 6. Midazolam 45mg/ 24 jam
• 7. CaCO3 3x500mg tablet
• 8. Bisoprolol 1x 2,5mg tablet
• 9. Bicnat 3x2 gram tablet
Subjektif
• anak laki-laki, 12 tahun
• BB : 24 kg/TB : 130 cm → BMI :
• Keluhan masuk ICU : kejang tonik klonik
dan gerakan involunter
• Riwayat penyakit : gangguan tumbuh
kembang, CKD on HD (3x/mgg)
• Diagnosa : CKD on HD, pneumonia dd
edema paru dan suspek ensefalitis
Objektif
• TD : 141/ 89 mmHg ( 120/80 NORMAL) ->
TIDAK NORMAL (indikasi CKD pd anak)
• Nadi 122x per menit ( 60-100 kali ) (indikasi
edema paru)
• SatO2 : 99 % ( 95-100 %)
• pemeriksaan foto rontgen thorax : ada infiltrate di
kedua lapang paru.
• Hasil lab :
• Hb : 7,9 ( 13-18 )
• leukosit: 9580 ( 5.000-10.000 )
• Neutrofil: 62% ( 55-70%)
• trombosit: 415.000 ( Normal 150k-450k/uL)
• Ureum: 100,6 ( 21,3-44 )
• creatinine: 5,45 ( 0,72-1,25 ), GFR : 7,83
• CRP: 44,27 ( < 5 mg/L )
• Na: 133 (135-145 mmol/L)
• K: 4,6 (3,5-5 mmol/L)
• Cl: 96 (98-108 mmol/L)
 Assessment
Indikasi terapi DRP ESO

Penurunan nilai tes hematologi,

Ensefalitis herpes simpleks Zovirax 500 mg/8 jam  
(kadang) peningkatan kadar Ureum & Cr

ClCr < 10 ml/menit dosis 375mg/12 Gangguan GI, ruam, gatal, sakit kepala,
Infeksi saluran nafas Bactesyn 600 mg/6 jam
jam mengantuk

Tonic-clonic status epilepticus Phenytoin 20 mg/12 jam In-Mo : Nicardipin (meningkatkan

Penurunan Hb (anemia)
kons. Phenytoin)

Peptic ulcer Omeprazole 10 mg/24 jam In-Mo : Phenytoin (Menurunkan kons. Mual, muntah, defisiensi vit. B12,
Omeprazole) infeksi GI, diare, sakit kepala

- In-Mo : CaCO3 (mengurangi efek

terapeutik CCB)
antihipertensi Nicardipin 0,6 mcg/kgbb/menit Hipotensi, sakit kepala, mual, muntah,
- pantau tekanan darah dan kadar
meningkatkan frekuensi urinasi
kalsium agar tak terjadi penurunan
fungsi ginjal akibat hipotensi

In-Ma : Phenytoin (meningkatkan

Midazolam 45 mg/24 jam (titrasi)
metabolisme midazolam)

CaCO3 3x500 mg tablet Konstipasi, hiperkalsemia, diare,

mual/muntah, sakit kepala

In-Ma : phenytoin (meningkatkan Nyeri dada, muntah, pusing, sakit

antihipertensi Bisoprolol 1x2,5 mg tablet
metabolisme bisoprolol) kepala, hipotensi

Bicnat 3x2 gram tablet

Planning
• Rekomendasi pemeriksaan EEC atau CT-Scan
• Phenytoin → Asam Valproat dengan dosis 250mg/12jam
• Pantau TD terhadap obat kombinasi Bisoprolol dan Nicardipine
• Hilangkan CaCO3 karena itu antidot phenitoin. Untuk lambungnya pake
omeprazole
• Penambahan asam folat
KASUS 4
Seorang wanita usia 70 tahun dengan BB : 70 kg dan TB : 155 cm. Masuk ruang perawatan dengan keluhan sakit pinggang dari
pinggang kiri sampai kaki kiri dengan skala nyeri 3, seak 3 hari SMRS. Riwayat penyakit dahulu : hipertensi, diabetes, dan
ulkus gaster (riwayat melena thn 2017). Aktivitas sehari-hari masih dibantu sejak mengalami pada bagian pinggang sampai kaki
kiri. Riwayat pengobatan dahulu : meloxicam 1x15 mg; mecobalamin 1x500 mcg pagi, amlodipine 1x10 mg siang, lipitor 1x20
mg malam, omeprazole 1x20 mg ac pagi, nitrokaf retard 2x2,5 mg, HCT 1x25 mg pagi, concor 1x5 mg malam dan neurobion
1x1 tablet pagi. TD saat masuk 180.90 mmHg; nadi: 88x/menit. Hasil lab : Hb: 7,8; leukosit: 12.100 (neutrofil : 78%);
trombosit: 450.000; ureum: 72,6; creatinine: 1,6; Na: 133; K: 4; Cl: 95; GDS: 237. dokter mendiagnosis : anemia, canal stenosis
lumbal dan CKD. Selama perwatan pasien mendapat terapi :

- Kapsul racikan (mefinal 500 mg, kalxetin 7,5 mg, provelyn 75 mg dan zitanid ½ tablet) 3x1 kapsul

- Lipitor 20 mg 1x sehari malam

- Glucovance 250/1,25 mg 2x1 tablet

- Cosmofer 4 ampul/24 jam

- Paracetamol injeksi 1 gram/8 jam

- Twynsta 10/80 mg 1x sehari 1 tablet

Pasien merasa lemas dan cenderung mengantuk, TD: 120/46 mmHg, nadi 70x/menit dan GD : 42 mg/dL, os juga mengeluh
nyeri ulu hati dengan skala nyeri 3 yang disertai mual dan muntah berwarna kehitaman sebanyak 200 ml. Dari hasil pemeriksaan
feses analisis ditemukan darah samar +, dan os juga cenderung banyak tidur sehingga dokter menyarankan agar masuk ICU
untuk direncanakan gastroskopi serta observasi penurunan kesadaran.

Telaah apakah ada DRP yang terjadi dan monitoring apa yang perlu dilakukan?
Subjektif Objektif
• TD : 180/90 mmHg (120/80 mmHg)
• Nadi : 88x/menit ( 60-100x/menit )
• Wanita, 70 tahun
• Pemeriksaan Lab :
• BB : 70 kg, TB : 155 cm • Hb: 7,8 (12-16)

• Keluhan : sakit pinggang dari pinggang kiri sampai
kaki kiri (skala nyeri 3), sesak 3 hari SMRS
• Riwayat penyakit dahulu : HT, diabetes, ulkus
gaster (melena th 2017)
• Diagnosa : Anemia, Lumbar Spinal Stenosis, CKD
• Riwayat Obat terdahulu :
• Meloxicam 15mg 1x1
• Mecobalamin 1x500mg pagi
• Amlodipin 10mg 1x1 siang
• Lipitor 20mg 1x1 malam
• OMZ 20mg 1X1 pagi
• Nitrokaf 2,5 2x1
• HCT 1,25 1x1
• Bisoprolol 5mg 1x1 malam
• Neurobion 1x1 pagi
• Leukosit: 12100 (5000 – 10000)
• Trombosit: 450000 (150k-450k/uL darah)
• Neutrofil: 78 % (50-70%)
• Ureum: 72,6 ( 21,3-44 )
• Creatinin: 1,6 ( 0,72-1,25 ), LFG : 36,15 ml/menit
• Na: 133 (135-145 (mmol/L)
• K: 4 (3,5-5 mmol/L)
• Cl: 95 (98-108 mmol/L.)
• GDS: 237
Keluhan Setelah Penggunaan Obat:
• Merasa lemas dan cenderung mengantuk dan tidur
• TD: 120/46 (Normal 120/80 )
• GD: 42mg/dL ( >70MG/dL )
• Nyeri di ulu hati yang disertai mual dan muntah berwarna kehitaman
• Ditemukan darah samar pada feses.
 Assessment
Indikasi terapi DRP ESO
In-Ma : as. Mefenamat (menurunkan efek
terapeutik fluoxetin, meningkatkan
Kalxetin (fluoxetin) 7,5 mg 3x1 Mengantuk, lelah, berkeringat, mual,
Antidepresan perdarahan)
(racikan) diare, pusing
In-Mo : glucovance (meningkatkan efek
hipoglikemik glucovance)
Mefinal (asam mefenamat) 500 Gangguan GI & pendarahan, peptic
Analgetik
mg 3x1 (racikan) ulcer
Provelyn (Pregabalin) 75 mg 3x1 In-Mo : fluoxetin (meningkatkan ES
Nyeri neuropatik (racikan) fluoxetin)
Pusing, peningkatan nafsu makan & BB

In-Mo : fluoxetin (meningkatkan ES

Dosis rendah: Mulut kering, pusing,
Zitanid (tizanidine) ½ tab 3x1 fluoxetin)
Relaksan otot (racikan) In-Mo : twynsta (meningkatkan efek
lelah; dosis tinggi: kelemahan otot,
insomnia, hipotensi, bradikardi
hipotensi tizanidine)
Trombositopenia, reaksi alergi,
Obat dislipidemia Lipitor 20 mg 1x1 malam peningkatan BB, pusing, nyeri
punggung, nyeri dada
Glucovance 250/1,25 mg 2x1 ISPA, diare, mual/muntah, nyeri perut,
antidiabetes tab sakit kepala, pusing, hipoglikemia

Antianemia Cosmofer 4 amp/24 jam

Analgesik PCT inj. 1 gram/8 jam Nyeri dan sensi terbakar melalui inj.

In-Mo : mefinal (meningkatkan ES As.

Twynsta 10/80 mg 1x sehari 1
Antihipertensi tab Mefenamat, penurunan filtrasi glomerulus Pusing, edema perifer
dan fungsi ginjal)
Planning
• Pantau nilai GD dan TD
• Hentikan as. Mefenamat (hilangkan dari racikan kapsul) / di ganti dengan
celecoxip
• PPI di pertimbangkan karena pendarahan
• Ganti obat fluoxetin dengan fenlavaksin krn fluoxetin resiko pendarahan tinggi
• Hentikan penggunaan glucovance (gliben + metformin)
• Di kasih infus dextros 40% untuk hipoglikemik
KASUS 5
 Subjek
Nama : Wanita tanpa nama - Keluhan: batuk-batuk, sesak nafas, slem sulit
Umur : 55 th dikeluarkan dan hipersalivasi.

Jenis kelamin : Perempuan - Riwayat penyakit sekarang :

BB : 40 kg Mysthenia Gravis,

TB : 165 cm ada gerakan involunter dan gagal napas hingga

perlu memakai intubasi sehingga harus
dipindahkan ke ICU.
diare 5x/24 jam
- Riwayat penyakit terdahulu : Mysthenia Gravis
sejak 2010 (mendapatkan terapi dari dokter di
ruang perawatan).
- Riwayat penyakit keluarga : -
 Pemeriksaan umum Pemeriksaan khusus

Tekanan darah : 140/80 mmHg

(Hipertensi stage 1)( 120/80 ) 1. Hematologi :
• Nadi 90x/menit (60-100x/Menit ) a. Hb : 14,2
• RR 25x/menit b. Leukosit : 6710
c. Trombosit : 273000
• SatO2 93%
d. Ureum : 17
e. Creatinin : 0,6
f. Neutrofil : 90%
g. Procalcitonin : 25, 74 ng/ mL

Objek
 Hasil laboratorium

Pemeriksaan Hasil pemeriksaan Satuan Nilai rujukan

Hemoglobin 14,2 (normal) g/dl P : 14-18

W : 12-16
Leukosit 6710 (normal) μl 5.000-10.000

Trombosit 273.000 (normal) Ribu/mm3 150-400

Ureum 17 (normal) mg/dl 17-43

Creatinin 0,6 (normal) mg/dl P : 0,9-1,3

W : 0,6-1
Neutrofil 90 % 55-70

Procalcitonin 25,74 ng/mL (<0,5)

 Assesment
Riwayat penggunaan obat

 Terapi pasien selama perawatan:

Nama Obat Indikasi pada Kasus

Mestinon 60mg 4x1 Obat MG Antikolinesterase

Moxifloxacine 400mg 1x1 Antibiotik untuk MG dan paru paru

Amlodipin 5 mg 1x1 Hipertensi

Cefadroxil 500mg 3x1 Kombinasi Antibiotik + Moxifloxacine

Assesment
Terapi obat setelah di ICU

Nama Obat Indikasi pada Kasus

Meropenem 1 gram tiap 8 jam -> Untuk Antibiotik Diare

Mestinon -> 60mg 4x1 Obat MG Antikolinesterase
Moxifloxacine -> 400mg 1x1 Antibiotik untuk MG dan paru paru
Amlodipin 5 mg -> 1x1 Hipertensi
SKRINING DRP
&
PLAN
 Obat Ketidaktepatan Alasan Rekomendasi
Moxifloxacine Tidak tepat obat • Dapat menstimulasi Penggunaan obat
kelemahan otot dihentikan

Mestinon Tidak tepat dosis • Dapat memicu terjadinya Penurunan dosis

keracunan
asetilkolinerasehipersaliv
asi, sesak hingga gagal
napas dan diare

Amlodipin Tidak tepat obat • Meningkatkan keparaham Ganti obat

MG hipertensi gol ARB

Meropenem Tidak tepat indikasi • Digunakan untuk Ganti obat dengan

pengobatan diare yang attapulgit
disebabkan oleh bakteri.
 PLAN
PENGOBATAN
• Mestinon 60 mg 3x1
• Amlodipin di ganti jadi Golongan ARB Valsartan 80mg 1x1
• Attapulgit  1200-1500mg setiap abis BAB / maksimal 9000mg/hari
• Uji lab kultur bakteri dari feses, jika diare karna bakteri pakai meropenem.