TEORI PENGKAJIAN

MENURUT NANDA
DISUSUN OLEH : KELOMPOK 5

ABDULLAH BIMO P. P

EKA PERMATA SARI

SHEIMA FIRDIHAN AIMANIS

AYU PUPUT BUDIKUMALA

PUTRI AYU KUSUMA W.

1. HEALTH PROMOTION
Kesadaran terhadap kesehatan / mengurus kesehatan
   
Realibility /data dapat dipercaya (1-4) (1 is Pengetahuan tentang penyakit/ mengapa ada
low and 4 is high) disini ?

Apa harapan anda dari program perawatan ini? Bagaimana anda akan mengatur kebutuhan
kesehatan / fisik setelah pulang dari RS

   
Penyakit/ cidera yang telah lalu( jelaskan ) Pengetahuan tentang kesehatan

   
Kesehatan umum Pilek / riwayat penyakit tahun lalu

   
Kecelakaan Waktu kerja yang hilang karena sakit / luka

   
Kesesuaian dengan petunjuk 2 perawatan Penyebab dari penyakit ini / kondisi
kesehatan
Objective

   
Alergi/ kepekaan Imunisasi
   
Kesehatan umum
Vital Signs: Temperature BP Pulse Respirations Sp02 @

Pengobatan takaran Frequency takaran dosis untuk umur klasifikasi/ pemakaian

 

(use reverse if more meds)

Obat-obatan yang dijual ditoko obat2a tradisional

Alcohol tembakau lainnya

Supplements: (Vitamins, Minerals, Ensure, etc)

2. NUTRITION
Konsumsi/ digesti/ absorbsi/ metabolisme/hidrasi
Subjective
Berat badan biasanya Perubahan berat badan sebelumnya
Jumlah makan perhari
Kebiasaan makan (Type)
   
Terakhir kali makan/ asupan Perubahan selera makan
   
Mual/muntah Perubahan rasa
   
Makanan yang disukai / tidak disukai Halangan yang membuat susah makan
 
Panas dalam perut berhubungan dengan disembuhkan
 
Alergi makanan
Hx of Diabetes (type, onset) Perawatan DM
 
Komplemen gigi masalah dengan komplemen gigi
 
Pola asupan cairan
   
Mual muntah Diare
Objective
   
BMI (luas permukaan tubuh anak ) Oral Membranes Menelan/ menguyah
     
Berat/ badan sekarang/ peningkatan Batuk / kontraksi pada Kondisi gigi dan gusi
kulit perut
   
Jumlah % dari makanan yang dikonsumsi Kadar gula darah ( jika ada )
   
IV fluid IV rate
     
24 hr. oral intake 24 hr. NG intake 24 hr. IV fluid intake
     
24 hr. urine output 24 hr. NG output 24 hr.tulis pengeluaran lainnya
   
24 hr. Total Intake 24 hr. Total Output
3. ELIMINATION Urinary system Subjective
Pola pembuangan urine keringat berlebihan/ masalah dengan bau
 
Frekuensi , jumlah, ketidaknyamanan, keragu-raguan

Penyakit kelainan kanding kemih Nyeri/ ragu-ragu/ perubahan warna pada urine
Dribbling / Incontinence: When / how often Nocturia, ragu-ragu, perubahan warna urine
Riwayat kelainan kandung kemih  

Objective
 Jumlah dari urine :  Pola urine
Cateterv (tanggal pemasangan ) ukuran
Urine: warna kekentalan endapan bau Distensi kandung kemih/ retensi urine

Gastrointestinal system Subjective

   
Riwayat dari penyakit usus Pola eliminasi
   
Karakteristik faeses BM terakhir
   
Riwayat perdarahan Hemorrhoids
   
Constipation Incontinence
Penggunaan obat pencahar Factor-faktor yang menyebabkan konstipasi : program
makan, pengurangan asupan cairan, stress, keresahan, penurunan
aktifitas, anestesi ( obat penenang) obat-obatan lainnya
Objective
   
BM terakhir Pengkajian abdomen : lembut, berat yang jelas, suara perut
  ( mencakup 4 kuadrant) lembut/keras, ukuran
Ukuran/warna /kekentalan

Integumentary system Subjective

   
Kelainan kulit/ breakdown / sariawan / lesi yang sulit untuk Exposure to Sun / Tanning beds
disembuhkan

Objective
Pengkajian kulit : integritas kulit / hidrasi/ turgor /warna/suhu/perubahan distribusi lemak dari glukokortikoid

IV Site: lokasi pengkajian ukuran kateter data pemasangan

Pulmonary system (termasuk system yang berkaitan dengan paru-paru)

4. ACTIVITY/REST Tidur dan istirahat Subjective
Jam tidur istirahat pertolongan untuk merangsang tidur

Insomnia: (lingkungan jika perlu): kesulitan untuk tidur, tidur terganggu, bangun lebih awal
Waktu bangun setelah tidur Penampilan

Objective
 
Tidur/ observasi dari istirahat
Activity/Exercise / Energy Balance Subjective

Pekerjaan Kebiasaan olah raga

   
Keterbatasan yang disebabkan oleh kondisi saat ini Kelelahan
 
Kemampuan untuk melakukan rutinitas sehari-hari
   
Riwayat patah tulang/ dislokasi Nyeri pada sambungan/ masalah punggung
   
ADLs: mandiri Bantuan disediakan oleh

   
ADLs tergantung / Mobility Makan
   
Kebersihan Cara berpakaian
   
Toileting Data lainnya
Objective
Respon terhadap aktivitas ( termasuk denyut nadi, frekuensi nafas)
 
Penampilan umum
   
Sifat otot : kuat, keras, lembut Kekuatan otot Coordination/tremors
Ukuran otot: pembesaran/pengecilan Postur Gaya berjalan
ROM Perubahan bentuk tubuh Kaku/ lemah Penciutan otot
 
Resiko tinggi untuk cidera

Cardiovascular-pulmonary Responses Subjective

Cardiovascular
   
Penyakit jantung /pembuluh darah Pergelangan kaki/ kaki atau edema pada ekstrimitas
   
Kelemahan yang berlebihan atau mati rasa/kedinginan Penambahan BB yang pesat/ kehilangan berat badan ( jumlah)
Penyembuhan yang lambat  

Objective
Tekanan darah : Kanan Kiri Denyut nadi apical Kanan Kiri
Berbaring     Radial    
Duduk/ berdiri     Pedal    
Denyut nadi lemah Edema menyeluruh Membrane mukosa Denyut nadi lokasi lain    
yang sesuai

Hidrasi kulit/ turgor Dependent edema Tekanan vena jugularis

Warna/ syanosis local / general Capillary refill Rangsangan pada ekstrmitas
Paralysis – pergerakan pasif Warna ekstremitas Suhu yang sangat tinggi
Respiratory / Ventilation
Subjective
   
Penyakit pernafasan (jelaskan) Dypsnea

   
Batuk (Productive/Non-productive, pemicu) Sputum (jumlah, warna, kekentalan)
 
Pekerjaan /gaya hidup/paparan partikel: Type Amount # yrs
   
Penggunaan oksigen: Liters/min Kapan digunakan? Penurunan toleransi exercise

Objective
Resp. Rate SpO2 Kedalaman /Quality Kesimetrisan dada saat bernafas

Ritme Penggunaan otot-otot accessory Nasal Flaring  

Batuk ( berdahak, kering, sering ) Cyanosis Pucat

Bunyi nafas : tipe lokasi Bunyi abnormal : jenis Location

Sputum: warna jumlah konsistensi
PERCEPTION/COGNITION
Attention / Orientation/Cognition
Subjective

Kesiapan untuk mendapat pengetahuan lebih tinggi Kurang pengetahuan

Tingkat pendidikan Gangguan belajar

Kegiatan perawatan kesehatan khusus Pengetahuan tentang penyakit/ pemeriksaan / operasi

Objective
   
Orietasi terhadap waktu, tempat, orang/ situasi Jangka waktu untuk perhatian

  Thought processes    
Affect Judgment / Appropriateness
Coherency/perceptions Insight

Status mental Kesiapan untuk Memory jangka penjang / jangka pendek/ mengingat
belajar

Sensation / Perception
Subjective

 
Perasaan geli/ mati rasa/ kelemahan Location

         
Kehilangan penglihatan / pendengaran kaca mata/ alat Bantu dengan alat Bantu
Objective
Kerutan wajah penjagaan fisik

Respon emosional terhadap nyeri/ ketidaknyamanan

Penjelasan :

Perubahan tanda vital terhadap rasa nyeri/ ketidaknyamanan

Ukuran pupil/reaksi ( kiri, kanan )  

Indera : Sentuhan : perbedaan sensasi tajam, panas sedang, dingin

Penciuman Rasa/ manis/ asam

Wajah lesu  
Kelemahan kaki & tangan  

Communication
Subjective

 Objective

 
Apakah pasien menyampaikan perasaanya, kegelisahan, rasa takut, kebutuhan
   
Bahasa yang digunakan Kejelasan dalam pengecapan/ parau
   
Kesulitan / membuat kata/kalimat Kesulitan dalam menyampaikan pemikiran
6. SELF-PERCEPTION
Self-Concept / Self-Esteem / Body Image
Subjective
Rasa cemas/rasa takut
Potential/Actual kehilangan berduka
Melaporkan adanya stressor /masalah keuangan

Perasaan putus asa/kehilangan harga diri

Keinginan untuk menciderai diri /orang lain
Objective

Luka Cacat Amputasi

Penggunaan alat Bantu ; alat Bantu untuk jalan, kursi roda, tongkat, dll  
7. PERANAN HUBUNGAN
Peranan wali/hubungan kekeluargaan/peranan penampilan
Subjective
 
Perawat utama pada fasilitas kesehatan dan ketika pulang dari RS
 
Status Posisi dalam struktur keluarga Orang yang mendukung
 
Kesehatan penting lainnya
 
Stress/pikiran lain
Kemampuan orang terdekat untuk memberikan perawatan
   
Pekerjaan Perubahan/konflik dalam peran
Perubahan terbaru dalam gaya hidup  
Objective
Pengunjung
Komunikasi dengan keluarga/teman
Gambar-gambar di ruangan Interaksi dengan orang lain

8. SEKSUALITAS
Identitas seksual/fungsi seksual/reproduksi
Subjective
 Masalah seksual/disfungsi seksual

Wanita

Periode menstruasi terakhir Durasi siklus Durasi

Metode KB yang diterapkan Menopause

Cairan yang keluar dari rahim Pendarahan antara menstruasi

Melakukan pemeriksaan payudara sendiri Pemeriksaan PAP smear terakhir

Wanita Pemeriksaan payudara (jika diperlukan) Penyuluhan yang disediakan

Pria Pemeriksaan payudara (jika diperlukan) Pemeriksaan testis (jika diperlukan)

9. COPING / STRESS TOLERANCE

Post-Trauma Responses / Coping Responses /
Neuro-behavioral Responses
Subjective
 Kemampuan untuk Rasa takut Rasa sedih Rasa duka
mengatasi
Coping yang biasa dilakukan

Objective
Perilaku yang menampakkan rasa cemas, duka, rasa ingin menguasai, rasa takut
10.PRINSIP HIDUP
Nilai/kepercayaan
Subjective

Apa yang dihargai orang ini dalam hidup Kegiatan agama yang lebih disukai/peran
terhadap kegiatan keagamaan

Kemampuan untuk berpartisipasi Kegiatan spiritual yang penting

Kegiatan kebudayaan Sumber harapan dan kenyamanan
Kepedulian terhadap hidup/mati Kesadaran akan perintah Yang Maha Kuasa

Kemampuan membuat keputusan

Kemampuan untuk memecahkan masalah sehari-
hari
Kepatuhan dengan pola diet yang sehat

Objective

Kepatuhan dengan pola diet yang sehat

11. SAFETY/PROTECTION
Infeksi/Luka Fisik/kekerasan/bencana lingkungan/proses pertahanan
diri/thermoregulasi

Subjective

c/o panas/dingin, kebutuhan akan selimut

Bencana, luka, kekebalan yang tidak mencukupi Alergi
Objective

Suhu Merah, bengkak, panas, dll

Keringat Gangguan Thermoregulasi
Penyakit-penyakit autoimmune, kerusakan otak, komplikasi yang lama, kekerasan, bahaya

Resiko untuk : komplikasi immobilisasi, jatuh, aspirasi, disfungsi neurovaskuler peripheral, kondisi hipertensi,
pendarahan, hipoglikemia, Sindrome disuse, gaya hidup yang tetap
12. KENYAMANAN
Kenyamanan Fisik/Kenyamanan lingkungan/Kenyamanan Sosial
Subjective

Perasaan terhadap kesejahteraan Faktor-faktor yang mempengaruhi nyeri

Nyeri : Intensitas (1-10)
Lokasi/luas Kualitas

Frekuensi Durasi

Faktor-faktor pencetus Bagaimana menjadi nyaman

Objective

Rasa tidak nyaman lainnya (Lingkungan, Social)

   
 Gejala yang menyertai : emesis, insomnia, kurang Reaksi terhadap analgesik
konsentrasi, menangis, dan perilaku lainnya
13. PERTUMBUHAN/PERKEMBANGAN
Pertumbuhan/Perkembangan
(Erikson) Tingkat perkembangan/pertumbuhan? Pada tingkat apa klien ini berada? Masukkan semua hasil
observasi tentang klien
Tersebut yang dapat membantu anda membuat keputusan.
Subjective
 

Objective

Hasil, kehilangan kejadian penting dalam tahap perkembangan (untuk klien anak dilakukan Denver Development
Screening Test II)

Untuk pasien dewasa-lihat informasi obyektif mengenai kegagalan orang dewasa yang berkembang dengan pesat dalam
buku diagnosa keperawatan anda.
Discharge Plan Considerations/Pertimbangan rencana pemulangan
Tanggal pulang yang diharapkan Discharged to: (home &/or agency)
Discharge Teaching Provided Discharge Instructions

Tindak lanjut

Jika pulang ke rumah, tunjukkan area-area yang bisa dimintai pertolongan

Persiapan makanan Transportasi/belanja Pindahan Obat-obatan/Terapi IV

Pertolongan ADL Perawatan luka Homemaker assistance Perawatan-perawatan

Sumber daya yang tersedia untuk perawatan di rumah: Persons alat

Perubahan di rumah yang dibutuhkan :