CIRCULATION

Management

dr. Eko Waskito, M. Ked, SpAn

 trauma

A. AIRWAY WITH CERVICAL SPINE

CONTROL
B. BREATHING AND VENTILATION
C. CIRCULATION WITH HEMMORRHAGE
CONTROL
D. DISABILITY
PRIMARY
(NEUROLOGIC EVALUATION)
SURVEY E. EXPOSURE / ENVIROMENTAL CONTROL

Prinsip penanganan kegawat daruratan trauma dapat dipakai untuk

penanganan kegawat daruratan non-trauma
 Life Support
A-B-C-D

A = airway, bebaskan jalan nafas, lindungi C-

spine B = breathing, beri nafas, tambah oksigen
C = circulation, hentikan perdarahan, beri
infusi D = disability / SSP, cegah TIK naik

Quick Diagnosis -- Quick Treatment

 PRIMARY SURVEY

Deteksi secara cepat dan koreksi segera

terhadap kondisi yang mengancam jiwa

Life Support : A - B - C - D
Pasien obstruksi (A)
atau apnea (B)
akan mati dalam 3-5 menit

Pasien shock berat (C)

akan mati dalam 1-2 jam

Pasien coma (D)

akan mati dalam 1 minggu
C - Circulation

Assessment of organ perfusion

Level of consciousness
Skin color and temperature
Pulse rate and character
Urinary output
Gangguan sirkulasi

Shock
Disritmia
Henti Jantung
dll
 Cardiac output turun
Perfusi tidak memadai,
Jaringan rusak
Guyton

Perfusi organ vital tak

memadai/sel organ vital gagal
memakai oksigen
Mc Lean

SHOCK
SHOCK
Inadequate vital
organ perfusion
TIDAK SADAR
karena Shock atau
proses intracranial
atau keduanya ?
Tanda
klinis • GANGGUAN PERFUSI PERIFER
Raba telapak tangan
Hangat, Kering, Merah : NORMAL

Dingin, Basah, Pucat : SHOCK

Tekan - lepas ujung kuku / telapak
tangan
Merah kembali < 2 detik : NORMAL
> 2 detik : ShOCK
( Bandingkan dengan tangan pemeriksa )

• NADI MENINGKAT : raba nadi radialis

Nadi < 100 : NORMAL
Nadi > 100 : SHOCK

• TEKANAN DARAH MENURUN

Sistolik > 100 : NORMAL
Sistolik < 100 : SHOCK
GANGGUAN PERFUSI ORGAN
selama shock

• GINJAL
– oliguria terjadi pada loss 15-20% EBV
– anuria pada > 30% EBV

• KORONER
– perubahan segmen ST (elevasi atau depresi)

• OTAK
– gangguan kesadaran / coma atau gelisah
pada loss > 30% EBV
PENDERITA TRAUMA

AKRAL DINGIN
TAKIKARDIA

ShOcK
PITFALL PENILAIAN SHOCK

Usia
Atlit
Obat-obatan
Kehamilan
Pacemaker
Hipovolemia
Hematokrit/Haemoglobin
 Proses
Proses Produksi
Produksi Energi
Energi

Glukosa + O2  H2O + CO2 + 38 ATP

Glukosa tanpa O2  Lactic Acid + 2 ATP

(Anerobik)
Available Cardiac Arterial
= X X Hb X 1,34
Oxygen Output O2 saturation

PO2 O2
Sistem
Sirkulasi Sistem Carying
Respirasi Capacity
 Kecukupan transport oksigen
(Available O2 )
• Rumus Nunn-Freeman
Av. O2 = CO {(Hb x SaO2 x 1.34) + (pO2 x 0.003)}
• Disederhanakan : Av. O2 = CO x Hb x 1.34
• Jika CO dapat naik sampai 2 x
Hb boleh tinggal ½ nya
Avaliable O2 tidak berkurang !

• Contoh :
Av.O2 = 50 x 15 x 1.34 = 1005

Av.O2 = 100 x 7.5 x 1.34 = 1005

 Sistem
Sistem Sirkulasi
Sirkulasi

Cardiac
CardiacOutput
Output

Heart Rate Stroke Volume

Diastolic Filling Systolic Ejection

Filling Distensibility Arterial Contractility

Pressure Pressure
(Peripheral
Resistance)
M E K A N IS M E P E N Y E L A M A TA N
P E R F U S I O TA K D A N J A N TU N G

N O RM AL O ta k + J a n tu n g

K u li t , o t o t , g in ja l,
v is c e ra

H IP O V O L E M IA O ta k + J a n tu n g

K u li t , o t o t , g in ja l,
v is c e ra
S E L E C T IV E
V A S O C O N S TR IC T IO N

IS C H E M IA
M e t a b o l i s m e a n a e ro b i k -
A s id o s i a s a m la k t a t
 Shock position

Tanpa alat

Dengan alat
 HEMORRHAGIC

SHOCK
(TRAUMA)
TENSION
PN. THORAX
NON
HEMMORRHAGIC NEUROGENIK

KARDIOGENIK

SEPTIC
ShOcK KARENA TRAUMA

Perdarahan
Paling sering

Non perdarahan
Kardiogenik
Pneumotorak tension
Neurogenik
Septik

Membedakan :
Riwayat kejadian
Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan tambahan
ShOcK NON PERDARAHAN

Kardiogenik
Riwayat kejadian
Trauma torak : tumpul, tajam
Disfungsi miokard
Kontusio, disritmia, emboli udara,
infark, tamponade
EKG monitoring
Ultrasonografi
Pemasangan CVP
Pemeriksaan laboratorium
Perikardiosentesis
 …….ShOcK KARDIOGENIK

Tamponade Jantung

Trauma torak : tajam, tumpul

Takikardia
Hipotensi/syok
Vena leher meninggi
Suara jantung menjauh
EKG low voltage
Ultra sonografi
Perikardiosentesis
 ……………ShOcK NON PERDARAHAN

Pneumotorak tension
Mirip tamponade jantung
Peningkatan tekanan intra pleural
Pergeseran mediastinum
Venous return 
Pre load 
Cardiac output 
Pergeseran trakhea
Paru kolaps, suara napas hilang
Perkusi hipersonor
Dekompresi pleura
Tehnik ?
Jarum
Chest tube
Landmark ?
Punksi pleura untuk dugaan pneumothorax
(sistim jarum + spuit + air)

NEEDLE
THORACOSYNTHESIS
 ……. ShOcK NON PERDARAHAN

Septik

Jarang pada awal trauma

Fase awal
Kulit hangat
Tekanan nadi lebar
Bila tak febris, sulit dibedakan
dgn syok hipovolemik
Kontaminasi perforasi usus
(trauma abdomen)
 ……. ShOcK NON PERDARAHAN

Neurogenik
Perdarahan otak  tak shock !!!
Cedera tulang leher (spinal cord)
Kehilangan tonus simpatis
Hipotensi
Vasodilatasi
Nadi 
Tekanan nadi lebar
Pemberian volume
Monitoring CVP
Vasopressor/Atropin
Classification of
shock

• Hypovolemic
• Distributive
• Cardiogenic
• Obstructive
• Dissociative
 …Classification of shock

Hypovolemic
Haemorrhage
Diarrhoea
Burn

Distributive
Septic
Anaphylaxsis
Spinal cord injury
 …Classification of shock
Cardiogenik
Arrythmias
Heart failure
Myocardial contusion/infarction

Obstructive
Tension pneumothorax
Cardiac tamponade
Haemopneumothorax

Dissociative
Profound anemia
Co poisoning
CLASSIFICATION OF HEMORRHAGE

Class I – IV
Not absolute
Only a clinical guide
Subsequent treatment
determined by patient response
 Table 1. ESTIMATED FLUID AND BLOOD LOSSES *)
*)

Based on Patient’s Initial Presentation

(For a 70 kg man)
CLASS I CLASS II CLASS III CLASS IV

Blood Loss (mL) Up to 750 750 – 1500 1500 – 2000 > 2000

Blood Loss
Up to 15% 15 – 30 % 30 – 40 % > 40 %
(% Blood Vol)

Pulse Rate < 100 > 100 > 120 > 140

Blood Pressure Normal Normal  

Pulse Pressure Normal or    

Respiratory Rate 14 – 20 20 – 30 30 – 40 > 35

Urinary Output (ml/hr) > 30 20 – 30 5 – 15 Negligible

Anxious, Confiused,
CNS / Mental Status Slightly anxious Mildly anxious
confused lethargic

Fluid Replacement (3:1 Crystalloid and Crystalloid and

Crystalloid Crystalloid
Rule) blood blood
 TRAUMA STATUS GIESECKE
untuk mentaksirkan jumlah perdarahan

TANDA TS - I TS - II TS - III

SESAK (-) RINGAN BERAT

NAFAS
TENSI N TURUN TTU

NADI CEPAT SANGAT TTB

CEPAT
URINE N OLIGURIA ANURIA

KESADARAN N BINGUNG / COMA

KEHILANGAN S/D 10 % S/D 30% S/D 50%
DARAH
 TRAUMA STATUS dari Giesecke (1991)
dan ACS (1993)

Class Lost EBV Tekanan darah Nadi Tanda lain

I <15 % Masih normal Agak gelisah

( < 10 ml/kg ) Hipotensi postural + < 100 Nafas 14 – 20
Sistolik + tetap

II 15 – 30 % Diastolik naik >100 Agak gelisah

( 10-20 ml/kg ) TekananNadi turun Nafas 20 – 30
Hipotensi postural
Cap.refill lambat
III 30 – 40 % Sistolik turun >120 Oliguria
(20 – 30 ml/kg ) Gelisah/bingung
Nafas 30 – 40

IV > 40 % Sistoliksangat turun > 140 Kulit dingin ke-abu-abuan

( > 30 ml/kg ) Anuria
Bingung/lethargy
ASSESSMENT & MANAGEMENT
shock

Airway and Breathing:

Oxygenate and ventilate
PaO2 > 80 mmHg
SaO2 > 95%

Circulation
Assess (Class I, II, III, IV)
Control Haemorrhage
Prompt Treatment
………………………..ASSESSMENT & MANAGEMENT

Disability – cerebral perfusion

Exposure / Environment
Associated injuries
Prevent hypothermia

Urinary output (Foley catheter)

Gastric decompression
MANAGEMENT VASCULAR ACCESS

2 large-caliber peripheral IV’s

Central access
Femoral
Jugular
Subclavian

Intraosseous
Obtain blood for crossmatch
Femoral Line
MANAGEMENT FLUID THERAPY

Warmed crystalloid solution

Rapid fluid bolus

Adult : 2 liters Ringer’s Lactate
Child : 20 ml/kg Ringer’s Lactate

Monitor response to initial therapy

 Pasien perdarahan datang

|
Shock ? Posisi shock Oksigen
Pasang infus jarum besar (2 bh)
Ambil sample darah u/ cari donor
|
infusi RL/PZ 1000 ml
(+1000 lagi)

Perfusi HKM Perfusi, nadi, T-sist

nadi < 100 belum baik, masih shock
T-sist > 100 |
| tambah RL lagi
Lambatkan infusi (2-4 x volume hilang)
Wanita 20 th. HPP, Fluxus
sudah 3 cawan ginjal. + 1000
Perdarahan masih berlanjut.

Rahim teraba besar dan lunak

Pasien pucat, telapak tangan + 1500
dingin.
Nadi 140, Tekanan darah 70/40

1. Shock hipovolemik
2. Kehilangan 50% EBV
tanpa infus = mati
!!
 Apa yang harus dilakukan ?

Pertahankan jalan nafas tetap

bebas /Bebaskan jalan nafas
Pasien shock
Posisi shock + O2 Mask 8 lpm

Pasang infus cepat Sample darah

RL/NaCl 0,9 % 1000-2000 ml cepat sambil menghitung EBL

Evaluasi, perfusi, nadi, tekanan darah setelah tiap botol habis

Tata-laksana
mengatasi perdarahan hebat

• Airway
• Breathing
• Circulation and hemorrhage control

• Shock position
• Replace blood loss
• Stop / minimize the bleeding process
Teknik hemodilusi
* C E P A T M E N G A TA S I S H O C K
* T ID A K M E N U N G G U D A R A H T E R S E D IA
** PA D A PERD A RA H A N < 3 0 %
M A M P U M E N IA D A K A N T R A N F U S I
** PA D A PERD A RA H A N 3 0 - 5 0 % m a m p u
M E N G U R A N G I J U M L A H P A S IE N y a n g p e rl u
t ra n f u s i
** PA D A PERD A RA H A N > 5 0 % m a m p u
M E N G U R A N G I J U M L A H TR A N F U S I y a n g
D ib e r i k a n u n t u k p a s i e n

Tra n f u s i d i b e ri k a n s a m p a i
J U S T O V E R T H E C R IT IC A L L E V E L
 K u r v a d i s o s i a s i o k s i g e n - h e m o g lo b i n

N o rm a l
20

Transport oksigen

O 2 c o n t e n t ( m l 1 0 0 m l -1 b l o o d )
dalam 15

sirkulasi darah A n e m ia
10

Po 2
0
1 6 (KPa )
1. Ketersediaan Oksigen Jaringan
2 4 6 8 10 12 14

Available O2 = CO x Ca O2
Bila Ca O2 turun --> kompensasi dengan menaikkan CO
2. Cardiac Output (CO)
Volume aliran darah yang membawa oksigen ke jaringan
CO = Heart Rate x Stroke Volume
3. Oksigen dalam darah
Ca O2 = (Hb x Sa O2 x 1,34) + (Pa O2 x 0,003)
Seberapa rendah Hb yang masih CUKUP
Transfusi sangat darurat
DONOR UNIVERSIL
(bila golongan yang sama tak ada)

• Donor gol. O dapat diberikan untuk

semua golongan darah pasien
• Kalau ada PRC gol. O - lebih baik .
• Setelah memberi donor gol. O 4 unit,
transfusi berikutnya harus tetap
gol. O
• Transfusi dengan golongan darah pasien
lagi baru boleh dilakukan setelah lewat
2 minggu atau
bila titer antibodi sudah < 1/200
PERDARAHAN
( SHOCK )

KRISTALOID ? TRANSFUSI ?
( RL / PZ )
INGAT ! PADA
MUDAH PERDARAHAN : Hb > 8
MARAH NADI MASIH
AMAN MAMPU BERDENYUT
2XN
LAKUKAN
HEMODILUSI TRANSPORT O2
RL / PZ 2 – 3 X KE JARINGAN
VOL. DARAH YG HILANG CUKUP

HEMODINAMIK KOLOID ?
LABIL ? CHECK Hb SETIAP
MAHAL ? PRA TRANSF !
MEMBANTU STABILISASI
HEMODINAMIK
S/D

SUMBER PERDARAHAN
DIATASI
Tn. W, 30 th,
TRAUMA DADA & PERUT.
Perdarahan diperkirakan 3000 cc
Tensi 70/40, nadi 160, Hb 8 g%
Tranfusi darah : BELUM ADA
RL 9 0 0 0 m l

Hb 8 g %

P la s m a s u b s t it u t e

Hb 2 g %
TIM E V O L U M E
Hb 4 g % ED EM A Hb 4 g %
O 2 - TR A N S P O R T

ED EM A
BASIC CARDIAC PHYSIOLOGY

CO = SV X F

Stroke Volume :
Pre load : VR, EDV
Contractility
After load : SVR

BP = CO X SVR
Hb 7-15
 PASIEN SHOCK, ”dehidrasi”
DEFISIT 5000 ml, BB 50 kg
Langkah 1 :
INFUS SUPER CEPAT
20 ml X 50 kg = 1000 ml RL
dalam 30-60 menit Langkah 2 :
INFUS CEPAT 50% SISA “R”
dalam 8 jam : 2000 ml RL
ditambah
MAINTENANCE 8 jam
8/24 X 2500 = 800 ml
500 ml RD
Langkah 3 : 300 ml D5%
INFUS LAMBAT 50% SISA “R”
dalam 16 jam : 2000 cc RL
ditambah
MAINTENANCE 16 jam
16/24 X 2500 = 1700 ml
500 ml RD Kasus
1200 ml D5%
Perlu puasa
 M e n e n t u k a n D e ra ja t D e h id ra s i

K R IT E R IA P IE R C E
G e ja la R in g a n Se d a n g B e ra t
(D e f. : 3 - 5 % B B ) (6 - 8 % B B ) (> 1 0 B B )
Tu r g o r k u l i t B e rk u ra n g Tu r u n S a n g a t t u ru n
L id a h N K e c il- K e rip u t K e c il- k e rip u t
Lu n a k Lu n a k
M a ta N C o w o ng Sa n g a t c o w o n g
U b u n -u b u n N C e ku n g Sa n g a t c e ku n g

Ra sa h a u s + + +

N a d i N / Ta k t e r a b a
Le m a h k e c il

Te n s i N / N / t u ru n

U rin e Pe ka t (-)
KASUS
SHOCK –
DEHIDRASI
MISAL – 50 KG DEFISIT 10 % BB = 10 % X 50 LT = 5 LT
SHOCK = 5000 CC

GROJOK RL
1000 CC / 30I

CHECK HD

BAIK BURUK
ULANGI RL
1000 CC / 30I
CHECK HD

GROJOK – STOP !
BAIK BURUK
DIBUAT MAINTENANCE
= ( 5000 – 1000 )
= 4000 CC
ULANG
1000 / 30I
DIBAGI DUA
CHECK HD
DST
2000/ 8 J 2000/ 16 J
Laki-laki 50 th KP Fisik baik Tensi/Nadi baik
Riwayat alergi (-) sesak (-) asthma (-)
disuntik streptomycine - Penicillin
Shock : nadi kecil cepat perfusi dingin pucat basah,
sesak hebat, pasien gelisah

SHOCK ANAFILAKSIS

MENDADAK, TAK DAPAT DIRAMALKAN

KEMATIAN DALAM WAKTU SINGKAT

SHOCK (HIPOVOLEMIK)
GAGAL NAFAS AKUT
 Reaksi Anafilaktik
1. Adrenalin (1 ampul = 1 mg ) iv – im – sc - sl - transtracheal - et
Berat : 0.50 - 1 ampul
Sedang : 0.25 – 0.50 ampul
Ringan : tanpa shock - tidak perlu

2. Baringkan penderita, kedua tungkai angkat keatas (Shock Position)

Jaga jalan nafas tetap bebas
O2 masker 10 lpm, bila ada.
Siap Ambu Bag, siap beri nafas buatan , siap RJPO
LIHAT : gerak dada, ada nafas ?
DENGAR : suara nafas, tensi. Ada nafas ? Shock ?
RABA : hawa nafas, perfusi perifer. Ada nafas ? Shock?
Pasang Infus : RL/ PZ grojok 500-1000 cc

3. 5-10 menit kemudian

k/p ulangi Adrenalin
Beri Oradexon iv 1-2 cc
atau Dexamethason 100-200mg im
Avil/ Delladryl 1 cc im, hati-2 tensi turun lagi

4. Bila ada wheezing beri aminofilin iv pelan 5-10 cc ( 1Ampul )

Hati-hati bila tensi < 100 mmHg, K/P pemberian dg titrasi.
 SHOCK
(hipovolemik, kardiogenik)
|
asidosis metabolik
Rumus (lama) |
Terapi Na-bik : 1/3 x BB x BE jangan diberi
tidak berlaku untuk shock
Na-bikarbonat

Na-bikarbonat hanya untuk koreksi bila :

- pH < 7.20 (naikkan jadi > 7.20)
- BE > -10 ( naikkan jadi -5 )
 Shock = asidosis laktat
mengapa diberi Ringer Laktat?
• Asidosis laktat terjadi karena sel tidak
menerima oksigen . (shock = perfusi sel 0)
• Volume replacement menghilangkan shock
hipovolemik
• Jika shock diatasi, asam laktat jaringan akan
dibawa aliran darah ke hepar & dipecah jadi
bikarbonat mengurangi asidosis
• Laktat dalam RL hanya 18 mEq/L, tidak akan
menambah beban tubuh
 MACAM – MACAM
CAIRAN INFUS

MENGANDUNG

ELEKTROLIT
( KRISTALOID )

KALORI

RL PROTEIN
PZ D–5
D – 10
D – 20 LEMAK

RD – 5 TRIPAREN PLASMA
RL – D – 5 TRIOFUSIN AMINOVEL EXPANDER
PZ – D – 5 MARTOS AMINOFUSIN
POTACOL – R TUTOFUSIN INTRALIPID
DLL
EXPAFUSIN
DEXTRAN
HEMACEL
ELEKTR – KALORI
HES
 RESUME shock
hipovolemik

perdarahan %EBV dehidrasi %BB

EBV: 70 ml/ kg.BB

blood loss fluid loss

estimation estimation

trauma status Pierce

< 15% 15-30% 30-40% >40%

3-5% BB 5-8% BB 8-10% BB

PASIEN DATANG

tegur sapa
•Disimpulkan
• Dipikirkan
• Disiapkan Alat
AIRWAY • Diterapkan
• Dievaluasi
periksa Disimpulkan

BREATHING
Dipikirkan

LIHAT
Disiapkan
Alat
Diterapkan

RABA
Dievaluasi

Disimpulkan
DENGAR CIRCULATE
Dipikirkan
Disiapkan
Alat
Diterapkan
Dievaluasi

Disimpulkan

DISABILITY
Dipikirkan
Disiapkan
Alat
Diterapkan
Dievaluasi
 C - circulation

ada/ normal tidak normal berhenti

• Kulit dingin, pucat,
berkeringat, sianosis
• Capillary refill time Bebaskan airway
> 2 detik
• Nadi cepat > 100

• Pertahankan airway bebas

• Oksigen masker
shock

• Pertahankan airway bebas

• Oksigen- k/p nafas dibantu
• Shock position
Nafas buatan

• Pasang infuse double Pijat jantung

• Sample darah ( RJPO )
 AVPU
D - kesadaran GCS
PUPIL

ada/ normal tidak ada koma

menurun berat

awake tidak normal

allert (kesadaran menurun)

ringan sedang

Bebaskan airway

• Pertahankan
Check nafas
airway tetap bebas
• Oksigen masker Check nadi carotis
?