PENERAPAN ISO 15189

RSUD DUNGUS MADIUN

Oleh : Agitha Brilian Hendraswati

Tyasa Fadilla Ramlan
D4 TLM-AJ 2020
IIK Bhakti Wiyata kediri
 4.1 Organisasi & Manajemen
Legalitas setiap Laboratorium harus memiliki ijin yang turun
seperti Surat Keputusan dari direktur
STRUKTUR ORGANISASI
 Uraian Tugas (Sie Mikrobiologi)
Uraian Tugas
• Bertanggung jawab atas kegiatan pemeriksaan TB / mikrobiologi
• Mempertanggung jawabkan hasil pemeriksaan TB / mikrobiologi
• Mencatat keluar masuknya reagensia dan mengecek reagensia yang habis.
• Bertanggung jawab atas ruang kerjanya.
• Melaksanakan pemantapan mutu eksternal (PME) / panel tes sediaan BTA
• Menganalisa sampel TB / mikrobiologi
• Melaksanakan pencatatan dan pelaporan hasil TB / mikrobiologi dan Urinalisa
• Melaksanakan uji coba alat dan metode baru
• Mengawasi dan melaksanakan perawatan dan pengecekan peralatan.
• Menyiapkan preparat Cross check TB
• Membuat data Cross check TB dan mencatat di buku Register TB
• Bertanggungjawab atas pemeliharaan alat

Tanggung jawab
• Bertanggung jawab kepada Kepala Instalasi Laboratorium

Wewenang
• Mengatur dan mengendalikan kegiatan pelayanan TB / mikrobiologi

Syarat Jabatan
• Diploma III Analis Kesehatan
 4.2 Sistem Manajemen Mutu
Kebijakan Mutu harus mencakup mulai dari proses, program, prosedur dan instruksi
harus terdokumentasi
4.2 Sistem Manajemen Mutu
 4.3 Pengendalian Dokumen
•Laboratorium harus menetapkan,
mendokumentasikan dan memelihara
prosedur untuk mengendalikan semua
dokumen dan informasi ( dari sumber
internal dan eksternal ).
•Satu salinan dari tiap dokumen
terkendali ini harus diarsipkan untuk • Untuk dokumen regulasi
acuan di kemudian hari dan kepala
instalasi laboratorium harus
menetapkan periode penyimpanan.
• Semua dokumen yang dibuat harus
sepengetahuan atasan, diajukan
melalui memo internal. Jika sudah
di ACC maka dokumen tersebut
bisa disosialisasikan ke petugas
lab ataupun ke unit – unit terkait
(kebijakan, pedoman, SPO) hanya
berumur 2 tahun.
 4.4 Kaji Ulang Kontrak

•Untuk kontrak perjanjian baik

dengan supplier maupun dengan
lab rujukan, selalu dilakukan
evaluasi setiap tahun.
•Evaluasi tersebut melibatkan
beberapa pihak, diantaranya
legal office, kasie Jangmed,
Direktur, User.
•Perjanjian kerjasama (MOU)
dengan lab rujukan dievaluasi
setiap tahun.
 4.5 Pemeriksaan Oleh Lab Rujukan
Hasil dari Lab Rujukan akan di simpan copy an nya untuk dokumen Rumah sakit
 4.6 Jasa dan Pasokan Eksternal

•Dilakukan secara terbuka dengan presentasi dihadiri oleh beberapa atasan

diantaranya : Kasie Jangmed, Kabid Jangmed, Legal Office, dokter penanggung
jawab lab (Sp.PK), Direktur.
•Supplier yang terpilih kemudian membuat surat perjanjian kerjasaa (MOU), rata
– rata jangka waktu perjanjian adalah 5 tahun, dengan evaluasi setiap tahun.
•Untuk pembelian dilakukan oleh logistik farmasi berdasarkan usulan dari unit
laboratorium.
•Pencatatan stok reagen dan audit reagen dilakukan setiap minggu oleh petugas
logistik laboratorium, dan dilaporkan setiap bulan oleh kepala unit laboratorium.
 4.6 Jasa dan Pasokan Eksternal
• MOU Alkes Lab
 4.6 Jasa dan Pasokan Eksternal

• Pencatatan Stok Bahan Habis Pakai

 4.7 Pelayanan Konsultasi
• Pelayanan konsultasi hanya
dilakukan oleh dokter penanggung
jawab (Sp.PK) dan oleh dokter jaga
jika dokter penanggung jawab tidak
sedang berada di tempat.
• Karena jadwal dokter penanggung
jawab di laboratorium RSUD
Dungus Madiun yaitu hari Senin –
Kamis jam 10.00 – 11.00. Hari
Minggu dan Hari Besar libur.
4.8 Penyelesaian Keluhan
4.8 Penyelesaian Keluhan
 4.9 Indentifikasi dan Pengendalian
ketidaksesuaian
Laboratorium mempunyai suatu kebijakan dan prosedur untuk diterapkan apabila laboratorium
mendeteksi adanya aspek apapun dari pemeriksaan yang tidak sesuai dengan prosedur atau dengan
persyaratan yang telah disetujui .
 4.10 Tindakan Perbaikan
• Tindakan perbaikan yang dilakukan jika terjadi ketidaksesuaian adalah
dengan melakukan investigasi terhadap akar permasalahan yang terjadi
• Cara yang digunakan biasanya dengan PDCA (Plan, Do, Check, Action)
4.10 Tindakan Perbaikan
4.10 Tindakan Perbaikan
4.10 Tindakan Perbaikan
 4.11 Tindakan Pencegahan

• Untuk tindakan pencegahan, unit laboratorium membuat

identifikasi resiko secara berkala (setiap 1 tahun sekali)
• Pembuatan identifikasi resiko dilakukan oleh semua petugas
laboratorium yang dipimpin oleh kepala unit.
 4.12 Peningkatan Berkesinambungan

• Indikator mutu unit laboratorium selalu dilaporkan setiap

bulan, dan dievaluasi oleh kepala unit, dan berkoordinasi juga
dengan tim PMKP.
4.13 Rekaman Mutu dan Rekaman Teknis
Semua dokumen yang berkaitan dengan pelayanan laboratorium disimpan
selama 5 tahun
 4.15 Kaji Ulang Manajemen

Untuk memastikan kesinambungan kesesuaian dan efektifitas

laboratorium dalam mendukung perawatan pasien dan untuk
melakukan setiap perubahan atau penyempurnaan yang diperlukan,
manajemen laboratorium harus mengkaji ulang sistem manajemen
mutu laboratorium dan semua pelayanan medik yang diberikan,
termasuk kegiatan pemeriksaan dan konsultasi. Hasil kaji ulang harus
dimasukkan ke dalam suatu perencanaan yang mencakup sasaran,
tujuan, dan rencana tindakan. Pada umumnya periode untuk
melakukan kaji ulang manajemen adalah sekali setiap dua belas bulan.
 5.1 Personal
•Mempunyai struktur organisasi,
beserta uraian tugas nya.
•Semua dokumen masing –
masing petugas sudah tersimpan
rapi di file kepegawaian, dimana
di dalam file tersebut terdapat :
ijazah, STR, sertifikat kompetensi,
surat penugasan klinis, surat
penempatan, evaluasi kinerja, data
MCU, sertifikat pelatihan baik
inhouse maupun ekshouse
training, dll
5.1 Personal

SK Penugasan Klinik
 5.1 Personal
Laporan Pelaksanaan Kegiatan Harian
5.1 Personal
Formulir Evaluasi Kinerja
5.2 Kondisi Akomodasi dan Lingkungan

Tempat Penyimpanan Bahan Habis

Pakai
5.2 Kondisi Akomodasi dan Lingkungan
Ruang Pemeriksaan Non Infeksius
5.2 Kondisi Akomodasi dan Lingkungan

APAR
 5.2 Kondisi Akomodasi dan Lingkungan

Kondisi laboratorium di RSUD Dungus Madiun sudah

mendekati standart, suatu contoh,
• Laboratorium mikrobiologi infeksius :
Ruang Ganti APD (wajib level 3)
Anteroom
Biosafety Cabinet lv 2A
Bertekanan udara negatif dengan sinar UV
Alat dan Bahan habis pakai yang terpisah dengan Lab
Rutin
Ruangan Laboratorium yang terpisah dari Lab Rutin dan
hanya dapat dimasukki oleh petugas yang berwenang
 5.2 Kondisi Akomodasi dan Lingkungan

• Pencatatan suhu dan kelembapan ruangan rutin dilakukan. Jika

suhu / kelembapan tidak sesuai, maka berkoordinasi dengan
unit IPS untuk mencari solusi / perbaikan
5.2 Kondisi Akomodasi dan Lingkungan
5.2 Kondisi Akomodasi dan Lingkungan
5.3 Peralatan Lab
5.3 Peralatan Lab

SPO Penggunaan Alat

 5.3 Peralatan Lab

• Peralatan yang ada di unit laboratorium selalu dilakukan

maintenance dan dikalibrasi secara berkala oleh :
 IPSRS : semua peralatan milik RS (bukan KSO)
 BPFK : semua peralatan milik RS (bukan KSO) seperti
centrifuge, mikro pipet, inkubator, waterbath, autoclave,
dll.
 Teknisi alat : untuk alat KSO
5.3 Peralatan Lab

Laporan Perawatan Alat

5.3 Peralatan Lab
Sertifikat Kalibrasi Alat
 PROSEDUR PRA PEMERIKSAAN (5.4)
• Form permintaan pemeriksaan harus terisi dengan
lengkap, seperti : identitas pasien, identitas pengirim,
jenis pemeriksaan, keterangan klinis, dll
• Pasien / sampel harus memenuhi syarat, misalnya puasa /
tidak, berapa lama puasanya, sampel lisis atau tidak, dll.
• Pengambilan sampel / spesimen harus sesuai dengan
prosedur
• Jangka waktu transportasi sampel harus sesuai, misalnya :
urine tidak boleh lebih dari 1 jam, dll.
PROSEDUR PRA PEMERIKSAAN (5.4)
PROSEDUR PRA PEMERIKSAAN (5.4)

SOP Pengambilan dan Pengiriman

Sampel
Dari Rawat Inap
PROSEDUR PRA PEMERIKSAAN (5.4)

Panduan Praktis Pengambilan Sampel

Kultur Mikrobiologi
PROSEDUR PRA PEMERIKSAAN (5.4)

Formulir Pemeriksaan Sediaan Sputum

&
TCM
PROSEDUR PRA PEMERIKSAAN (5.4)
JAMINAN MUTU PEMERIKSAAN (5.6)

Pemantapan Mutu Internal

JAMINAN MUTU PEMERIKSAAN (5.6)

Binder Map File Pemantapan Mutu

JAMINAN MUTU PEMERIKSAAN (5.6)
• Pemantapan Mutu Eksternal
JAMINAN MUTU PEMERIKSAAN (5.6)
JAMINAN MUTU PEMERIKSAAN (5.6)
PROSEDUR PASCA PEMERIKSAAN (5.7)

• Validasi hasil oleh dokter penanggungjawab

laboratorium (Sp.PK0
PROSEDUR PASCA PEMERIKSAAN (5.7)

• Pelaporan nilai kritis

 PROSEDUR PASCA PEMERIKSAAN (5.7)

• Penyimpanan sampel
 PELAPORAN HASIL (5.8)
• Pelaporan hasil non-cito, maksimal 2 jam sejak
pengambilan sampel.
• Pelaporan hasil cito, maksimal 1 jam sejak pengambilan
sampel.
• Pelaporan nilai kritis, 15 menit sejak hasil keluar dan
telah di duplo
(Panduan Pelayanan Laboratorium RS Paru Dungus
Madiun)
PELAPORAN HASIL (5.8)

SPO Respon Time

Pemeriksaan Laboratorium
PELAPORAN HASIL (5.8)

Daftar Nilai Kritis Sesuai

dengan Panduan Pelayanan
Laboratorium RSP Dungus
Madiun 2018
PELAPORAN HASIL (5.8)

Buku Pelaporan Nilai Kritis

Terima Kasih