(Waktu 20 menit)
https://b.socrative.com
2 Tarif Pelayanan
3
SKEMA ALUR PROSES PERJANJIAN KERJA SAMA FKRTL
1. Paham PKS
Pengajuan Kerja 2. Komitmen
KREDENTIALING/ Peningkatan Kualitas
Sama
REKREDENTIALING KOMITMEN Layanan.
3. Komitmen
pencegahan
kecurangan
Sebelum mengajukan kerja
sama, Faskes wajib
memahami semua ketentuan
PENINGKATAN
program JKN-KIS
KUALITAS
PELAYANAN
FASKES
SANKSI KONTRAK
Sanksi ketidakpatuhan pada
kontrak berlaku untuk kedua
belah pihak. Ikatan hukum
antara kedua
EVALUASI belah pihak
KEPATUHAN
KONTRAK
Komitmen Kerjasama dalam Pelayanan
Memiliki dan
Melaksanakan Menyediakan ruang
Mengirimkan
rujukan berjenjang perawatan tanpa
Rencana Kebutuhan
dan program rujuk kuota atau
Obat bagi Peserta
balik pembatasan
JKN
6
KEWAJIBAN PARA PIHAK
FKRTL BPJS KESEHATAN
a. Melayani Peserta dengan baik sesuai dengan standar profesi a. Menyediakan dan memberikan informasi tentang kepesertaan,
dan standar pelayanan kedokteran, prosedur pelayanan pembayaran, prosedur pelayanan kesehatan, tata cara pengajuan
kesehatan yang berlaku bagi PIHAK KEDUA serta tidak klaim, memberi umpan balik data utilisasi pelayanan kesehatan, dan
melakukan pungutan biaya tambahan diluar ketentuan kepada mekanisme kerja sama pada PIHAK KEDUA;
peserta Jaminan Kesehatan; b. Mengeluarkan berita acara kelengkapan berkas klaim paling lambat
b. Melaksanakan dan mendukung program Jaminan Kesehatan 10 (sepuluh) hari sejak klaim diajukan oleh PIHAK KEDUA dan
sesuai ketentuan perundang-undangan; diterima oleh PIHAK KESATU. Dalam hal PIHAK KESATU tidak
c. Menyediakan perangkat keras (hardware) dan jaringan mengeluarkan berita acara kelengkapan berkas klaim dalam waktu 10
komunikasi data dengan spesifikasi yang sudah ditentukan; (sepuluh) hari maka berkas klaim dinyatakan lengkap;
d. Menyediakan Aplikasi Sistem Informasi Manajemen Rumah c. Dalam hal klaim pending, PIHAK KESATU wajib memberikan alasan
Sakit (SIM-RS) yang juga ditempatkan di fasilitas kesehatan yang jelas atas klaim pending tersebut;
PIHAK KEDUA untuk kepentingan proses pendaftaran d. Melakukan pembayaran kepada PIHAK KEDUA berdasarkan klaim
pelayanan peserta JKN-KIS, yang secara fungsional telah yang diajukan dan telah diverifikasi paling lambat 15 (lima belas) hari
memenuhi persyaratan yang ditentukan PIHAK KESATU, yang sejak diterbitkannya berita acara kelengkapan berkas klaim atau sejak
kemudian akan digunakan dalam rangka integrasi dengan sudah terpenuhinya ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat (2)
Aplikasi PIHAK KESATU; huruf b Pasal ini. Dalam hal pembayaran kepada PIHAK KEDUA jatuh
pada hari libur maka pembayaran kepada PIHAK KEDUA dilakukan
pada hari kerja berikutnya;
7
KEWAJIBAN PARA PIHAK
FKRTL BPJS KESEHATAN
e. Menyediakan data dan informasi tentang Sumber Daya Manusia e. Bersama Dinas Kesehatan melakukan evaluasi dan penilaian
Klinis, sarana prasarana, peralatan medis PIHAK KEDUA, sistem atas pelayanan kesehatan yang diberikan PIHAK KEDUA secara
antrian dan informasi ketersediaan Tempat Tidur Rawat Inap baik berkala baik berupa rekredensialing atau penilaian kinerja;
Perawatan Biasa (Umum) maupun Perawatan Khusus (Intensive) f. Melakukan sosialisasi ketentuan dan prosedur terkait Jaminan
yang dapat diakses oleh peserta dan fasilitas kesehatan, serta Kesehatan kepada stakeholder terkait/pihak yang
informasi lain. Termasuk di dalam informasi lain adalah meminta berkepentingan secara berkala minimal 1 (satu) kali dalam 3
rekam medis berupa ringkasan rekam medis (resume medis). (tiga) bulan berkoordinasi dengan PIHAK KEDUA;
Dalam hal dibutuhkan untuk kepentingan audit, PIHAK KESATU g. Menyimpan rahasia informasi peserta yang digunakan untuk
dapat melihat rekam medis sesuai dengan ketentuan perundang- proses pembayaran klaim;
f. Mengembalikan kelebihan pembayaran kepada PIHAK KESATU menyangkut Pihak lainnya, dengan tidak mengungkapkan atau
apabila terbukti terdapat kelebihan pembayaran berdasarkan hasil memberitahukan kepada siapapun atau menggunakan atau
g. Menyediakan unit yang memiliki fungsi pelayanan informasi dan usaha yang sungguh-sungguh untuk mencegah pegawainya
h. Memberikan jaminan perlindungan terhadap keamanan, i. Membayar kekurangan pembayaran kepada PIHAK KEDUA
kesehatan, dan keselamatan peserta, petugas dan pengunjung di dalam hal terjadinya kekurangan bayar berdasarkan hasil audit
lingkungan Rumah Sakit PIHAK KEDUA sesuai ketentuan yang telah disepakati dengan pihak KESATU;
perundang-undangan.
i. Menjaga nama baik (reputasi) PIHAK KESATU;
8
Lanjutan
FKRTL BPJS KESEHATAN
j. Menyediakan data dan informasi tentang Sumber Daya Manusia j. Menjaga nama baik (reputasi) PIHAK KEDUA;
Membentuk Tim Pencegahan Kecurangan JKN sesuai ketentuan k. Membentuk Tim Pencegahan Kecurangan JKN sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan; peraturan perundang-undangan;
k. Menyimpan setiap pengetahuan dan informasi rahasia yang l. Dalam hal kebutuhan administrasi manajemen yang berkaitan
menyangkut Pihak lainnya, dengan tidak mengungkapkan atau dengan kepentingan PIHAK KESATU, maka PIHAK KESATU
memberitahukan kepada siapapun atau menggunakan atau menyediakan aplikasi dan sumber daya lainnya yang akan
mengeksploitasi untuk tujuan apapun termasuk melakukan usaha dipergunakan oleh PIHAK KEDUA untuk kepentingan proses
yang sungguh-sungguh untuk mencegah pegawainya melakukan hal pendaftaran pelayanan Peserta JKN-KIS di fasilitas kesehatan
tersebut. Pemberian informasi ini dikecualikan untuk kepentingan PIHAK KEDUA dan untuk pencetakan surat eligibilitas Peserta JKN-
perbaikan JKN secara keseluruhan; KIS, yang kemudian akan dilakukan integrasi dengan Aplikasi
l. PIHAK KEDUA dalam menyelenggarakan pelayanan kesehatan Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit (SIM-RS) terbatas
wajib menginformasikan ketersediaan ruang rawat inap kepada hanya yang berhubungan dengan administrasi klaim PIHAK
peserta; KEDUA;
m. Memberikan informasi kepada Peserta dan PIHAK KESATU dalam m. Menyelenggarakan pelayanan penanganan pengaduan Peserta di
hal terjadinya pengurangan atau penghentian sebagian operasional Fasilitas Kesehatan bersama dengan PIHAK KEDUA;
pelayanan kesehatan yang menyebabkan Peserta tidak bisa lagi n. Menerima pengajuan klaim PIHAK KEDUA dengan ketentuan yaitu
mendapatkan pelayanan tersebut, baik untuk jangka waktu berupa 1 (satu) kali pengajuan klaim reguler dan 1 (satu) kali
sementara ataupun seterusnya. pengajuan klaim susulan dan 1 (satu) kali pengajuan klaim
n. Memberikan informasi kepada PIHAK KESATU dalam hal Peserta pending dalam setiap 1 (satu) bulan.
Jaminan Kesehatan meninggal dunia.
9
HAK PARA PIHAK
FKRTL BPJS KESEHATAN
a. Memperoleh informasi tentang kepesertaan, pembayaran, a. Mendapatkan data dan informasi tentang Sumber Daya Manusia klinis dan
prosedur pelayanan kesehatan, tata cara pengajuan klaim dan sarana prasarana PIHAK KEDUA;
mekanisme kerja sama; b. Mendapatkan informasi tentang pelayanan kepada peserta (termasuk melihat
b. Menerima pembayaran klaim atas pelayanan kesehatan yang resume medis dan jika diperlukan PIHAK KESATU dapat melihat rekam medis
diberikan kepada Peserta paling lambat 15 (lima belas) hari sejak pasien seperlunya di tempat PIHAK KEDUA tanpa menggunakan alat
dokumen klaim diterima lengkap; dokumentasi/foto/fotocopy sesuai dengan peraturan perundang-undangan)
c. Memperoleh informasi dan aplikasi (software) terkait dengan dengan didampingi PIHAK KEDUA yang diberi kewenangan oleh
sistem informasi manajemen pelayanan yang berlaku dalam Direktur/Pimpinan PIHAK KEDUA;
rangka tata kelola administrasi; c. Memberikan teguran dan atau peringatan tertulis kepada PIHAK KEDUA dalam
d. Memberikan klarifikasi dan informasi terhadap hasil audit klaim hal terjadinya penyimpangan terhadap pelaksanaan kewajiban PIHAK KEDUA
kepada PIHAK KESATU. dalam Perjanjian ini dengan melibatkan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan
e. Menerima kekurangan pembayaran dari PIHAK KESATU dalam hal Asosiasi Fasilitas Kesehatan dalam rangka upaya pembinaan;
terjadinya kekurangan bayar berdasarkan hasil audit; d. Meninjau kembali Perjanjian ini apabila PIHAK KEDUA tidak memberikan
f. Apabila setelah memberikan klarifikasi hasil audit klaim, PARA tanggapan terhadap teguran dan/atau peringatan tertulis ditembuskan ke
PIHAK belum menemukan kesepakatan, maka PARA PIHAK dapat Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, Asosiasi Fasilitas Kesehatan setempat;
mengajukan penyelesaian sesuai dengan hirarki penyelesaian e. Melakukan audit terhadap klaim yang telah dibayarkan kepada PIHAK KEDUA
dispute klaim kepada DPM, TKMKB, Kementerian Kesehatan, TPK yang dilakukan oleh PIHAK KESATU dan Auditor Eksternal;
atau ke Dewan Pertimbangan Klinis sesuai dengan kewenangan f. Mendapatkan jaminan perlindungan sesuai dengan ketentuan peraturan
masing masing; perundang-undangan yang berlaku.
g. Memberikan klarifikasi dan jawaban terhadap teguran dari PIHAK g. Menerima informasi dari PIHAK KEDUA dalam hal Peserta Jaminan Kesehatan
KESATU. meninggal dunia.
10
Kondisi yang dapat menyebabkan
dilakukannya TEGURAN
terbukti secara nyata melakukan hal-hal sebagai berikut:
tidak memberikan
tidak melayani Peserta memungut biaya
fasilitas & pelayanan
sesuai dengan tambahan diluar
kewajibannya; kesehatan sesuai
ketentuan;
dengan hak peserta;
melanggar ketentuan
mengajukan klaim dalam Perjanjian
fiktif; dan atau
(Klausul kewajiban)
apabila tidak ada tanggapan atau perbaikan, maka dapat dilakukan pengakhiran
perjanjian
11
Kondisi yang dapat menyebabkab PEMBATALAN
dan atau PENGAKHIRAN Kerja Sama
2 Tarif Pelayanan
13
TARIF
PMK NO 52 TAHUN 2016 (Standar Tarif JKN)
14
1. TARIF PAKET INA CBG
TARIF PAKET INA CBG
TARIF PAKET INA CBG
*KODING DALAM INA CBG
PRINSIP INA – CBG’S
1. Besar pembayaran ditentukan :
Dx Utama Dx Sekunder
Paling banyak menggunakan sumber Komplikasi : diagnosis yang muncul
daya (SDM, bahan pakai habis, setelah pasien berada di RS
peralatan medik, tes pemeriksaan
dan lain2)
www.bpjs-kesehatan.go.id
PERMENKES 76 Tahun 2016
• Prosedur Pelayanan Rawat Inap (RITL) :
1. Peserta membawa identitas peserta program JKN serta surat keterangan
perintah rawat inap dari poli atau IGD
2. Peserta harus melengkapi syarat administrasi penerbitan SEP dalam waktu
3 x 24 jam hari kerja setelah masuk rawat inap atau sebelum pasien pulang
/ meninggal apabila dirawat kurang dari 3 x 24 jam dan kartu dalam status
aktif.
3. Apabila peserta tidak membawa kartu identitas program JKN, maka dapat
mengikuti prosedur seperti di poin nomor 2, dan tidak diperbolehkan
mengajukan sebagai pasien umum.
• Pemberlakuan untuk peserta yang naik kelas rawat inap atas permintaan
sendiri :
1. peserta atau anggota keluarganya harus menandatangani surat
pernyataan tertulis dan selisih biaya menjadi tanggung jawab peserta.
Informasi tarif
2. Dalam satu episode perawatan hanya diperbolehkan untuk satu kali
pindah kelas perawatan.
3. Bagi peserta PBI tidak boleh naik kelas jika naik kelas, hak gugur
www.bpjs-kesehatan.go.id
www.bpjs-kesehatan.go.id
Kebijakan Peserta yang Naik Kelas Perawatan
29
Kebijakan Peserta yang Naik Kelas Perawatan
b. untuk peningkatan kelas pelayanan rawat inap di atas kelas 1, harus membayar
Selisih Biaya paling banyak sebesar 75% (tujuh puluh lima perseratus) dari Tarif INA-
CBG Kelas 1. 30
Peningkatan dan Penurunan
Kelas Perawatan
Implementasi
Bila dalam suatu episode perawatan pasien dirawat di kelas yang lebih rendah
selama lebih dari 3 hari namun proporsi dibayar sesuai hak lebih lama
Misalnya:
- Lama rawat total 12 hari.
- Lama rawat di kelas yang lebih rendah 5 hari.
- Lama rawat di kelas sesuai hak 7 hari.
BPJS membayar mengacu kepada kelas yang mana?
Apabila perawatan di kelas yang lebih rendah dari haknya lebih dari 3 (tiga)
hari, maka BPJS Kesehatan membayar ke FKRTL sesuai dengan kelas
dimana pasien dirawat”.
PELAYANAN RUJUKAN PARSIAL
www.bpjs-kesehatan.go.id
PERMENKES 76 Tahun 2016
2. TARIF LUAR PAKET INA CBG
A. PELAYANAN OBAT
Tagihan Obat luar Paket INA CBGs :
www.bpjs-kesehatan.go.id
Penggunaan Obat diluar Fornas :
PERMENKES 28/2014
41
Pelayanan Ambulans
1. Pelayanan Ambulan pelayanan transportasi pasien rujukan dengan kondisi tertentu
antar Fasilitas Kesehatan disertai dengan upaya atau kegiatan menjaga kestabilan kondisi
pasien untuk kepentingan keselamatan pasien.
2. Pelayanan Ambulan hanya dijamin bila rujukan dilakukan pada Fasilitas Kesehatan yang
bekerjasama dengan BPJS.
3. Yang dimaksud dengan kondisi tertentu (poin 1) adalah :
• kondisi pasien sesuai indikasi medis berdasarkan rekomendasi medis dari dokter yang
merawat
• kondisi kelas perawatan sesuai hak peserta penuh dan pasien sudah dirawat paling
sedikit selama 3 hari di kelas satu tingkat di atas haknya
• pasien rujuk balik rawat inap yang masih memerlukan pelayanan rawat inap di faskes
tujuan
4. Pelayanan Ambulan yang tidak dijamin adalah pelayanan yang tidak sesuai ketentuan di
atas, termasuk:
• jemput pasien selain dari Faskes (rumah, jalan, lokasi lain)
• mengantar pasien ke selain Faskes
• rujukan parsial
• Ambulan/mobil jenazah
• Pasien rujuk balik rawat jalan
5. Tarif Ambulans berdasarkan Peraturan Daerah, dengan jarak antar Faskes ditetapkan
berdasarkan keputusan Direktur atau Google Maps
Agenda
1 Hak-Kewajiban dan Komitmen dalam Kontrak Kerja Sama FKRTL
2 Tarif Pelayanan
43
JENIS KARTU JKN-KIS
berlaku
Sudah tidak
berlaku
berlaku
*) Selama data ybs ada dalam master file kepesertaan dan statusnya masih aktif www.bpjs-kesehatan.go.id
ALUR PELAYANAN PESERTA BPJS KESEHATAN
FASKES PRIMER
Peserta : • Puskesmas
• Dokter Keluarga
PERIKSA
• Klinik/ Balai Pengobatan
Syarat Pendaftaran Poli
• Kartu Peserta BPJS
DIRUJUK
GAWAT DARURAT Kesehatan
LANGSUNG KE UGD • Surat Rujukan dari FASKES
PRIMER
KASUS GAWAT DARURAT
• Lapor sebagai Peserta BPJS
Kesehatan
(LOKET PENDAFTARAN)
• Tunjukkan Kartu Peserta BPJS
Kesehatan
A. Poliklinik:
FASKES LANJUTAN • Pemeriksaan Dokter Spesialis
B. Penunjang Diagnosa :
• Laboratorium, Radiologi
• Elektromedik
RAWAT INAP C. Tindakan Medis
www.bpjs-kesehatan.go.id
Agenda
1 Hak-Kewajiban dan Komitmen dalam Kontrak Kerja Sama FKRTL
2 Tarif Pelayanan
51
,Akreditasi Habis
52
53
54
Agenda
1 Hak-Kewajiban dan Komitmen dalam Kontrak Kerja Sama FKRTL
2 Tarif Pelayanan
55
SISTEM JAMINAN SOSIAL NASIONAL
Badan Penyelenggara Jaminan Sosial
Pasal 82 tentang
Terdiri dari Kendali Mutu Kendali Biaya PMK Nomor
14 Bab dan 108 Pasal 141/Pmk.02/2018
Pasal 53-54
Mengatur tentang Koordinasi Antar
Penyelenggara Jaminan
KOORDINASI ANTAR BADAN
PENYELENGGARA
Perpres No. 82 tahun 2018 tentang Jaminan Kesehatan
MAKSUD
Sebagai pedoman dalam pelaksanaan koordinasi
pemberian manfaat pelayanan kesehatan antar
Penyelenggara Jaminan (Pasal 2) Koordinasi pemberian
manfaat pelayanan
kesehatan antar
Penyelenggara Jaminan terdiri atas: Penyelenggara Jaminan
a. BPJS Kesehatan; dilakukan pada kasus:
b. BPJS Ketenagakerjaan; a. kecelakaan lalu lintas;
c. PT Taspen (Persero); b. kecelakaan kerj a;
d. PT Asabri (Persero); c. penyakit akibat kerja;
e. PT J asa Raharja (Persero); clan dan/ atau
f. Penyelenggara jaminan lain yang memberikan d. kasus lain yang
manfaat pelayanan kesehatan. membutuhkan pelayanan
(Pasal 3) kesehatan.
(Pasal 4)
PMK 141 Highlight Skema Penjaminan
Laporan Dugaan Kasus KK dan PAK TIDAK DIBAYARKAN TERLEBIH DAHULU oleh BPJS Kesehatan,
59
melainkan oleh penyelenggara jaminan lain
PMK 141 Highlight Skema Penjaminan
• Klausul/Skema BPJS Kesehatan menjamin terlebih dahulu bagi kasus dugaan kasus KK dan
PAK (sulit ditegakkan) sebagaimana tertera pada PKS lama antara BPJS Kesehatan dengan
BPJS TK, Taspen dan Asabri otomatis tidak berlaku
• Proses koordinasi sudah bisa dilakukan secara manual tanpa menunggu aplikasi sejak PMK
141 diundangkan 60
Dugaan Kasus Kepesertaan Penjamin
Kejadian Kecelakaa
n Lalu Kecelakaa Jaminan
n Kerja Kesehatan
Jaminan
Kecelakaan Kerja
Lampiran PMK 141 I II
Lintas
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1 YA YA YA YA PT Jasa Raharja (Persero) BPJS Ketenagakerjaan/ PT Taspen (Persero)/
PT Asabri (Persero)
2 YA YA YA TIDAK PT Jasa Raharja (Persero) Pemberi kerja *)/BPJS Kesehatan
3 YA YA TIDAK TIDAK PT Jasa Raharja (Persero) Pasien/Korban/keluarga/ wali keluarga dari pasien/
Korban sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan
4 YA YA TIDAK YA PT Jasa Raharja (Persero) BPJS Ketenagakerjaan/ PT Taspen (Persero)/ PT Asabri
(Persero)
5 YA TIDAK YA YA PT Jasa Raharja (Persero) BPJS Kesehatan
6 YA TIDAK YA TIDAK PT Jasa Raharja (Persero) BPJS Kesehatan
7 YA TIDAK TIDAK TIDAK PT Jasa Raharja (Persero) Pasien/Korban/keluarga/ wali keluarga dari pasien/
Korban sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan
8 YA TIDAK TIDAK YA PT Jasa Raharja (Persero) Pemberi kerja *)/pasien/ Korban/keluarga/wali keluarga
dari pasien/ Korban sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan
9 TIDAK YA YA YA BPJS Ketenagakerjaan/ PT Taspen (Persero)/
PT Asabri (Persero) -
Penetapan Kasus
Catatan :
• BPJS Kes tetap menerbitkan SEP khusus KK PAK
• Alur lebih jelas mengenai Forum Koordinasi dan rekonsiliasi
akan diatur lebih lanjut dalam Petunjuk Teknis yang akan Rekonsiliasi dengan
disepakati bersama dengan Bapel JKK BPJS Kesahatan
63
Skema Implementasi PMK 141 Tahun 2018
ALUR PENJAMINAN DUGAAN KASUS KECELAKAAN KERJA DAN PENYAKIT AKIBAT KERJA UNTUK RUMAH SAKIT
PESERTA JKK
BPJS.03 FPK DAN UMPAN BALIK VERIFIKASI
BPJS Kesehatan akan memberikan umpan balik
RS.02 KIRIM SEP REALTIME (SISTEM) hasil verifikasi ke FKRTL
Proses kirim otomasi sebanyak 3 kali
BPJS.04 PROSES PEMBAYARAN
JKK.02 PENERBITAN SURAT JAMINAN KE FKRTL BPJS Kesehatan akan membayarkan ke FKRTL
Setiap SEP yang telah terdaftar sebagai peserta
RS.03 POOLING DATA (SISTEM) akan dijamin terlebih dahulu oleh Bapel JKK INVESTIGASI BERSAMA / MENTERI TEKNIS
Proses pooling data gagal kirim setelah 3 kali
usaha kirim BPJS.05 VERIFIKASI JAMINAN (MANFAAT)
DISPUTE.01 PENYELESAIAN KASUS DISPUTE
BPJS Kesehatan melakukan verifikasi klaim sesuai
Mengikuti ketentuan PMK 141 tentang
JKK.03 PEMBAYARAN KE FKRTL ketentuan (TXT SEP dengan tanda khusus KK
penyelesaian dispute yaitu investigasi bersama
Bapel JKK melakukan pembayaran ke FKRTL dikirim oleh FKRTL bersamaan dengan klaim
RS.04 ENTRI DATA DUGAAN PAK atau keputusan Menteri Teknis
reguler)
Query berdasarkan nomor SEP yang akan ditanda i
sebagai dugaan PAK
BPJS.06 VERIFIKASI BIAYA (CODING)
JKK.04 PENETAPAN KASUS BPJS Kesehatan melakukan verifikasi klaim sesuai
Bapel JKK melakukan penetapan kasus sesuai ketentuan (default INA CBG, tidak ada koreksi
ketentuan perundangan biaya)
65
*Dokumen akan disimpan FKRTL sebagai kelengkapan adminstrasi klaim
Agenda
1 Hak-Kewajiban dan Komitmen dalam Kontrak Kerja Sama FKRTL
2 Tarif Pelayanan
66
www.bpjs-kesehatan.go.id