“PATIENT SAFETY “

UTAMAKAN
KESELAMATAN
PASIEN

H. ASEP GUNAWAN,.MPd,.MKep.
 PEMBAHASAN

PENGERTIAN “KEJADIAN TIDAK
DIHARAPKAN” (KTD) DAN PATIENT SAFETY
MENGAPA PERLU “PATIENT SAFETY” ?
KONSEP DASAR PATIENT SAFETY
PROGRAM KESELAMATAN PASIEN RUMAH
SAKIT SEBAGAI LANGKAH STRATEGIS
MEMBANGUN BUDAYA PATIENT SAFETY
DENGAN “LEADERSHIP”
1. What?

3. How?

2. Why?
 
KEJADIAN YANG TIDAK
DIHARAPKAN (KTD)
DAN
PATIENT SAFETY
 Di Rumah Sakit :

Banyaknya jenis obat,jenis pemeriksaan

dan prosedur, serta jumlah pasien dan
staf Rumah Sakit yang cukup besar,
merupakan hal yang potensial bagi
terjadinya kesalahan.
KESALAHAN MEDIS (Medical Error)

 Kesalahan yang terjadi dalam proses asuhan medis
yang mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan
cedera pada pasien.
(KKP-RS)
 KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN (KTD)/
Adverse Event

 Suatu kejadian yang mengakibatkan cedera yang tidak
diharapkan pada pasien karena suatu tindakan
(commission) atau karena tidak bertindak (ommision),
dan bukan karena “underlying disease” atau kondisi pasien
(KKP-RS).
 NYARIS CEDERA (NC)/ Near Miss
Suatu kejadian akibat melaksanakan suatu tindakan
(commission) atau tidak mengambil tindakan yang

seharusnya diambil (omission), yang dapat
mencederai pasien, tetapi cedera serius tidak terjadi,
karena :
“keberuntungan”(mis.,pasien terima suatu obat kontra
indikasi tetapi tidak timbul reaksi obat), karena
“pencegahan” (suatu obat dengan overdosis lethal
akan diberikan, tetapi staf lain mengetahui dan
membatalkannya sebelum obat diberikan), atau
“peringanan” (suatu obat dengan over dosis lethal
diberikan, diketahui secara dini lalu diberikan
antidotenya).(KKP-RS)
 Pasien
tidak cidera Near Miss (NM)
- Dpt obat “c.i.”, tdk timbul (chance)
- Plan, diket, dibatalkan (prevention)
- Dpt obat “c.i.”, diket, beri anti-nya
Malpra
Medical Error kt ek (mitigation)

-Kesalahan proses
-Dpt dicegah
-Pelaks Plan action Pasien
tdk komplit
cidera Adverse Event (AE)
-Pakai Plan action yg
salah (KTD=Kejadian Tdk Diharapkan)
-Krn berbuat : commission
-Krn tidak berbuat : omission

Proses of Care Pasien

(Non Error) cidera Adverse Event

Nico A. Lumenta/KKP-RS
 Keselamatan Pasien Rumah Sakit -
KPRS (Patient safety)

• Suatu sistem dimana RS membuat asuhan pasien

lebih aman.

• Sistem ini mencegah terjadinya cedera yg

disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan
suatu tindakan atau tdk mengambil tindakan yg
seharusnya diambil. (KKP-RS)
HIPPOCRATES’S TENET
(460-335 BC)
 
Patient Safety bukan kegiatan yang baru.
Patient Safety sudah menyatu dengan proses pengobatan kepada
pasien itu sendiri

“ Patient Safety programs were born of

existing practices that were
expanded, formalized, and
centralized.”
 
MENGAPA PERLU “PATIEN SAFETY “ ?
 IOM (Institute of Medicine) : TO ERR IS HUMAN

 National Academy of Sciences :

* National Research Council (1916)
* National Academy of Engineering (1964)
* Institute of Medicine (1970) = IOM
 IOM, 1998 : Committee on quality of Health Care in America
membuat laporan : TO ERR IS HUMAN (2000)
1) Adverse Event bukan baru, namun laporan berhasil
mengangkat fokus perhatian :
- AE di RS di Colorado & Utah : 2,9 % pasien RS, yang
meninggal 6,6 %
- Di New York : 3,7 %, yang meninggal 13,6 %
- Pasien admisi di RS pada th tsb (1997) 33,6 juta
- Extrapolasi : Pasien mati karena Medical Error : 44.000 –
98.000. (Orang mati karena KLL : 43.458)
(Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS, eds. To err is human: building
a safer health system. Washington, D.C.: National Academy Press, 2000.)
2) Laporan IOM menyimpulkan 4 hal pokok :
A. Masalah accidental injury adalah serius
B. Penyebabnya bukan kecerobohan individu, tetapi
kesalahan sistem
C. Perlu redesign sistem pelayanan
D. Patient Safety harus menjadi prioritas nasional
3) IOM mengajak (challenge) semua pihak melibatkan diri
(Leape L et al, Editorials, New England J. of Medicine
2002, 347 : 1272-1273)
4) Segera Congress mengadakan dengar pendapat.
Pres.Clinton membentuk : Quality Interagency Coordination

Task Force (QuIC) menganalisa laporan IOM tsb

“TO ERR IS HUMAN” CORRIGAN, KOHN AND DONALDSON US ACADEMY OF
SCIENCES / INSTITUTE OF MEDICINE, 2000

• 1984 New York -2.9% of admissions suffered an adverse event, 58% of

which were preventable

• 1992 Colorado and Utah - 3.7% of admissions suffered an adverse event,

53% of which were avoidable

• Over 33.6Mn US hospital admissions pa between 44,000 and 98,000

avoidable deaths occur
8th most frequent cause of death
ahead of AIDS (16,516 deaths pa),
breast cancer (42,297 deaths pa) and
motor car accidents (43,458 deaths pa)

• Total cost to the US economy of avoidable deaths due to healthcare

error
$17 - $29 Bn pa
 DI INDONESIA ?
-The “cockroach theory” : For every one you
see, hundreds more are hiding in the
woodwork !

-“Our hospital are very safe and couple of

‘accidents’ are acceptable”

- Masih di daerah ‘Blaming’ yang sangat ‘costly’

dan menjauhkan pasien dari rumah sakit

- “Litigious Society”  “defensive medicine”

 Mengapa Patient Safety
Quality Quality Quality
Structure Process of care Outcome : AE
Costly
Cost: Invsment

Patient Safety
-Culture
-Reporting
-Learning/Analysis/Research
-K&R-based Standard-Guideline
-Implementasi,Monitor
-Patient Involvement
Kepercayaan meningkat
“Blaming”
-Pengaduan, Tuntutan
-Tuduhan “Malpraktek”(Pid/Perd)
-Proses Hukum:Polisi,Pengadilan
-Blow-up Mass Media, 90%
Publikasi-opini negatif
-“Pertahanan RS” :
-Pengacara
-RS/Dr : Asuransi
-Tuntutan balik
- Dsb
Kecurigaan meningkat
 
KONSEP DASAR PATIENT SAFETY
 Patient Safety adalah isu terkini, global, penting (high
profile), dalam Pelayanan RS, praktis belum
lama, dimulai sejak “Landmark” Laporan IOM th
2000.
 WHO memulai Program Patient Safety th 2004 :
“Safety is a fundamental principle of patient care and
a critical component of quality management.” (World
Alliance for Patient Safety, Forward Programme WHO,2004)

 KOMITE KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT (KKP-

RS) dibentuk PERSI, pd tgl 1 Juni 2005
 MENTERI KESEHATAN bersama PERSI & KKP-RS telah
mencanangkan Gerakan Keselamatan Pasien Rumah
Sakit pd Seminar Nasional PERSI tgl 21 Agustus 2005,
di JCC
 Patient Safety di berbagai negara

1. Amerika : AHRQ (Agency for Healthcare Research and

Quality), 2001
2. Australia : Australian Council for Safety and Quality in
Health Care, 2000
3. Inggeris : NPSA (National Patient Safety Agency), 2001
4. Canada : NSCPS (National Steering Committee on
Patient Safety), CPSI (Canadian Patient Safety
Institute), 2003
5. Malaysia : Patient Safety Council, 2004
6. Denmark : UU Patient Safety, 2003
7. Indonesia : KKP-RS, 2005
JCAHO (Joint Comm. On Accreditation for Healthcare
organization)

- Setiap tahun menetapkan “National Patient Safety

Goals”(sejak 2002)
- Juli 2003 : Pedoman “The Universal Protocol for
Preventing Wrong Site, Wrong Procedure, Wrong
Person Surgery”
- Maret 2005 mendirikan International Center for
Patient Safety
WHO

- Pada World Health Assembly ke 55 Mei 2002 ditetapkan

suatu resolusi yang mendorong (urge) negara untuk
memberikan perhatian kepada problem Patient Safety
meningkatkan keselamatan dan sistem monitoring

Okt 2004 WHO dan berbagai lembaga mendirikan “World

Alliance for Patient Safety” dgn tujuan mengangkat Patient
Safety Goal “First do no harm” dan menurunkan morbiditas,
cidera dan kematian yang diderita pasien
A Protocol For the Investigation and analysis Of Clinical Incidents.CRU & ALARM
 Near Miss
“Accident Model”
MISS!!
Defences

Background
Factors: Unsafe Acts:
Management
workload
Decisions/ mistakes
supervision
Organisational equipment
omissions
Processes knowledge violations
training

Latent Failures Work Active Failures

Conditions
 Multi-Causal Theory “Swiss
Cheese” diagram (Reason, 1991)
 
PROGRAM
“KESELAMATAN PASIEN RUMAH
SAKIT” SEBAGAI LANGKAH
STRATEGIS
 PENERAPAN
KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT

1). TUJUH LANGKAH MENUJU

KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

2). STANDAR KESELAMATAN PASIEN

RUMAH SAKIT
 1
KKP-RS NO 001-VIII-2005

TUJUH LANGKAH MENUJU

KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT
PANDUAN BAGI STAF RUMAH SAKIT
(KKP-RS)
 7 LANGKAH
 BANGUN KESADARAN AKAN NILAI KP, Ciptakan


kepemimpinan & budaya yg terbuka & adil.
 PIMPIN DAN DUKUNG STAF ANDA, Bangunlah komitmen &
fokus yang kuat & jelas tentang KP di RS Anda
 INTEGRASIKAN AKTIVITAS PENGELOLAAN RISIKO,
Kembangkan sistem & proses pengelolaan risiko, serta lakukan
identifikasi & asesmen hal yang potensial bermasalah
 KEMBANGKAN SISTEM PELAPORAN, Pastikan staf Anda agar
dgn mudah dapat melaporkan kejadian / insiden, serta RS mengatur
pelaporan kpd KKP-RS.
 LIBATKAN DAN BERKOMUNIKASI DENGAN PASIEN,
Kembangkan cara-cara komunikasi yg terbuka dgn pasien
 BELAJAR & BERBAGI PENGALAMAN TTG KP, Dorong staf anda
utk melakukan analisis akar masalah untuk belajar bagaimana &
mengapa kejadian itu timbul
 CEGAH CEDERA MELALUI IMPLEMENTASI SISTEM KP,
Gunakan informasi yang ada tentang kejadian / masalah untuk
melakukan perubahan pada sistem pelayanan
KKP RS
 1. BANGUN KESADARAN AKAN NILAI KP
Ciptakan kepemimpinan & budaya yg terbuka & adil.
RS:
•Kebijakan : tindakan staf segera setetelah insiden, langkah kumpul fakta,
dukungan kepada staf, pasien - keluarga
•Kebijakan : peran & akuntabilitas individual pada insiden
•Tumbuhkan budaya pelaporan & belajar dari insiden
•Lakukan asesmen dengan menggunakan survei penilaian KP.

Tim:
• Anggota mampu berbicara, peduli & berani lapor bila ada insiden
• Laporan terbuka & terjadi proses pembelajaran serta pelaksanaan tindakan
/ solusi yg tepat.
 PIMPIN DAN DUKUNG STAF ANDA
2.
Bangunlah komitmen & fokus yang kuat & jelas tentang
KP di RS Anda.
RS:
•Ada anggota Direksi yg bertanggung jawab atas KP
•Di bagian2 ada orang yg dapat menjadi ”penggerak” (champion) KP
•Prioritaskan KP dalam agenda rapat Direksi / Manajemen
•Masukkan KP dalam semua program latihan staf

Tim:
•Ada ”penggerak” dalam tim untuk memimpin Gerakan KP
•Jelaskan relevansi & pentingnya, serta manfaat gerakan KP
•Tumbuhkan sikap kesatria yg menghargai pelaporan insiden.
 INTEGRASIKAN AKTIVITAS PENGELOLAAN
3.
RISIKO
Kembangkan sistem & proses pengelolaan risiko, serta
lakukan identifikasi & asesmen hal yang potensial
bermasalah.
RS:
• Struktur & proses mjmn risiko klinis & non klinis, mencakup KP
• Kembangkan indikator kinerja bagi sistem pengelolaan risiko
• Gunakan informasi dari sistem pelaporan insiden & asesmen risiko &
tingkatkan kepedulian terhadap pasien.

Tim:
•Diskusi isu KP dalam forum2, untuk umpan balik kepada mjmn terkait
•Penilaian risiko pada individu pasien
•Proses asesmen risiko teratur, tentukan akseptabilitas tiap risiko, & langkah
memperkecil risiko tsb
 KEMBANGKAN SISTEM PELAPORAN
4.
Pastikan staf Anda agar dgn mudah dapat melaporkan
kejadian / insiden, serta RS mengatur pelaporan kpd
KKP-RS.
RS:
•Lengkapi rencana implementasi sistem pelaporan insiden, ke dalam
maupun ke luar - yg harus dilaporkan ke KPPRS - PERSI.

Tim:
• Dorong anggota untuk melapor setiap insiden & insiden yg telah
dicegah tetapi tetap terjadi juga, sebagai bahan pelajaran yg penting.
 LIBATKAN DAN BERKOMUNIKASI DENGAN
5.
PASIEN
Kembangkan cara-cara komunikasi yg terbuka dgn
pasien.
RS:
• Kebijakan : komunikasi terbuka ttg insiden dgn pasien & keluarga
• Pasien & kel. mendapat informasi bila terjadi insiden
• Dukungan, pelatihan & dorongan semangat kepada staf agar selalu
terbuka kepada pasien & kel. (dlm seluruh proses asuhan pasien)

Tim:
•Hargai & dukung keterlibatan pasien & kel. bila telah terjadi insiden
•Prioritaskan pemberitahuan kpd pasien & kel. bila terjadi insiden
•Segera setelah kejadian, tunjukkan empati kpd pasien & kel.
 6. BELAJAR & BERBAGI PENGALAMAN TTG KP
Dorong staf anda utk melakukan analisis akar masalah
untuk belajar bagaimana & mengapa kejadian itu timbul.
RS:
• Staf terlatih mengkaji insiden secara tepat, mengidentifikasi sebab
• Kebijakan : kriteria pelaksanaan Analisis Akar Masalah (Root Cause
Analysis/RCA) atau Failure Modes & Effects Analysis (FMEA) atau
metoda analisis lain, mencakup semua insiden & minimum 1 X per tahun
utk proses risiko tinggi.

Tim:
• Diskusikan dalam tim pengalaman dari hasil analisis insiden
• Identifikasi bagian lain yg mungkin terkena dampak & bagi pengalaman
tsb.
 CEGAH CEDERA MELALUI IMPLEMENTASI
7.
SISTEM KP
Gunakan informasi yang ada tentang kejadian / masalah
untuk melakukan perubahan pada sistem pelayanan.
RS
•Tentukan solusi dengan informasi dari sistem pelaporan, asesmen risiko,
kajian insiden, audit serta analisis
•Solusi mencakup penjabaran ulang sistem, penyesuaian pelatihan staf &
kegiatan klinis, penggunaan instrumen yg menjamin KP.
•Asesmen risiko untuk setiap perubahan
•Sosialisasikan solusi yg dikembangkan oleh KKPRS - PERSI
•Umpan balik kepada staf ttg setiap tindakan yg diambil atas insiden
Tim
•Kembangkan asuhan pasien menjadi lebih baik & lebih aman.
•Telaah perubahan yg dibuat tim & pastikan pelaksanaannya.
•Umpan balik atas setiap tindak lanjut tentang insiden yg dilaporkan.
 2

STANDAR
KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT

(KARS – DEPKES)
 Standar Keselamatan Pasien RS
(KARS – DepKes)
I. Hak pasien
II. Mendidik pasien dan keluarga
III. Keselamatan pasien dan asuhan
berkesinambungan
IV. Penggunaan metoda-metoda
peningkatan kinerja, untuk melakukan
evaluasi dan meningkatkan keselamatan
pasien
V. Peran kepemimpinan dalam
meningkatkan keselamatan pasien
VI. Mendidik staf tentang keselamatan pasien
VII. Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk
mencapai keselamatan pasien
KKP RS
 Summary Of WHO/SEAR Regional
Workshop on Patient Safety

 Patient safety must be built into all aspects of healthcare

 Patient safety is action-oriented
 Patient safety is a mindset and a behavior
 Patient safety requires a safe reporting environment
 Patient safety requires a partnership with patients, their
families and communities
 MEMBANGUN BUDAYA
KESELAMATAN PASIEN DENGAN
“LEADERSHIP”
QUALITY 
QUALITY SAFETY
SAFETY

TO ERR IS HUMAN
 Active failures Latent Conditions

Errors

Near Misses Patient harm

Event reporting
Transactional

Learning

Transformational

Redesign

Safer patient care

The Patient Safety Hand Book
“PATIENT SAFETY” MERUPAKAN SUATU TRANSFORMASI
KULTURAL.


Perubahan Budaya yang Diharapkan :
 Culture of Safety
 Blame-Free Culture
 Reporting Culture
 Learning Culture

Diperlukan upaya transformasional yang menyangkut intervensi multi

level dan multi dimensional yang terfokus pada misi dan strategi
organisasi, leadership style, serta budaya organisasi
 CULTURE OF SAFETY
BUDAYA KEAMANAN


 SAFETY BEYOND QUALITY KEAMANAN DI LUAR
KUALITAS

Ternyata MUTU Pelayanan saja tidak cukup.

Proses hukum di RS sangat meningkat, RS & Profesi
gencar menjadi sasaran serangan tudingan.
KESELAMATAN PASIEN mengubah “Blaming
Culture” ke “Safety Culture”, dan mengurangi
LITIGASI di RS

(Hillary Rodham Clinton and Barack Obama : Making Patient

Safety the Centerpiece of Medical Liability Reform.
New Engl J Med 354;21 www.nejm.org May 25, 2006.)
BLAME – FREE CULTURE
SALAH - BUDAYA GRATIS

The Approach to Error

INDIVIDUAL ERROR FAILURE OF THE SYSTEM

SYSTEM ERROR HUMAN FAILURE

HRRI.Healthcare Risk Resources International

 Sebagian besar profesional adalah perfeksionis sehingga
kegagalan akan menyebabkan penurunan moril secara

pribadi dengan akibat kinerja yang menurun yang justru
menimbulkan potensi untuk melakukan kesalahan.
Oleh karena itu :
- Hindari tuduhan secara pribadi
- Ciptakan lingkungan yang kondusif

 Pertanyaan pimpinan :
 Apa yang telah terjadi ? (bukan “siapa yang
melakukan itu ?”)
 Hambatan apa yang menghalangi kemampuan anda
melaksanakan tugas secara efisien ?
 Kejadian apalagi yang mungkin bisa timbul ?
Clinicians involved in an adverse event need...
• support
• advice
• recognition of systems

 nature of adverse
events
 sense of security
about Investigation
& improvement
processes

Fallibility is part of the human condition

We can’t change the human condition
We can change the conditions under which people work
REPORTING CULTURE
BUDAYA PELAPORAN


PELAPORAN INTERNAL RS :
 SISTEM PELAPORAN
 ALUR PELAPORAN
 FORMAT LAPORAN

PELAPORAN RS KE KKPRS-PERSI:
_ KTD/KNC
_ FORMAT BAKU
Medical error: NPSA – NHS, 2005

My mistake
Everyone makes mistakes. When patients are
harmed, all those involved – staff, families and
patients – can feel devastated.
It isn’t easy to be open and honest when
things go wrong. You may worry that you’ll
be blamed or that your career will suffer. But
the NHS can only learn how to prevent errors
if you speak up when you make a mistake.
Here, some of the most senior and influential
doctors from across the country share their
mistakes and the lessons they learned
from them.
 LEARNING CULTURE BELAJAR BUDAYA


Those who do not learn from their mistakes are condemned to
repeat
“ Mereka yang tidak belajar dari kesalahan mereka dikutuk untuk
mengulang”

We cannot change the human condition, but

we can change the conditions under which
humans work. (Kita tidak bisa mengubah
kondisi manusia, tapi kita bisa mengubah
kondisi tempat manusia bekerja)
 Siklus Kegiatan Keselamatan
Patient Pasien
1.
Involvement/ Pelaporan •Risk Grading Matrix
Communication


•Risk Analysis : RCA,
Insiden
6. FMEA
Implementasi & 2.
“Measurement” Analisis/Belajar
Yan RS Riset
yang lebih
5.
aman 3.
Pelatihan
Seminar Pengembangan
Solusi
4.
Panduan
Pedoman
Standar
@PERSI, 2006
Untuk menciptakan perubahan diperlukan
“Transformasional Leadership”,
bukan “Managership” 
WHY ?

Keberhasilan Transformasi :
 Peran Leadership 70 % - 90 %
 Peran Managership 10 % - 30 %
( Kotter )
 
“ Act as a Leader not a Manager,
Stop Managing Start Leading !”

( Robert Flater : “Jack Welch and GE Way” )

 APA YANG HARUS DILAKUKAN OLEH PIMPINAN
RS ?

1. Langkah awal gerakan Patient Safety dimulai dengan


suatu “Pernyataan” atau semacam “Deklarasi” tentang
tekad untuk memulai aktivitas Patient Safety

Isi pernyataan mengandung elemen :

 Nyatakan bahwa Patient Safety sangat penting dan
menjadi prioritas
 Komitmen tentang tanggung jawab eksekutif dalam
Patient Safety
 Aplikasikan pengetahuan dan keterampilan yang
mutakhir
 Berlakukan “Blameless Reporting”
 Percepat proses perubahan
2. BERDAYAKAN PARA “PELOPOR”
(CHAMPION) DITIAP UNIT

3. BRIEFING TIAP PERTEMUAN
4. SUSUN ORGANISASI DENGAN
PENANGGUNG JAWAB YANG JELAS
5. LAKUKAN “PATIENT SAFETY
WALKROUND” DENGAN KONSENTRASI
KESELAMATAN PASIEN
6. CIPTAKAN SUASANA KERJA YANG
KONDUSIF
MANFAAT RS TERAPKAN KESELAMATAN PASIEN

• Kecenderungan “Green Product” -produk yang aman- di

bidang industri lain, al.menjadi persyaratan dlm berbagai
proses transaksi, sehingga menjadI makin laku/laris, makin
dicari masyarakat

• RS yang menerapkan KP akan lebih ”dicari” oleh ”3rd

Party Payer” :
Perusahaan-perusahaan dan Asuransi-asuransi akan
mengutamakan memakai RS-RS tsb sebagai provider
kesehatan karyawan / klien mereka, & kemudian akan diikuti
oleh masyarakat yang akan lebih mencari RS yang aman.

•Kegiatan RS di kawasan Blaming akan menurun krn

fokus di kawasan Patient Safety.
 Pencanangan
Gerakan Keselamatan Pasien
Rumah Sakit
Oleh
Menteri Kesehatan

Seminar Nasional Persi

21 Agustus 2005
JCC
 KESIMPULAN

 DUGAAN MALPRAKTEK  KTD
 “PATIENT SAFETY “ MERUPAKAN LANGKAH
STRATEGIS :
- Safer Care  Quality (Safety Beyond Quality)
- Hubungan Dokter-Pasien  Partnership
 “PATIENT SAFETY” SUATU PERUBAHAN BUDAYA
- Safety Culture
- Blame-Free Culture
- Reporting Culture
- Learning Culture
 DIBUTUHKAN “KOMITMENT “ DAN “LEADERSHIP”
WASSALLAM