TUTORIAL

KLINIK
KELOMPOK P7 INTERNA RSI SULTAN AGUNG SEMARANG
PEMBIMBING :
dr. Lusito, Sp.PD

Kepanitraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam

Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung
Your Logo or Name Here 2
Identitas Pasien

Your Logo or Name Here 3

 • Nama : Tn S
• No Rekam Medis: 0141 xxxx
• Usia : 54 tahun
• Jenis Kelamin : laki-laki
• Agama : Islam
• Alamat : Nambahan, purwodadi
• Pekerjaan : Tkg tembakau
Identitas Pasien •
•
Ruangan : Baitul izzah 1 (415.2)
Tgl Pemeriksaan : 2 oktober 2020
• Asuransi : BPJS non PBI

Your Logo or Name Here 4

ANAMNESIS
Autoanamnesis dibangsal Baitul izzah 2/415.2
Pada 3 oktober 2020 pukul 15.00 wib
Pasien laki laki 54 tahun mengeluh nyeri pinggang kiri dan
kanan sejak 4 bulan terakhir. Nyeri dirasakan terus-menerus
dan terasa cekot-cekot. Nyeri tidak berkurang untuk
istirahat.

Keluhan perut sebah (+) kaki bengkak (+). Keluhan BAK

sedikit (+), tidak bisa nahan BAK (-), nyeri saat BAK (-).
BAK berdarah (-). Pasien juga mengeluh badannya lemas,
dan nyeri kepala.

KELUHAN UTAMA RIWAYAT Pasien mengaku memiliki Riwayat diabetes sejak 14 tahun
PENYAKIT yang lalu dan melakukan hemodialisa 1 x terakhir di Rumah
NYERI SEKARANG
Sakit Islam Sultan Agung Semarang
PINGGANG
ATAS

Your Logo or Name Here 5

 RIWAYAT PENYAKIT

RIWAYAT PENYAKIT RIWAYAT PENYAKIT RIWAYAT SOSIAL EKONOMI

DAHULU KELUARGA

• Keluhan serupa (-) • Keluhan serupa/batu ginjal pada • BPJS Non PBI
keluarga (-)
• Diabetes Melitus (+) 14 tahun • Merokok (+)
• DM ibu (+)
• Penyakit jantung (-) • Alkohol (-)
• Hipertensi -ibu (+)
• Hipertensi (-)
• Riwayat HD 1 x (+)

Your Logo or Name Here 6

PEMERIKSAA
N FISIK
Insert or Drag and Drop Image Here

PEMERIKSAAN
FISIK
Keadaan Umum
• Kesadaran
Status Gizi
: Compos mentis (GCS=E4V5M6)
• Keadaan Umum : Pasien tampak lemas. Logo
BB : 67 kg
Vital Sign
Bangsal (3/10/20) TB : 160 cm

Tekanan Darah : 150/80 mmHg IMT : 26,17

Nadi : 80x/min
INTERPRETASI
RR :24x/min
HIPERTENSI
Suhu 36,7C Pre obese
Insert or Drag and Drop Image Here

PEMERIKSAAN
FISIK

Logo
Kulit : Pucat (+), ikterik (-)
Mata : Pandangan kabur (-/-), konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-)
Telinga : bentuk normal, nyeri tarik auricular (-/-), nyeri tekan tragus (-/-),sekret (-/-)
Hidung : Simetris, nafas cuping hidung (-/-), epistaksis (-/-), sekret (-/-), deviasi (-/-)
Mulut : bibir tidak kering, bibir pucat (+), gusi tidak berdarah, Lidah kotor (-)
Tenggorokan : nyeri menelan (-), radang tenggorokan (-)
Leher : Pembesaran KGB (-), deviasi trachea (-), pembesaran thyroid (-)

INTERPRETASI : KONJUNGTIVA ANEMIS

 PARU-PARU
Inspeksi : bentuk dada normochest,
pernafasan simetris (+/+),
RR 20x/menit
Palpasi : sterm fremitus kanan=kiri PULMO
Perkusi : sonor kedua lapang paru.
Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+/+)
ronkhi (-/-), INTERPRETASI :
NORMAL
wheezing (-/-),
stridor (-/-)

Your Logo or Name Here

 JANTUNG
Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak
Palpasi : Iktus cordis tidak teraba
Perkusi : Batas atas : ICS 2, line sternal sinistra
Batas Pinggang : ICS 3, linea parasternal sinistra
Batas Bawah dex : ICS 5, linea sternal dex
Batas Bawah sin : ICS 5, linea mid clavicula 2 cm COR
ke medial
INTERPRETASI :
Auskultasi : bising (-), suara tambahan lainnya (-) NORMAL
Katup aorta : SD I-II murni, regular
Katup tricuspid : SD I-II murni, regular
Katup pulmonal : SD I-II murni, regular
Katup mitral : SD I-II murni, regular

Your Logo or Name Here

 ABDOMEN
Inspeksi : cembung (+) masa (-)
Auskultasi : Bising usus (+) 10x/menit
Perkusi : timpani di 4 kuadran,
Shifting dullness (-)
traube space(timpani)
Nyeri ketok CVA (+/+)
ABDOMEN
Kesan:
Palpasi : Nyeri tekan 4 kuadran (-) nyeri ketok CVA (+/+)
nyeri tekan epigastrium (-)
Hepar : Tidak teraba pembesaran
Lien : Tidak teraba

Your Logo or Name Here

 Superior Inferior

Edema -/- +/+

Akral dingin -/- -/-
Nyeri -/- -/-
PEMERIKSAAN
Capillary refill <2”/<2” <2”/<2”
EKSTREMITAS
Refleks +/+ +/+
fisiologis

Reflek -/- -/-

patologis
INTERPRETASI: edema
ekstremitas
Your Logo inferior
or Name Here
 PEMERIKSAA
N PENUNJANG
+1 23 987 6554
 KESAN
HIPERGLIKEMIA
azotemia

29/9/20
Your Logo or Name Here 15
 HEMATOLOGI & KIMIA KLINIK

Anemia, Eosinofilia,
Limfositopenia

29/9/20
Your Logo or Name Here 16
 KIMIA KLINIK, IMUNOLOGI ,
ELEKTROLIT & URINALISA
Hiperkolesterolemi hiperklorida
Hipertrigliserid Hipokalsemia
hipoalbumin proteinuria (↑)
Hyponatremia
29/9/20
Your Logo or Name Here 17
 URINALISA
Reduksi ↑
darah ↑
Bakteri positif 1 (+)
29/9/20
Your Logo or Name Here 18
 KESAN
anti HCV non reaktif

29/9/20
Your Logo or Name Here 19
USG URINARY
SYSTEM

Your Logo or Name Here

 USG URINARY
SYSTEM

• Ekogenisitas korteks kedua ginjal

meningkat (sesuai brenbridge grade
1)
• Tak tampak batu maupun bendungan
ginjal kanan kiri
• cholelithiasis multiple (terbesar
ukuran 0,26 cm) disertai sludge pada
vesica velia
• tak tampak kelainan lain pada organ
abdomen di atas sonografy
18/8/20
Your Logo or Name Here 21
 HEMATOLOGI & KIMIA KLINIK

Anemia
Azotemia

30/9/20
Your Logo or Name Here 22
 HEMATOLOGI & KIMIA KLINIK Result Normal unit
GDS 144 75-110 Mg/dL

Anemia
Azotemia
Hiperglikemia
2/10/20
Your Logo or Name Here 23
 HEMATOLOGI & KIMIA KLINIK

Anemia
azotemia

3/10/20
Your Logo or Name Here 24
ABNORMALITA
S DATA
+1 23 987 6554
 PEMERIKSAAN
ANAMNESIS PENUNJANG
1. Nyeri pinggang kanan kiri USG URINARY SYSTEM
2. Nyeri kepala 11. Ekogenisitas korteks kedua ginjal meningkat
3. Kaki bengkak (sesuai brenbridge grade 1)
4. Riwayat HD 1x 12. cholelithiasis multiple (terbesar ukuran 0,26 cm)
5. Riwayat DM (+) disertai sludge pada vesica velia

PEMERIKSAAN FISIK

6. Tekanan darah 150/80 mmHg LABORATORIUM

7. Pre-obese
8. Konjungtiva anemis 13. Hiperglikemia 13. Hipertrigliserid
9. Edema eksterimas inferior (+) 14. Azotemia 14. Hipoalbumin
10. Nyeri ketok CVA (+/+) 15. Anemia 15. Hyponatremia
16. limfositopenia 16. Hiperklorida
17. Eusinofilia 17. Hipokalsemia
18. Hiperkolesterolemi 18. Proteinuria (↑)
PROBLEM LIST
 The Problem

Hipertensi grade I Diabetes melitus II CKD V DISLIPIDEMIA ANEMIA

2,6 5,7,13 1,3,4,8,9,10,11,12,14 19,20 8,15, 17

Your Logo or Name Here 28

 HIPERTENSI GRADE I
Assessment IP Tx :
Faktor risiko Terapi non farmakologi:
 DM,  Konsumsi makanan rendah garam
 dislipidemia,  Terapi nutrisi seimbang
 merokok,  Mengurangi stress
 preobes Pharmacological Treatment :
Komplikaasi:  Amplodipine 1x10 mg
 LVH  Irbesartan 1x 300mg
 Stroke,
 Retinopaty hipertensi IP Mx:
Vital sign
IP Dx :
 ECG IP Ex :
 Funduskopi  Eduksi minum obat teratur
 Mengurangi stress
 Diet rendah garam

Your Logo or Name Here

 DIABETES MELITUS II
ASSESMENT Ip Dx :
o Complication:  EMG
• ACUTE :  Funduskopi
 Hypogliycemic  Mikroalbuminuria
 Hyperglicemic  Angiografi
 ABPI (Ankle blood pressure index)
• CHRONIC :  HbA1C
Microangiopathy  2 hours plasma glucose
 Diabetic Neuropathy  GDP
 Diabetic Retinopathy
 Diabetic Nephropathy
Macroangopathy
 Coronary Heart disease
 Peripheral Arterial disease
 Cerebrovaskuler disease

Your Logo or Name Here

 DIABETES MELITUS II
Ip Tx :
Non Pharmacological :
 Low sugar diet
 Aktivitas fisik : frekuensi 3-5x/minggu, durasi 30- Ip Ex :
50menit  Edukasi mengurangi konsumsi gula
 Olahraga teratur
Pharmacological  Taking diabetic medications safely and regularly
 Inj Humalog 5 unit 3x1  Do SMBG (Self Monitoring of Blood Glucose)
 Metformin 2x500 mg

Ip Mx :
 Keadaan umum
 GDS
 HBA1C
 GDPP

Your Logo or Name Here

 CKD STAGE V
Assesment:
Initial Plan of Monitoring
Komplikasi:
 Frekuensi nafas, tiap 8 jam
 Asidosis metabolic
 Kondisi klinis pasien
 Edem pulmo
 GFR
 Hyperparathyroidism
 Re-check ureum dan kreatinin darah
 hyperphospatemia
Initial Plan of Education
Initial Plan of Diagnosis
 Buah yang dihindari : Pisang, anggur, alpukat (tinggi
 BGA
 X-Foto Thorax kalium)
 Hindari minuman mengandung phospat tinggi (soda)
Initial Plan of Therapy
Farmakoterapi:
 Natrium bikarbonat tab 3 x 500mg
 Asam folat 3 x 1 400 ɱg
 Furosemid Tab 40 mg 1x 1, tiap jam 07.00

Non farmakoterapi:
 Diet rendah protein 30mg/ hari
 Kontrol keseimbangan air dan garam
 Kontrol gangguan keseimbangan elektrolit dan asam
 Hemodialisis Your Logo or Name Here
 Glumerulo Filtration Rate (GFR)
1.  
1.GFR =
=
=
= 8,28

Your Logo or Name Here

 Anemia
1. Assesment: 3. Initial Plan of Therapy
 Anemia microcytic hypocromic Farmakoterapi:
 anemia defisiensi besi, chronic disease  Tranfusi PRC 2 kolf
anemia  Erythropoiesis-stimulating agents (ESAs)  epoetin
 Anemia normocytic hypochromic alfa
 Anemia penyakt kronik, anmeia ok • 50 U/kg SC/IV 3x for a week
perdarahan akut, renal anemia • 50 U/kg 2x for a week
• 25 U/kg 3x/week with 4-week interval
 Furrous sulfate 3 x 200mg
2. Initial Plan of Diagnosis
 Darah lengkap (Hb concentration, red cell indices, 4. Initial Plan of Monitoring
white blood cell count and differential, and  Tanda vital
platelet count), reticulocyte  Hemoglobin
 Besi serum (serum iron/SI)  Hematokrit
 Kapasitas ikat besi total (Total iron binding  Iron status
capacity/TIBC)  Cek tanda reaksi transfuse
 ST (saturasi transferin)
 FS (feritin serum) 5. Initial Plan of Education
 Menjelaskan tentang anemia dan pengobatannya
 Menjelaskan tentang reaksi transfusi
Your Logo or Name Here
 Dyslipidemia
Assesment : Ip Mx:
 Faktor resiko CVD  Profil lipid (trigiserida, LDL, HDL,
Ip Dx: cholesterol total)
 Waist Circumference
 HDL level Ip Ex:
Ip Tx :  Diet rendah lemak
Non Pharmacology :  Olahraga teratur
 Diet rendah lemak
Pharmacology :
 Atorvastatin 40 mg 1x1

Your Logo or Name Here

 Logo

Thank You