UKDI MANTAP
Glasgow Coma Scale (GCS) merupakan penilaian status kesadaran secara kuantitatif. Skor
maksimal adalah GCS=15, skor minimal adalah GCS=3
Pediatric Coma Scale (PCS)
Derajat Kesadaran Secara Kualitatif
• Di dalam neurologi, secara kualitatif kesadaran
dibagi menjadi :
– Compos mentis = sadar penuh, respon terhadap
semua jenis rangsangan (+)
– Somnolen = kondisi penurunan kesadaran dimana
pasien masih bisa merespon terhadap
rangsangan verbal dan nyeri
– Stupor = kondisi penurunan kesadaran dimana pasien
tidak merespon terhadap rangsangan verbal, namun
masih merespon terhadap rangsangan nyeri
– Coma = unarousable unresponsiveness state, tidak
ada respon terhadap rangsangan apapun
• Coma ≠ brain death. Pada coma, refleks batang otak
masih
bisa ada.
Etiologi Gangguan Kesadaran
1. Proses Difus dan Multifokal
– Metabolik (hipo atau hiperglikemia, gagal hati, gagal ginjal, keracunan
(obat-obatan, alkohol)
– Infeksi
– Konkusio dll.
2. Lesi Supratentorial
– Hemoragik (EDH, SDH, ICH) Lateralisasi -> TTS
– Infark (embolus, trombus).
– Tumor (primer, sekunder, abses). T rauma
3. Lesi Infratentorial.
– Hemoragik (serebelum, pons). T umor
– Infark batang otak.
– Tumor serebelum. S troke/Sirkul
– Abses serebelum.
asi
Etiologi Gangguan Kesadaran
• Mneumonic = “SEMENITE”
– S Sirkulasi = gangguan pembuluh darah otak (infark
atau perdarahan)
– E Ensefalitis = infeksi sistem saraf pusat oleh
bakteri, virus, atau fungi
– M Metabolik = gangguan metabolik sistemik yang
menekan kerja otak, misal : koma hipoglikemia, koma
uremikum, koma hepatikum
– E Elektrolit = gangguan keseimbangan elektrolit
(misal hiponatremia)
– N Neoplasma = tumor primer atau tumor
sekunder
– I Intoksikasi, misal intoksikasi opiat
– T Trauma = cedera kepala
– E Epilepsi
Pendekatan diagnostik pada pasien
tidak sadar
Membedakan secara cepat faktor penyebab
apakah kerusakan stuktural atau metabolik
dan penatalaksanannya.
Komponen yang harus diperiksa pada tingkat
kesadaran meliputi
Pola pernafasan
Ukuran dan reaksi pupil
Pergerakan mata dan
respon okulovestibuler
Respon motorik
Additional note :
Biot's respiration breathin-
g characterized by
irregular periods of apnea
alternati ng with periods in
which4 or 5 breaths of
identical depth are taken;
Epileps
•
y
Bangkitan (Seizure) terjadinya tanda/gejala
yang bersifat sesaat akibat aktivitas neuronal
yang abnormal dan berlebihan di otak
• Epilepsi penyakit otak yang ditandai dengan
kondisi/gejala berikut :
– Minimal terdapat 2 bangkitan tanpa provokasi atau 2
bangkitan reflex dengan jarak waktu antar bangkitan
pertama dan kedua lebih dari 24 jam
Fenitoin Mual , ruam, bicara cadel, kebingungan, insomnia, sakit kepala, penyakit
gusi, anemia defisiensi folat
Asam valproat Iritasi saluran cerna, mual, nafsu makan dan BB meningkat, tremor,
rambut rontok, bengkak, trombositopenia, gangg. Fungsi hati
STROKE
Strok
e
• Stroke adalah gangguan fungsional otak
fokal
maupun global akut, lebih dari 24 jam,
berasal dari gangguan aliran darah otak
dan
bukan disebabkan oleh gangguan peredaran
darah otak sepintas, tumor otak, stroke
sekunder karena trauma maupun infeksi
(WHO MONICA, 1986)
Klasifikasi Stroke
• Stroke non-perdarahan/ischemik/infark (SNH)
– Berdasarkan arteri yang terlibat :
• Large artery stroke
• Lacunar stroke
– Berdasarkan tipe penyumbatan :
• Thrombotic stroke
• Embolic stroke paling sering disebabkan cardiac emboli
dari gangguan irama jantung (e.g : atrial fibrillation)
• Stroke perdarahan (SH)
– Intracerebral hemorrhage (ICH)
– Subarachnoid hemorrhage (SAH)
Terminologi dalam Serangan Iskemik
• Transient Ischemic Attack (TIA) / mini stroke = defisit
neurologis fokal akut yang timbul karena gangguan aliran
darah otak sepintas dimana kemudian defisit neurologis
menghilang secara lengkap dalam waktu <24 jam
Antiplatelet Therapy
• Long-term antiplatelet therapy diberikan pada semua penderita stroke iskemik/TIA yang
tidak mendapat terapi antikoagulan
• Dapat diberikan Aspirin+dipyridamole (atau aspirin saja pada pasien yang alergi
dipyridamole) ATAU Clopidogrel
Anticoagulant Therapy
• Diberikan pada penderita stroke iskemik/TIA yang memiliki atrial
fibrilation/cardioembolic stroke
Cholesterol Lowering
JNC VII : PROGRESS study
• For secondary stroke prevention, a diuretic
(indapamide) and ACE inhibitor (perindopril
or ramipril) are effective and complementary
to other antiatherogenic and
antithrombogenic therapies, including aspirin.
• For primary stroke prevention, all major
classes of antihypertensive drugs are effective
JNC VII : HOPE study
• Control of hypertension in diabetics and
treatment of high-risk diabetic patients with
the ACE inhibitor ramipril prevent stroke
• Ramipril, at a dose of 10 mg/day, achieved a
significant 32% reduction in total stroke, and
recurrent strokes were reduced by 33%.
Management of TIA
• Evaluation within hours after onset of
symptoms
• CT scan is necessary in all patients
• Antiplatelet therapy with aspirin (50-325
mg/d), consider use of clopidogrel, ticlopidine,
or aspirin-dipyridamole in patients who are
intolerant to aspirin or those who experience
TIA despite aspirin use
Cilostazol EBM
• Cilostazol (100 mg) 2 kali sehari menunjukkan efek yang
signifikan terhadap kejadian stroke berulang dibandingkan
plasebo (41,7% p= 0,0150; event rate/year cilostazol 3,37% vs
plasebo 5,78%) dan efektif untuk mencegah lakunar infark
pada differential analysis. (Japanese Guidelines, Class I, Level
of evidence A)
• Rasio terjadinya stroke serta rasio terjadinya perdarahan
pada cilostazol secara signifikan lebih rendah bila
dibandingkan aspirin. Penurunan relatif risiko terjadinya
stroke, cilostazol vs aspirin adalah 25,7% p= 0,0357 (yearly
late of cerebral infarction cilostazol 2,76% vs aspirin 3,37%).
Penurunan risiko relative terjadinya perdarahan pada
cilostazol terhadap aspirin sebesar 54,2% (p= 0,0004). Insiden
perdarahan pertahun untuk cilostazol 0,77%, sedangkan
aspirin 1,78% (Japanese Guidelines, Class I, Level of evidence
A)
Dose :
Manitol 20% : initial bolus of 0.25–1
g/kg (the higher dose for more urgent
reduction of ICP) followed by 0.25–0.5
g/kg boluses repeated every 2– 6 h as
per requirement.
MEMORI
• Proses pengolahan informasi yang melibatkan
struktur - struktur otak
• Jenis-jenis memori
– Short-term memory = e.g working memory
– Long-term memory = declarative memory
(explicit) VS non-declarative memory (implicit)
• Proses yang terlibat dalam memori : encoding,
consolidation, storage, retrieval
ENCODING
• Terjadi di area-area asosiasi neocortex
• Informasi dari berbagai reseptor didaftarkan
di area sensorik tinggi dan diasosiasikan satu
sama lain
• Working memory cortex prefrontal
dorsolateral
CONSOLIDATION
• Penerimaan input dari area asosiasi
neocortex dan area sensorik tinggi
neocortex lainnya ke dalam cortex asosiasi
limbik
• Cortex asosiasi limbik gyrus subcallosus,
gyrus parahippocampalis (cortex entorhinal,
cortex perirhinal, cortex
parahippocampalis), gyrus orbitofrontal,
gyrus cingulate
• Cortex entorhinal pintu masuk utama
• Informasi dari cortex asosiasi limbik (cortex
entorhinal) di masukkan ke dalam formatio
hippocampus
• Tatalaksana di IGD
– Stabilisasi ABCDEs
– Analgetik kuat bila perlu (e.g tramadol, morfin sulfat)
– Pemberian kortikosteroid
• Diagnosis ditegakkan < 3 jam paska trauma Metilprednisolon 30
mg/kgBB bolus IV selama 15 menit. Tunggu 45 menit. Kemudian
berikan infus metilprednisolon 5,4 mg/kgBB/jam selama 23 jam
• Diagnosis ditegakkan 3-8 jam paska trauma metilprednisolon 30
mg/kgBB bolus IV selama 15 menit. Tunggu 45 menit. Kemudian
berikan infus metilprednisolon 5,4 mg/kgBB/jam selama 47 jam
• Diagnosis ditegakkan > 8 jam paska trauma tidak dianjurkan
pemberian kortikosteroid
Konsensus Nasional Penanganan Trauma Kapitis dan Trauma Spinal (PERDOSSI, 2006)
Lesi Perifer atau Sentral?
Paresis nervus facialis dextra tipe UMN Paresis nervus facialis dextra tipe LMN
Bell’s
Palsy
• Paralisis nervus facialis (VII) akut, unilateral,
perifer, dan mempengaruhi LMN. Idiopathic
facial paralysis
• Etiologi masih kontroversial. Diduga
neuritis akibat virus (reaktivasi HSV-1 &
herpes zoster), inflamasi, autoimun, iskemik.
Bell’s
• Palsy
Manifestasi Klinis
– Paralisis akut motorik otot wajah pada bagian atas
dan bawah unilateral (dalam periode 48 jam)
• Hilangnya lipatan nasolabilal dan dahi pada sisi yang
lumpuh
• Ketika pasien mengangkat alis, sisi yang terkenan tetap
rata
• Ketika pasien tersenyum, wajah menjadi distorsi dan terjadi
lateralisasi ke sisi berlawanan terhadap sisi yang lumpuh
– Nyeri retroaurikular, otalgia, hiperakusis
– Nyeri okular, dry eyes (akibat penurunan produksi air
mata), lagoftalmus
– Gangguan pengecapan pada 2/3 anterior lidah
Bell’s
• Prognosis baik Palsy
• Terapi steroid (dalam 72 jam paska onset) prednison
1 mg/kgBB/hari atau 60 mg/hari selama 5 hari diikuti
tapering off 10 mg/hari ,dengan durasi total pemberian
steroid adalah 10 hari
• Terapi antiviral e.g = asiklovir, valasiklovir, diberikan
pada kecurigaan etiologi virus.
– Asiklovir (PO) 5x400 mg, selama 10 hari (HSV-1) atau
5x800 mg (Varicella Zoster)
– Valasiklovir 3x100 mg, selama 7 hari
– Pemberian antiviral tanpa disertai terapi steroid terbukti
tidak memberikan benefit
Uptodate.com
RAMSAY HUNT SYNDROME
(Herpes zoster oticus)
“polycranial neuropathy”
Reaktivasi VZV yang dormant di ganglion
geniculatum
MOVEMENT DISORDER
MOVEMENT DISORDERS
Insufficient movements
• Akinesia/Bradykinesia = melambatnya gerakan volunter yang terjadi
• Hypokinesia = berkurangnya jumlah gerakan yang normalnya terjadi
• Rigiditas = tonus otot meningkat, kontraksi otot involunter yang
dipertahankan
Penyakit Parkinson = bagian dari Parkinsonism yang secara patologis ditandai oleh
degenerasi neuron dopaminergik pada substantia nigra pars kompakta yang disertai
adanya inklusi sitoplasma eosinofilik (Lewy Body)
Parkinsonism = suatu sindrom yang ditandai dengan resting tremor, rigiditas,
bradikinesia, dan hilangnya refleks postural akibat penurunan kadar dopamin otak
oleh berbagai sebab
Parkinson’s
• “TRAP” Disease
Tremor, Rigiditas, Akinesia / bradykinesia, dan
Postural instability
• Tremor = resting “pill-tolling” tremor, 3-5 Hertz, terlihat
saat extremitas dalam keaaan istirahat dan berkurang atau
berhenti saat extremitas digerakkan.
• Rigiditas = cogwheel rigidity (adanya interupsi tonus otot
yang terputus-putus seperti gigi roda ketika extremitas
digerakkan secara pasif.)
– Rigiditas pada gangguan ganglia basal cenderung kontinyu dan
terus ada sehingga disebut lead pipe rigidity. Cogwheel rigidity
adalah salah satu tipe dari lead pipe rigidity
– Berbeda dengan rigiditas pada gangguan corticospinal yang
disebut clasp knife rigidity Tonus resistif awalnya meningkat
ketika otot-otot extremitas digerakkan, tetapi kemudian
tonusnya berkurang
Parkinson’s
• Disease
Akinesia / Bradykinesia, bermanifestasi sebagai
berkurangnya dan melambatnya gerakan spontan.
– Masked face / hypomimia ekspresi wajah yang
minimal
– Micrographia tulisan menjadi kecil-kecil
– Hypophonia suara menjadi lirih, bergumam
– Aprosodia pembicaraan monoton
– Festinating gait / small shuffling gait / Parkinsonian
gait
langkah berjalan yang kecil, tanpa disertai ayunan
lengan normal
– En bloc turning gerakan seperti robot yang kaku pada truncus
saat pasien berbelok
• Postural Instability berkurangnya kemampuan untuk
membuat reflex postural untuk menjaga keseimbangan
Lewy Body
Lewy bodies are
concentric, eosinophilic
cytoplasmic inclusions
(SCI) with peripheral
halos and dense cores.
Characteristic of
Parkinson Disease but not
pathognomonic
Imbalance between Dopamine and
Acetylcholine
Agents that Increase Dopamine
Functions
• Increasing the synthesis of dopamine = levodopa
• Inhibiting the catabolism of dopamine (MAO-B
inhibitor) = selegiline
• Stimulating the release of dopamine =
amphetamine
• Stimulating the receptor sites directly (Dopamine
agonist) = bromocriptine & pramipexole
• Blocking the uptake and enhancing the release of
dopamine = amantadine
Parkinson’s
– Suatu periodeDisease
• “On” time
dimana medikasi dengan levodopa efektif dan gejala-gejala
Parkinson tidak ada (dapat terkontrol)
• “Off” time
– Suatu periode ketika gejala-gejala Parkinson muncul kembali setelah “On” time
karena efek dari levodopa yang tidak berlangsung lama
• Wearing off phenomenon / end-of-dose akinesia
– Gejala Parkinson muncul kembali dan menyebabkan pasien menjadi sulit atau
tidak bisa bergerak (freezing) dan terjadi pada akhir waktu di antara pemberian
interval dosis
– Menyebabkan pasien ingin mengkonsumsi dosis levodopa berikutnya lebih awal
dari waktu seharusnya
• Delayed on
– Adanya jeda yang lebih lama untuk memunculkan efek terapi setelah
mengkonsumsi levodopa
• On-off phenomenon
– Perubahan gejala-gejala Parkinson secara mendadak dan tidak dapat diprediksi.
Perubahan tersebut meliputi fluktuasi gerakan-gerakan involunter (diskinesia) /
“On” phase, bergantian dengan gejala akinesia Parkinson / “Off” phase
Ganglia Basalis Disorders (ABC)
Chorea
Striatum
Athetosis A. Athetosis
- Lesi pada PUTAMEN
- Dyskinesia, gerakan menggeliat,
memutar, lambat
- Melibatkan otot-otot
extremitas,
wajah, dan batang tubuh
B. Ballismus
- Lesi pada NUCLEUS
SUBTHALAMICUS
- Biasanya unilateral =
hemiballismus
- Gerakan involunter seperti
memukul
/ mencambuk dengan keras.
- Melibatkan otot-otot
proksimal extremitas
C. Chorea
- Lesi pada striatum
- “Menari”
Ballismus Parkinson Disease - Gerakan cepat, jerky
Chorea (Striatum Lesion)
Chorea vascular
• Berhubungan dengan lesi iskemik atau hemorrhagik pada ganglia basal atau white matter di
dekatnya. Sering bermanifestasi sebagai hemichorea
Chorea metabolik
• Disebabkan oleh berbagai faktor : hipoglikemia, hipertiroidism, gagal ginjal, diet ketogenik
Drug-induced chorea
• Disebabkan oleh levodopa (paling sering), antipsikotik, antiemetik, antiepilepsi (asam valproat,
lamotrigine, hidantoin), calcium channel blocker (flunarizine, cinnarizine)
Non-jerky Movement Disorders
Dystonia
• Kontraksi otot yang terus menerus menyebabkan
gerakan berputar dan berulang atau
menyebabkan sikap/postur tubuh yang abnormal
Tremor
• Physiological Tremor
• Pathological Tremor
Movement Disorders
• Ataxia (“lack of order”)
– Kondisi tidak adanya koordinasi otot yang menyebabkan
gangguan dalam keseimbangan, postur tubuh, koordinasi
otot, kontrol bicara, dan gerakan mata
– Ataxia cerebellar karena disfungsi cerebellum.
Manifestasi klinis : hipotonia antagonis, asinergi, dismetria,
disdiakokinesia. Bisa bilateral atau unilateral
– Ataxia sensorik karena hilangnya input propriosepsi.
Manifestasi klinis : unsteady "stomping" gait with heavy
heel strikes, postural instability
– Ataxia vestibular disfungsi sistem vestibular yang mana
pada kasus akut dan unilateral terdapat vertigo, mual, dan
muntah
Tardive Dyskinesia
• Gerakan-gerakan involunter
repetitif, ritmis
• Melibatkan otot-otot lidah,
rahang, pipi, bibir, truncal,
ekstremitas atas, ekstremitas
bawah, wajah, dan sistem
respirasi
• Buccolingual-facial-
mastication syndrome
merupakan manifestasi paling
umum
• Biasanya terjadi karena
penggunaan antipsikotik
NEURO MUSCULAR DISORDER
Acute Flaccid Paralysis (AFP)
•defined as sudden onset of weakness and
floppiness in any part of the body in a child
less than 15 years of age
• Guidance of the global polio eradication
- identification of all potential cases of AFP,
the
most obvious manifestation of polio infection
- laboratory evaluation of stools from
these cases
to confirm poliovirus as the cause
CLINICAL SPECTRUM OF POLIOVIRUS INFECTIONS
• Inapperent(sub-clinical) Infection
This occurs approximately in 95 per cent of poliovirus
infection. There are no presenting symptoms. Recognition
only by isolation.
• Abortive Polio or Minor Illness
Occurs approximately in 4-8 per cent of the infection.
It causes only a mild or self limiting illness due to viraemia.
The patient recovers quickly.
• Non paralytic polio
Occurs approximately in one per cent of all infections.
The presenting features are stiffness and pain in neck and
back. The disease lasts for two to ten days. Recovery is
rapid.
• Paralytic polio
Occurs in less then one per cent of infections. The
virus enters the brain and causes varying degree of
disability.
Diagnosis of Polio
• Paralisis flaccid (Lower Motor
Neuron), Asimetris
• Progresi yang cepat dari paralisis
(1-2 hari)
• Tidak ada defisit sensorik atau
hilangnya sensasi
propriosepsi
• Kontrol autonom dan volunter dari
bladder dan usus tidak terganggu
• Biasanya ada riwayat demam
• Hyperesthesia atau paresthesia
pada ekstremitas and nyeri otot
umum ditemukan. Terkadang ada
nyeri tekan otot
Guillain-Barre Syndrome
Distinguishing between Polio & GBS
Myasthenia Gravis (MG)
• Myasthenia (dari bahasa Yunani) berarti “kelemahan
otot” dan gravis (Latin) berarti “serius”
• Merupakan penyakit autoimun pada neuromuscular
junction yang dicirikan oleh kelemahan dan mudah
lelahnya beberapa kelompok otot skelet yang
bersifat fluktuatif (biasanya memburuk pada sore
hari)
• Adanya antibodi IgG yang menempel pada reseptor
acetylcholine (ACh) di neuromuscular junction
• Acetycholine (ACh) merupakan neurotransmitter
penting yang menstimulasi otot untuk kontraksi
Manifestasi Klinis
• Tanda dan gejala utama : mudah lelahnya otot-otot skelet
selama aktivitas (membaik setelah adanya periode
istirahat)
• Otot-otot yang terlibat : mata dan kelopak mata (90%),
wajah, otot-otot mastikasi, otot-otot menelan, otot-otot
bicara, dan otot-otot pernapasan
• Kelemahan fluktuatif : biasanya otot akan semakin
lemah ketika adanya ativitas dan memburuk saat siang-
sore
• Tidak adanya defisit sensorik atau hilangnya refleks
• Dapat dipicu oleh stress emosional, kehamilan,
mesntruasi, penyakit sekunder, trauma, temperatur yang
ekstrim, hipokalemia, ingesti obat-obatan yang memblok
neuromuskular, bedah
Hallmark Signs & Symptoms of
Myasthenia Gravis
• Eye lid drooping (ptosis)
• Blurred/Double Vision (diplopia)
• Impaired speech (dysarthria)
• Difficulty Swallowing (dysphagia)
• Voice impairment (dysphonia)
• Easily fatigued, quick recovery with rest
• Waddling gait
Diagnostic Studies
• Assessment:
Wartenberg Test
Have patient look up for 2-3 minutes;
if MG, patient will have increased
drop of eyelids
Tensilon Test
In patient with MG, there is improved
muscle contractility after IV
administration of
acetylcholineesterase inhibitor agent
edrophonium chloride (tensilon).
Keep atropine on hand to counteract
effects of tensilon
Prostigmin / Neostigmin Test
Prostigmin 0,5-1mg + SA 0,1 mg via
IM/SC
EMG may show muscle fatigue
Serologic testing, presence of
autoantibodies against the acetylcholine
receptor (AChR-Ab), or against a receptor-
associated protein, muscle specific tyrosine
kinase (MuSK-Ab)
Diagnostic studies
• Ice pack test
– Can be used in patients with ptosis, particularly those in whom
the edrophonium test is considered too risky.
– Not helpful for those with extraocular muscle weakness.
– Improving neuromuscular transmission at lower muscle
temperatures
– In the ice pack test, a bag (or surgical glove) is filled with ice and
placed on the closed lid for two minutes. The ice is then
removed and the extent of ptosis is immediately assessed. The
sensitivity appears to be about 80 percent in those with
prominent ptosis.
Therapeutic management
• Symptomatic Anticholinesterase inhibitors - prevents
anticholinesterase from breaking down ACh; helps
neurotransmission. Monitor dose.
– Examples : Edrophonium, Neostigmine, and Pyridostigmine
• Chronic Immunomodulator Immunosuppressants such
as azathioprine and prednisone used to treat generalized
MG when other medications fail to reduce symptoms
• Rapid Immunomodulator Plasmapheresis and IVIG -
removes ACh autoantibodies and short-term improvement.
• Surgical Thymectomy . Thymectomy is a widely accepted
option for peripubertal and postpubertal children with
generalized MG who have positive acetylcholine receptor
antibodies or who are seronegative
Uptodate.com
Myasthenic Crisis
UNDER MEDICATION
Exacerbation of disease = SEVERE generalized muscle weakness
and respiratory failure + HTN
Severe bulbar (oropharyngeal) muscle weakness
often
accompanies the respiratory muscle weakness, or may be the
predominant feature in some patients. When this results
in
upper airway obstruction or severe dysphagia with aspiration,
intubation and mechanical ventilation are necessary.
Medical Emergency requiring a ventilator / assisted ventilation.
GIVE anticholinesterase medications.
Cholinergic Crisis
OVER MEDICATION
Too high a dose of cholinergic treatment medications
Muscles stop responding to the bombardment of ACh, leading
to flaccid paralysis and respiratory failure and LOW BP
Cholinergic Signs & Symptoms: hypersecretions/hypermotility
STOP all anticholinesterase meds
Treat with Atropine (anticholinergic)
DEMENTIA
Contrasting Features of
Dementia and Delirium
Etiologies of Dementia
Alzheimer’s
Disease
Meningitis Encephalitis
• Demam • Demam
• Nyeri kepala • Penurunan
• Kaku kuduk kesadaran
• Kejang
Meningitis vs Encephalitis
• Encephalitis
– Inflammation of brain parenchyma (white and gray matter)
– It is almost always associated with inflammation of the
meninges (meningoencephalitis) and may involve the spinal
cord (encephalomyelitis)
– Encephalitis will affect normal brain functions such as altered
mental status, motor or sensory deficits, behavior or personality
changes, speech or movement disorders.
• Meningitis
– Inflammation of the meninges
– Cerebral functions intact no focal neurological deficits
– Can be lethargic
Peningkatan protein pada CSF juga dapat dilihat dengan Nonne Test / Nonne-Apelt Test dan Pandy
Test. Kedua tes ini memiliki prinsip yang sama yaitu mendeteksi peningkatan kadar protein dalam CSF.
Nonne Test dapat mendeteksi globulin, menggunakan reagen ammonium suphate. Pandy Test dapat
mendeteksi albumin dan globulin, menggunakan carbolic acid atau phenol (Pandy reagent)
Encephalitis
• Develops as a result of infections (viruses,
bacteria, ricketsia, etc)
• Encephalitis will affect normal brain functions such as
altered mental status, motor or sensory deficits, behavior
or personality changes, speech or movement disorders
• Not usually demonstrable by CT
• Diffuse swelling of cerebral tissue (hypodense zones
poorly demarcated)
• Compression of fluid spaces
• Affected area can display contrast enhanced patches
ENCEPHALITIS
Cluster Orbitotemporal Nyeri hebat, tidak Malam hari, 1-2 Setiap hari untuk
headach , unilateral berdenyut jam setelah beberapa minggu
/bulan, berulang
e jatuh tidur
setelah beberapa
minggu/tahun
As 2.1 except:
• Abortive Therapy
– Oxygen
– Triptans, Ergot alkaloids
– Narcotic not generally recommended
• Prophylactic Therapy
– Calcium channel blockers (verapamil, diltiazem)
– Lithium
– Corticosteroids
– Tricyclic antidepressants (amitriptilin)
Trigeminal Neuralgia
• Paroxysmal attacks of severe,
short, sharp, stabbing pain →
affecting one or more
divisions of the trigeminal
nerve
• Precipitated by : chewing,
speaking, washing the face,
tooth-brushing, cold winds, or
touching a specific “trigger
spot” (e.g. Upper lip or gum)
• Etiology :
– Many remains unexplained
– Compression of the nerve root by tumor
of
cerebellopontine angle
– Demyelination
Trigeminal Neuralgia
• Investigation
– CT/MRI to exclude a cerebello-pontine angle
lesion
• Management
– Carbamazepine (600-1600 mg/day)
– Nerve block
– Trigeminal ganglion/root injection with
alcohol/phenol
– Microvascular decompression
– Radiofrequency
thermocoagulation
Space Occupying Lesion / Process
(SOP)
• Intracranial tumors
– Primary (astrocytoma, glioblastoma, etc)
– Metastastic (breast, lung, melanoma)
• Hematoma
• Abscess
• Aneurysms , arteriovenous malformations
(AVMs)
• Cyst - 3rd ventricle colloid cyst
Space Occupying Lesion / Process
(SOP)
• General Symptoms
– Headache
• A new headache with features suggestive of raised intracranial
pressure
• The classic brain tumour headache (eg, worst in the morning
and worse on bending or Valsalva manoeuvre) is not as
common as a tension-type presentation or migraine
• Chronic headache is not due to any reason for the detection and
others do not respond to simple medicines
• Headache is more common in posterior fossa tumours and rapidly
growing tumours.
– Mental status change
– Weakness and/or ataxia
– Generalized convulsion
Space Occupying Lesion / Process
(SOP)
Benzodiazepin
Diazepam 2-5mg (3x1) + +++ - -
Antiepileptik
Karbamazepin 200mg - + - -
Fenitoin 100mg - - - -
Hernia Nukleus Pulposus (HNP)
• Herniasi matriks nukleus pulposus melalui anulus
fibrosus ke dalam kanalis spinalis
• 95% HNP terjadi di lumbal (IV disc L4-L5 dan L5-S1).
Di daerah cervical, paling sering di IV disc C6-C7
• Karena bentuk anatomisnya, HNP pada vertebra lumbal
akan menekan radix saraf yang keluar di bawahnya.
Contoh : L5-S1 disc herniation akan menyebabkan S1
radikulopati
• HNP pada vertebra cervical akan menekan radix saraf
pada level yang sama. Namun karena penamaan radix
nervi cervicalis berbeda dengan yang lain, maka
radix saraf yang tertekan akan sesuai dengan vertebra
di bawahnya. Contoh : C6-C7 disc herniation akan
menyebabkan C7 radikulopati
Hernia Nukleus Pulposus (HNP)
• HNP lumbal
– Nyeri menjalar (nyeri radikuler) dari punggun hingga ke tungkai
bawah atau kaki (ischialgia). Nyeri tungkai bawah lebih sakit
daripada nyeri punggung
– Nyeri diperberat dengan batuk, bersin, atau mengejan (Valsava
maneuver)
– Gerakan punggung terbatas (terutama antefleksi) karena nyeri
– Tanda-tanda tegangan radiks
• Straight leg raise (SLR = Lasegue test) (+) atau crossed SLR
menandakan keterlibatan radiks L5,S1
• Femoral strecth test menandakan keterlibatan radiks L2-L4
– Kelemahan motorik yang diikuti dengan penurunan refleks
fisiologis patella dan Achilles
– Perubahan sensorik (baal, kesemutan, rasa panas, rasa
seperti
ditusuk-tusuk) sesuai dermatom
– Bila sudah berat, dapat disertai gangguan otonom seperti
Pemeriksaan pada Low Back Pain
• Straigh leg raise test (Lasegue) test mencari ada tidaknya ischialgia.
– Positif bila terdapat nyeri radikular dan parestesia sesuai distribusi nervus
ischiadicus ketika hip joint dielevasikan pada sudut 30-60 derajat dengan lutut
ekstensi
– Bila (+) radikulopati L5, S1
– Nyeri saat elevasi <10 atau >60 derajat bukan kompresi radiks
– Bowstring sign berkurangnya nyeri radikular ketika lutut difleksikan saat
Lasegue test (+)
• Bragard test mempertajam lasegue test (Lasegue + dorsofleksi ankle)
• Crossed straight leg raise test Elevasikan tungkai yang asimptomatik
menyebabkan gejala nyeri radikular tipikal pada tungkai yang simptomatik
(spesifisitas >90% untuk kompresi radiks lumbosacral)
CT myelogram
CT SCAN MRI
Foto polos
terdapat terdapat HNP
lumbosacral
spondylolysis pada IV disc
L2-L3 L4-L5
TATALAKSANA HNP
• Konservatif
– Analgesik golongan NSAID
– Modifikasi aktivitas (kurangi duduk yang terlalu lama,
membungkuk, mengangkat barang)
– Fisioterapi, program olahraga
– Collar neck atau korset lumbal sementara selama 2
minggu
– Injeksi kortikosteroid epidural pada kasus nyeri
radikular
yang hebat di lumbal
• Indikasi Bedah
– Nyeri yang tidak tertahankan walaupun sudah menjalani
terapi konservatif yang adekuat selama > 3 bulan
– Hasil EMG terdapat kompresi radiks
Cauda Equina Syndrome Conus Medullaris Syndrome
sprain
fracture /
Postoperativ strangulated inflamed (infection )
e Inflamation / (scar tissue)
Infection
Ongoing or Myofascial pain
impending injury Infiltrated or compressed
Muscle Stretch
(tumors)
The Assessment of the Patient with Pain, Steven Richeimer, M.D. Director USC Pain Management, USC Medical Center, Los Angeles, CA, USA, 2007
Neuropathic Pain– ID Pain Score
If patients have more than one painful area, they are to consider the one area that is most
relevant to them when answering the ID Pain questions.
Scoring was from –1 to 5. If you score 2 or more, you may have neuropathic pain.
Talk to
your doctor. Higher scores are more indicative of pain with a neuropathic component
CARPAL TUNNEL SYNDROME (CTS)
Jari kelingking berada pada posisi abduksi dan tidak dapat diadduksikan. Deformitas ini
disebabkan oleh tarikan otot ekstensor digiti minimi (EDM) yang diinervasi oleh nervus
radialis. Adduksi jari kelingking tidak bisa dilakukan karena terdapat paralisis pada
interosseus palmaris III (inervasi oleh nervus ulnaris). Tarikan ekstensor digiti minimi
menyebabkan abduksi kelingking karena otot ini memiliki insersi pada basis phalanx
proksimal aspek ulna jari 5.
Guyon Tunnel Syndrome
• Nama lain : ulnar tunnel
syndrome
• Kompresi nervus ulnaris
di pergelangan tangan
ketika melewati Guyon
tunnel
– Guyon tunnel = saluran di
antara pisiforme dan hook
of hamate dengan atap
berupa ligamentum
pisohamatum
Guyon Tunnel Syndrome
• Nyeri dan paresthesia pada jari 5
(kelingking) dan setengah medial jari 4
(manis)
– Bila nyeri dan paresthesia melebar hingga
pergelangan tangan dan setengah medial
punggunf tangan kemungkinan bukan
Guyon tunnel syndrome melainkan high
ulnar lesion (e.g : Cubital tunnel
syndrome)
• Clawing pada jari kelingking dan manis
• Paralisis otot-otot intrinsik tangan (adductor
pollicis, deep head of flexor pollicis
brevis/FPB, interossei, lumbricales 4,5)
weakened grasp, weak pinch, Froment sign,
Wartenberg sign, Jeanne sign, Masse sign
TAMBAHAN SOAL MATERI
• Pria 32 tahun datang ke puskesmas dengan
keluhan nyeri tajam pada punggung bawah
yang menjalar hingga tungkai kanan. Nyeri
bertambah ketika duduk dan batuk.
Pemeriksaaan penunjang untuk menegakkan
diagnosis adalah
a. Rontgen vertebra lumbosacral
b. Myelografi
c. CT Scan
d. MRI.
e. Lumbal pungsi
• Seorang laki-laki, usia 40 tahun, datang dengan
keluhan tidak bisa kencing dan sulit BAB sejak 2
hari yang lalu. Sebelumnya pasien mengeluhkan
nyeri pinggang yang sudah berlangsung 4 bulan
yang lalu. Pada pemeriksaan fisik didapatkan
paralisis ekstremitas bawah, hiporefleks,
anestesia perianal, dan gangguan ereksi.
Diagnosis paling mungkin adalah ...
a. Spina bifida
b. Tumor myelum
c. Hernia nucleus pulposus
d. Cauda Equina syndrome.
e. Myelitis
• Wanita,berusia 40 tahun rajin mencuci dan memasak,
datang dengan keluhan pada jari tangan kanan (ibu jari,
jari telunjuk dan jari tengah) kesemutan. Keluhan
membaik bila tangan digerakan. Nyeri pada malam
hari. Pemeriksaan fisik dalam batas normal.
Pemeriksaan neurologis dengan mengetuk pergelangan
tangan kanan didapatkan nyeri menjalar ke telunjuk,
ibu jari dan jari tengah. Apabila pergelangan tangan
diketuk, nyeri semakin hebat. Apa dignosis pasien
tersebut?
a. Erb's palsy
b. Saturday night palsy
c. Todd's palsy
d. Tarsal tunnel syndrome
e. Carpal tunnel syndrome.
• Seorang perempuan berusia 45 tahun datang
ke poliklinik dengan keluhan nyeri pada
pergelangan tangan. Pada pemeriksaan fisik
didapatkan otot-otot intrinsik tangan mengecil
dan lemah. Saraf manakah yang kemungkinan
mengalami kelainan pada kasus diatas?
a. Nervus ulnaris.
b. Nervus radialis
c. Nervus brachialis
d. Nervus axillaris
e. Saraf-saraf thenar dan hypothenar
• Wanita,berusia 40 tahun rajin mencuci dan memasak,
datang dengan keluhan pada jari tangan kanan (ibu
jari,jari telunjuk dan jari tengah) kesemutan. Keluhan
membaik bila tangan digerakan. Nyeri pada malam
hari. Pemeriksaan fisik dalam batas normal.
Pemeriksaan neurologis dengan mengetuk pergelangan
tangan kanan didapatkan nyeri menjalar ke telunjuk,
ibu jari dan jari tengah. Phallen dan tinnel positif. Apa
pemeriksaan penunjang yang sebaiknya dilakukan?
a. NCS.
b. Pungsi lumbal
c. EEG
d. MRI
e. CT-Scan
TERIMA KASIH