POMR

PEMBIMBING:
dr. Ralph Girson Gunarsa, Sp.PD-KHOM

DISUSUN OLEH:
Dessy
406182044

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM

RUMAH SAKIT ROYAL TARUMA
PERIODE 25 JANUARI 2021 – 20 MARET 2021
UNIVERSITAS TARUMANAGARA
IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. Y

Jenis kelamin : Perempuan

TTL : Jakarta, 21 Agustus 1974 (46 tahun)

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Pendidikan : SMA

Status perkawinan : Menikah

Agama : Katolik
 ANAMNESIS

Anamnesis dilakukan secara Auto-Anamnesis pada hari Jumat, 19 Februari 2021 di

Poliklinik

Keluhan • Nyeri kepala sejak 2 hari

Utama SMRS

Keluhan • Pandangan kunang-kunang

Tambahan

6
 ANAMNESIS

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang ke Poliklinik RS Royal Taruma pada tanggal 19
Februari 2021 dengan keluhan nyeri kepala sejak 2 hari SMRS,
nyeri terasa pada kepala bagian kanan serta terasa seperti ditekan-
tekan. Nyeri menjalar ke leher, timbul perlahan, sifatnya terus-
menerus dan dirasakan semakin terasa memburuk. Nyeri kepala
terasa sedikit membaik setelah istirahat dan tidak diperburuk oleh
aktivitas.

7
 ANAMNESIS

Riwayat Penyakit Sekarang:

Selain pusing, pasien juga mengeluhkan pandangan berkunang-
kunang sejak 2 hari SMRS. Keluhan muncul mendadak saat nyeri
kepala, hilang timbul, dan tidak semakin memburuk. Keluhan tidak
membaik saat istirahat maupun memburuk saat aktivitas. Keluhan
lain seperti demam, batuk, pilek, pusing berputar, sesak, nyeri
dada, pandangan kabur, lemas, penurunan nafsu makan, mual,
muntah , penurunan kesadaran disangkal oleh pasien. BAK dan
BAB tidak ada keluhan. Riwayat trauma disangkal.

8
 ANAMNESIS

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Keluhan serupa (-) Keluhan serupa (-)

HT (+) sejak 5 tahun lalu HT (+) ayah pasien
DM (-) Stroke (+) ayah pasien
Penyakit jantung (-) DM (-)
Penyakit paru (-) Penyakit jantung (-)
Penyakit paru (-)

9
 ANAMNESIS

RIWAYAT PENGOBATAN RIWAYAT KEBIASAAN

• Pasien rutin mengonsumsi • Pasien makan 3x sehari

amlodipine 10 mg x 1 dengan lauk pauk
setiap malam bervariasi
• Pasien suka mengonsumsi
makan yang asin
• Kebiasaan merokok
maupun minum alkohol
disangkal
10
 PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan Fisik dilakukan tanggal 19 Februari 2021

Keadaan Umum : Tampak sakit ringan

Kesadaran : Compos Mentis
BB/TB : 100 kg/160 cm  IMT= 39,1 (Obesitas grade II)

Nadi :
Tekanan Darah :
82x/menit, regular, isi cukup, kuat
192/121 mmHg angkat
Tanda-Tanda Vital
Suhu : Respiratory Rate :
37,2˚C 22x/menit, regulert

11
 PEMERIKSAAN FISIK

Kepala : bentuk normal

Mata : bentuk simteris, ODS cekung, pupil bulat ODS bulat, isokor,
RCL (+/+), RCTL (+/+), konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Hidung : bentuk normal, sekret (-/-), deviasi septum (-/-)

Telinga : bentuk normal, discharge (-/-)

Mulut : mukosa warna merah muda, uvula di tengah, faring tidak
hiperemis, tonsil T1/T1
Leher : tidak ada pembesaran KGB

12
 PEMERIKSAAN FISIK
Paru
• I = tampak simetris
• P = sonor di seluruh lapang paru
• P = stem fremitus kanan dan kiri sama kuat
• A = suara napas vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
• Jantung
• I = pulsasi IC tidak tampak
• P = pulsasi IC teraba
• P = batas kanan: parasternal line dextra ICS IV
• Batas kiri : midclavicula line sinistra ICS V
• Batas atas : parasternal line sinistra ICS II
• A = bunyi jantung I/II normal, murmur (-), gallop (-)
13
 PEMERIKSAAN FISIK

Abdomen
• I = datar
• A = bising usus 8x/ menit
• P = timpani seluruh lapang abdomen
• P = supel, nyeri tekan (-)

• Anus dan genitalia : tidak dilakukan pemeriksaan

• Ekstremitas : akral hangat, edema ekstremitas atas dan bawah (-/-), CRT < 2 detik

• Kulit : sianosis (-), ikterik (-), turgor kulit baik

• Pemeriksaan neurologis : dalam batas normal

14
 RESUME

Telah diperiksa pasien perempuan berusia 46 tahun dengan cefalgia sejak 2 hari SMRS,
nyeri terasa pada kepala bagian kanan, menjalar ke leher, timbul perlahan, sifatnya
terus-menerus dan dirasakan semakin terasa memburuk. Selain itu, pasien
mengeluhkan pandangan berkunang-kunang 2 hari SMRS. Keluhan muncul mendadak,
hilang timbul, dan tidak semakin memburuk.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 192/121 mmHg dan IMT 39,1 kg/m2
 Daftar Masalah

Cefalgia
Krisis Hipertensi
Obesitas Grade II

20
Cefalgia
● Cephalgia atas dasar dari anamnesis didapatkan nyeri kepala sebelah
kanan, terasa seperti ditekan-tekan, timbul perlahan, menjalar ke leher,
dirasakan terus menerus dan semakin memburuk.
● Tekanan darah pasien 192/121 mmHg.

● Diagnosis : Cephalgia sekunder ec Hipertensi

● DD :
⁻ Migraine
⁻ Tension Headache
• Pemeriksaan penunjang : Brain CT-Scan

20
Krisis Hipertensi
● Krisis Hipertensi atas dasar peningkatan
tekanan darah 192/121 mmHg (>180/100
mmHg  JNC 8) tanpa kerusakan organ target
● Diagnosis : Hipertensi Urgency •Tatalaksana :
● DD: Hipertensi Emergensi ⁻ Amlodipine 10 mg 1x1 pagi
• Pemeriksaan penunjang :
⁻ Brain CT-Scan, rontgen thoraks
⁻ Captopril 12,5 mg 1x1 sore
⁻ Funduskopi ⁻ Edukasi (pantau TD dirumah,
⁻ EKG bila kondisi tidak membaik atau
⁻ Lab : darah lengkap, fungsi ginjal (ureum, perburukan gejala segera ke
RS)
kreatinin), elektrolit
⁻ Urinalisa ⁻ Diet DASH, olahraga
20
Obesitas Grade II

● Obesitas Grade II atas dasar • Tatalaksana :

Indeks Massa Tubuh 39,1
kg/m2 (>30 kg/m2 WHO)
● Diagnosis : Obesitas Grade II
• Pemeriksaan penunjang :
⁻ Profil lipid
⁻ HbA1c
⁻ Lakukan aktivitas fisik min
seminggu 3 kali dengan durasi 15-
30 menit
⁻ Edukasi pola makan (mengurangi
jumlah kalori, restriksi karbohidrat
dan perbanyak serat, mengurangi
makanan berlemak)
⁻ Konsultasi ke Spesialis Gizi

20
thankyou