Asuhan Keperawatan pada Ny.

L
dengan Gangguan Kebutuhan Volume
Cairan di Ruang Marwah RSI PKU
Muhammadiyah Kabupaten Tegal
KELOMPOK 1
A. PENGKAJIAN
1. Identitas Pasien
a. Nama : Ny. L
b. Tempat / Tanggal Lahir : Tegal, 27 November 1987
c. Pendidikan Terakhir : SMP
d. Agama : Islam
e. Status Perkawinan : Menikah
f. Tinggi Badan/ Berat Badan : 156cm/ 49kg
g. Penampilan Umum : Baik
h. Ciri-ciri Tubuh : Kulit Sawo Matang
i. Alamat : Harjosari Lor Rt 10/ Rw 03 Adiwerna
j. Orang terdekat yang mudah dihubungi : Tn. W
k. Hubungan dengan pasien : Suami
l. Tanggal Masuk RS : 31 Desember 2019
m. Diagnosa Medis : GEDS
n. No. RM : 04.32.46

2.   Keluhan Utama
Pasien datang ke rumahsakit dengan keluhan diare 10x sehariselama 3 hari, mual dan muntah 5x
sehari.
3. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengatakan lemas, BAB
4. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengatakan 8tahun yang lalu pernah mengalami kecelakaan, ada jahitan di bagian tangan dan
kepala
5. Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengatakan tidak ada riwaat penyakit keluarga yang serupa
6. Riwayat Lingkungan
Pasien mengatakan tinggal di daerah yang dekat pemukiman dan lingkungan bersih
7. Pola Fungsional
a. Pola Aktivitas dan Latihan
sebelum sakit : pasien mengatakan bahwa dirinya ibu rumah tangga, selalu
mengerjakaan pekerjaan rumah tangga setiap harinya
selama sakit : pasien mengatakan aktivitas terganggu dan hanya tidur
b. Pola Nutrisi dan Metabolik
sebelum sakit : pasien mengatakan makan 3x sehari, 1 piring habis dengan lauk pauk
lengkap, minum 8 gelas sehari
selama sakit : pasien mengatakan nafsu makan berkurang, makan hanya 2 sendok, minum
2 gelas, kadang hanya minum susu yang sudah disediakan
c. Pola Eliminasi
sebelum sakit : pasien mengatakan BAB 1x sehari, konsistensi lembek berwarna
kuning, BAK 7x sehari warna kuning
selama sakit : pasien mengatakan BAB ±10x sehari, konsistensi cair, berlendir berwarna
kuning kehijauan, BAK 7x sehari
8. Pemeriksaan Fisik
a. Survey Umum
- Keadaan Umum : lemas
- Kesadaran : compos mentis
- Tanda-tanda Vital
TD : 110/70 mmHg
HR : 80x/ menit
RR :20x/ menit
Suhu : 36,5º C
- Antropometri
TB : 156 cm
BB : 49 kg
b. Kulit, Rambut, Kuku
- Kulit : Kulit sawo matang
- Rambut : Rambut panjang, hitam, ikal
- Kuku : Bersih, tidak panjang
c. Kepala dan Leher
- Kepala : Kepala simetris, ada bekas luka jahitan di kepala
- Mata : Cekung, Simetris
- Telinga : Bersih, tidak ada peradangan
- Hidung : Bersih, tidak ada sekret
- Mulut : Bibir kering, pucat, bibir merah muda
- Leher : tidak ada luka, tidak ada benjolan
d. Torak dan Paru-paru
- Torak : Gerakan simetris
- Jantung
I : terlihat normal, tidak ada pembengkakan
P : ictus cordis teraba, intrakosta 4 dan 5
P : pekak
A : bunyi jantung lupdub, tidak ada bunyi tambahan
- Paru-paru
I : simetris dan tidak ada retraksi dada
P : tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan
P : sonor
A : vesikuler
e. Abdomen
I : tidak ada luka
A : bising usus 10x / menit
P : ada nyeri tekan
P : timpani
f. Genetalia : bersih
g. Rektum dan Anus : bersih, tidak ada hemoroid
h. Ekstremitas
- Atas : terpasang infus RL 20tpm
- Bawah : anggota gerak lengkap tidak terjadi kelumpuhan
9. Pemeriksaan Penunjang
a. Laboratorium (Tanggal 31-12-2019)

Nama Test Hasil Satuan Nilai Rujukan

Hemoglobin 13,6 g/dL 11,5 – 16,5
Leukosit 5500 /mm³ 3500 – 10000
Hematokrit 37,4 % 35,0 – 55,0
Trombosit 264000 /mm³ 150000 – 400000
Eritrosit 11,552 Juta/uL 3,50 – 5,50
Limfosit (LYM %) 22,7 % 15,0 – 50,0
MID % 13,6 % 2,0 – 15,0
Granulosit (GRA%) 63,7 % 35 – 80
RWD 12,5 % 11,0 – 16,0
MPV 7,3 fL 8,0 – 11,0
PDW 10,1 fL 0,1 – 99,9
 b. Pemeriksaan Diagnostik
Widal Paratyphi
- S. Typhi O 1/320
- S. Typhi H 1/320
- S. Paratyphi 1/82

10. Terapi
- Infus RL 20 tpm
- Injeksi Ondansentron 2x1mg
- Injeksi Ranitidine 2x1mg
- Injeksi Ceftriaxone 2x1mg
B. ANALISA DATA
No Hari/tgl/jam Data Fokus Problem Etiologi
1 Selasa, Ds : Deisien Volume Kehilangan cairan
31-12-2019 - Pasien mengatakan diare 10x Cairan aktif (diare,
sehari selama 2 hari, mual, muntah)
muntah 5x sehari dan nafsu
makan menurun
Do :
- Pasien tampak lemas, mata
cekung, mukosa pucat
- A = TB:156cm, BB sebelum sakit
52kg, BB selama sakit 49kg
- B = Hb:13,6 g/dL. L:5500/mm³,
T:264000/mm³
- C = pasien tampak lemas,
membran mukosa mulut kering
- D = diet lunak
No Hari/tgl/jam Data Fokus Problem Etiologi

2 Selasa, Ds : pasien mengatakan nyeri Nyeri Akut Agen Cedera

31-12-2019 - P : Nyeri perut bila ingin BAB Biologis
- Q : nyeri seperti di remas-remas
- R : perut sebelah kiri
- S : skala 4
- T : nyeri hilang timbul
Do :
- Pasien tampak memegangi perut
- TTV
TD : 110/70 mmHg
N : 80x/menit
RR : 20x/menit
C. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Defisien Volume Cairan berhubungan dengan

Kehilangan Cairan Aktif (diare, muntah)
2. Nyeri Akut berhubungan dengan Agen Cedera Biologis
D. INTERVENSI KEPERAWATAN
No. Hari/tgl/jam Tujuan dan Kriteria Hasil
Dx
1 Selasa, Setelah dilakukan tindakan selama
31-12-2019 2x24 jam diharapkan kebutuhan
cairan pasien dapat dipenuhi, dengan
indikator :
1. Intake output 24 jam seimbang
2. Tidak gelisah/cemas
3. Mata tidak cekung
4. Turgor kulit baik
5. Membran mukosa basah
Intervensi TTD
MANAJEMEN CAIRAN
1. Penuhi kebutuhan cairan
dengan minum sebanyak 8
gelas/hari
2. Monitor TTV
3. Berikan diet yang sesuai
4. Jaka intake/asupan yang
akurat dan catat output
pasien
5. Kolaborasi dengan
dokter/tim kesehatan
lainnya dalam pemenuhan
kebutuhan cairan
No. Hari/tgl/jam Tujuan dan Kriteria Hasil
Dx.
2 Selasa, Setelah dilakukan tindakan
31-12-2019 keperawatan selama 2x24 jam
diharapkan tingkat nyeri pasien dapat
diturunkan/dihilangkan dengan
indikator :
1. Melaporkan nyeri berkurang (4-0)
2. Ekspresi wajah rileks
3. Pasien mengenali kapan nyeri
terjadi
4. Pasien dapat melakukan relaksasi
dan napas dalam untuk mengurangi
nyeri
Intervensi TTD
MANAJEMEN NYERI
1. Kaji lokasi nyeri,
karakteristik, dan kualitas
2. Monitor TTV
3. Ajarkan prinsip-prinsip
teknik nonfarmakologi
(relaksasi napas dalam)
4. Gali bersama pasien faktor
yang dapat menurunkan atau
memperberat nyeri
Implementasi hari ke-1
Dx. Keperawatan Hari/tgl/jam Implementasi Respon klien TTD
Defisien Volume Selasa, Memenuhi kebutuhan Ds : pasien mengatakan minum
Cairan 31-12-2019 cairan, minum sebanyak hanya sedikit kaena lidah terasa
berhubungan 8 gelas/hari pahit (3-4 gelas)
dengan Kehilangan Do : pasien terlihat sedang minum
Cairan Aktif
Monitor TTV Ds : pasien mengatakan mau
diperiksa
Do : pasien kooperatif
TD =110/70 mmHg,
N=80x/menit, Suhu= 36.5, RR=
20x/menit
Memberikan diet yang Ds : pasien mengatakan makan
sesuai dari rumah sakit, makan hanya 3
sendok
Do : pasien terlihat sedang makan
Menjaga intake/asupan Ds : pasien mengatakan masih
yang akurat dan catat muntah 5x, BAB ±10x sehari
output pasien Do : pasien terlihat sedang
memegangi perut

Kolaborasi dengan Ds : pasien mengatakan perawat

dokter/tim kesehatan selalu memeberikan makan dan
lainnya dalam obat sesuai jam
pemenuhan kebutuhan Do : pasien terlihat sedang makan
cairan
Dx. Keperawatan Hari/tgl/jam Implementasi Respon klien TTD

Nyeri Akut Selasa, Mengkaji lokasi nyeri, Ds : pasien mengatakan masih nyeri
berhubungan dengan 31-12-2019 karakteristik dan kualitas perut bila ingin BAB
Agen Cedera Biologis Do : pasien tampak memegangi area
perut

Monitor TTV Ds : pasien mengatakan mau diperiksa

Do : pasien kooperatif
TD =110/70 mmHg, N=80x/menit,
Suhu= 36.5, RR= 20x/menit

Mengajarkan teknik Ds : pasien mengatakan nyeri

nonfarmakologi (relaksasi berkurang
napas dalam) Do : pasien terlihat tenang

Menggali bersama pasien Ds : pasien mengatakan perawat sudah

faktor yang dapat memberikan obat anti nyeri dan
menurunkan atau menganjurkan menggunakan pempers
memperberat nyeri Do : pasien kooperatif saat perawat
menjelaskan
Implementasi hari ke-2
Dx. Keperawatan Hari/tgl/jam Implementasi Respon klien TTD

Defisien Volume Rabu, Memenuhi kebutuhan Ds : pasien mengatakan lidah

Cairan berhubungan 1-1-2020 cairan, minum sebanyak terasa masih pahit tetapi sudah
dengan Kehilangan 8 gelas/hari minum sediit tapi sering (5-6
Cairan Aktif gelas)
(diare,muntah) Do : pasien terlihat sedang minum

Monitor TTV Ds : pasien mengatakan mau

diperiksa
Do : pasien kooperatif
TD =110/80 mmHg, N=88x/menit,
Suhu= 36.7, RR= 24x/menit

Memberikan diet yang Ds : pasien mengatakan selalu

sesuai mendapatkan makan dari rumah
sakit
Do : pasien terlihat sedang makan
Menjaga intake/asupan Ds : pasien mengatakan masih
yang akurat dan catat muntah 3x sehari, BAB 6x sehari
output pasien konsistensi cair dan berampas
Do : pasien terlihat sedang minum
obat

Mengkolaborasi dengan Ds : pasien mengatakan perawat

dokter/tim kesehatan dan dokter selalu mengingatkan
lainnya dalam untuk makan dan minum obat
pemenuhan kebutuhan Do : pasien kooperatif
cairan
 Dx. Keperawatan Hari/tgl/jam Implementasi Respon klien TTD

Nyeri Akut Selasa, Mengkaji lokasi nyeri, Ds : pasien mengatakan masih nyeri
berhubungan dengan 31-12-2019 karakteristik dan kualitas perut apabila BAB
Agen Cedera Biologis Do : pasien tampak meringis sesekali
memegangi area perut

Monitor TTV Ds : pasien mengatakan mau diperiksa

Do : pasien kooperatif
TD =100/80 mmHg, N=92x/menit,
Suhu= 36.1, RR= 24x/menit

Mengajarkan teknik Ds : pasien mengatakan sudah bisa

nonfarmakologi (relaksasi melakukan napas dalam, sesekali
napas dalam) dilakukan bila nyeri muncul
Do : pasien terlihat sedang melakukan
relaksasi napas dalam
Menggali bersama pasien Ds : pasien mengatakan masih
faktor yang dapat menggunakan pempers agar tidak bolak
menurunkan atau balik ke kamar mandi
memperberat nyeri Do : pasien kooperatif
Evaluasi hari ke-1
Dx. Keperawatan Hari/tgl/jam Catatan Perkembangan TTD
Defisien Volume Selasa, S : Pasien mengatakan masih muntah 5x sehari, BAB
Cairan berhubungan 31-12-2019 cair ±10x sehari konsistensi cair, berwarna kuning
dengan Kehilangan
Cairan Aktif O : Pasien kooperatif, TD=110/70mmHg,
(diare,muntah) N=80x/menit, Suhu=36.5ºC, RR=20x/menit

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan Intervensi
- Monitor diare
- Berikan diet yang sesuai
- Berikan obat untuk mengurangi diare
Nyeri Akut Selasa, S : Pasien mengatakan masih nyeri skala 4
berhubungan dengan 31-12-2019
Agen Cedera Biologis O : pasien tampak memegangi perut, terlihat meringis
kesakitan

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan Intervensi
- Kaji skala nyeri
- Ajarkan teknik relaksasi dan napas dalam
- Beri terapi yang sesuai
Evaluasi hari ke-2
Dx. Keperawatan Hari/tgl/jam Catatan Perkembangan TTD
Defisien Volume Rabu, S : pasien mengatakan diare berkurang, muntah 3x
Cairan berhubungan 1-1-2020 sehari, BAB 6x sehari konsistensi cair berwarna
dengan Kehilangan kuning, berampas
Cairan Aktif
(diare,muntah) O : Pasien kooperatif, TD=110/80mmHg,
N=88x/menit, Suhu=36.7ºC, RR=24x/menit

A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan Intervensi
- Monitor diare
- Monitor TTV
- Anjurkan banyak minum air putih
- Monitor input dan output
Nyeri Akut Rabu, S : Pasien mengatakan nyeri berkurang bila melakukan
berhubungan dengan 1-1-2020 teknik relaksasi napas dalam, pasien mengatakan skala
Agen Cedera Biologis nyeri menjadi 3

O : pasien tampak sedang melakukan relaksasi napas

dalam

A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan Intervensi
- Anjurkan teknik relaksasi dan napas dalam
- Beri terapi yang sesuai