ASUHAN KEPERAWATAN

KLIEN

Dr, Hj.Nunung Herlina,SKp,MPd

 PENGERTIAN
• Yaitu suatu sindroma klinis ditandai dg
penurunan mendadak laju filtrasi
glomerulus rate (GFR)
• umumnya dihubungkan azotemia
• penurunan jumlah urine {oliguria / anuria},
• bersifat reversible jika ditangani dengan
adekuat
 Penyebab
• Pre renal: hipovolemi, syok sepsis/anafilatik,
diare, luka bakar, penurunan curah jantung,
obstruksi pembuluh darah ginjal bilateral dll.

• Renal: trauma langsung pada ginjal, reaksi

transfusi (DIC), HT maligna, iskemia, autoimun,
ATN, glomerulonefritis, batu ginjal, trombotik
mikro angiopati, leptospirosis.

• Post renal : obstruksi kandung kencing,

obstruksi ureter bilateral, dll.
 Manifestasi klinis
• Menurut Smeltzer & Bare (2013) ada 4 tahapan klinis
GGA yaitu;
• Periode awal; awitan awal diakhiri dengan oliguria
Periode oliguria; vol. urine < 400cc/24jam disertai
peningkatan konsentrasi serum dari substansi yang
biasanya diekskresikan oleh ginjal ( urea, kreatinin,
kalium dan magnesium)
• Periode diuresis; pasien menunjukan peningkatan
jumlah urine disertai tanda perbaikan filtrasi glomerulus
• Periode penyembuhan; tanda perbaikan fungsi ginjal,
berlangsung 3-12 bulan, nilai lab. berangsur2 normal
 pengobatan
• nutrisi
• keseimbangan cairan
• hiperkalemia
• asidosis metabolik
• pengobatan infeksi
• aktif : dialisis
 indikasi hemodialisa
• Uremia : kejang, mual, dan muntah2,
perikarditis.
• Hiperkalemia : K > 6,5 mmol / L.
• Kelebihan cairan : kelebihan cairan yg
resisten thd diueretik terutama edema
paru.
• Asidosis metabolik: pH < 7,2 , pengobatan
dg natrium bicarbonat tidak ditoleransi ,
karena kelebihan cairan
 Pengkajian keperawatan
• Identitas
• Jenis kelamin : pada pria mungkin
disebabkan hipertrofi prostat, wanita
akibat ISK berulang dan HPP
• Riwayat Penyakit
• Keluhan utama tidak bisa kencing, kencing
sedikit dengan atau tanpa keluhan lainnya,
nyeri, riwayat syok, demam atau gejala
dari penyakit yang ada sebelumnya
• Pengkajian ditujukan pada faktor
predisposisi etiologi penyakit prerenal dan
renal
• Tanyakan berapa lama keluhan
penurunan jumlah urine output, apakah
penurunan urine tsb ada hubungannya
dengan predisposisi penyebab, HPP,
diare, muntah berat, luka bakar,
• riwayat mendptkan transfusi, konsumsi
NSAID, AB, trauma ginjal, dll
Riwayat penyakit terdahulu
• Adanya penyakit infeksi kronis atau penyakit predisposisi
terjadinya GGA serta kondisi pasca akut
• Rwy pemakaian obat2 masa lalu dan rwyt alergi
• Pola kebutuhan Pernafasan : fetor uremik, pernafasan
Kusmaul, friction rub (+), RR meningkat
• Sirkulasi : Hipotensi/hipertensi, disritmia jantung, nadi
lemah/halus, hipotensi orthostatik, hipovolemia,
hipervolemia, edema jaringan umum, pucat,
kecenderungan perdarahan, peningkatan tekanan darah
• Kesadaran : penurunan status kesadaran, konsentrasi,
status mental, klien berisiko kejang efek sekunder akibat
ggn elektrolit, kram otot, sakit kepala
 Pola kebutuhan
• Eliminasi

• Gejala : perubahan pola kemih : peningkatan

frekuensi, poliuria (kegagalan dini) atau
penurunan frekuensi /oliguria (fase akhir),
disuria, ragu-ragu berkemih, dorongan kurang,
kemih tidak lampias, retensi (inflamasi/obstruksi,
infeksi), abdomen kembung, diare atau
konstipasi,
• Riwayat Hipertrofi prostat, batu/kalkuli
• Tanda : Perubahan warna urine menjadi lebih
pekat/gelap, merah, coklat, berawan, oliguria
( biasanya hari); poliuria (2-6 l/hari)
• Aktivitas dan istirahat
• Gejala : keletihan, kelemahan, malaise
Tanda : Kelemahan otot, kehilangan tonus

• Makanan/cairan
• Gejala : peningkatan berat badan (edema),
penurunan berat badan (dehidrasi), mual,
muntah, anoreksia, nyeri ulu hati, riwayat
penggunaan diuretik
• Tanda : Perubahan turgor /elastisitas
kulit/kelembaban, edema
• Neurosensorik
• Gejala : Sakit kepala, penglihatan kabur,
kram otot/kejang.
• Tanda : gangguan status mental,
penurunan lapang perhatian,
ketidakmampuan berkonsentrasi,
kehilangan memori, iritabel, penurunan
tingkat kesadaran (azotemia, ketidak
seimbangan elektrolit /asam /basa);
kejang, aktivitas kejang
• Nyeri / Kenyamanan
• Gejala : nyeri tubuh, sakit kepala
• Tanda : Perilaku berhati-hati, gelisah

• Pernafasan
• Gejala : Nafas pendek
• Tanda : Takipnea, dispnea, peningkatan frekuensi dan
kedalaman pernafasan (Kussmaul), nafas amonia, batuk
produktif dengan sputum kental merah muda (edema
paru)

• Keamanan
• Gejala : ada reaksi tranfusi
• Tanda : Demam (sepsis, dehidrasi), ptechiae, echimosis
kulit, pruritus, kulit kering
 Penyuluhan
• Gejala : Riwayat penyakit polikistik
keluarga, nefritis herediter, batu urinarius,
malignansi, riwayat terpapar toksin, obat
nefrotik dengan penggunaan berulang,
riwayat tes diagnostik dengan kontras
radiografik.

• Kondisi yang terjadi bersamaan : tumor sal

kemih; sepsis gram negatif, trauma/cidera,
perdarahan, DM, gagal jantung/hati.
 Pemeriksaan penunjang
• Urine

• Volume , 400 ml/24 jam, terjadi jam setelah ginjal rusak Warna kotor,
sedimen kecoklatan menunjukkan adanya darah, Hb, Myoglobin.
Porfirin.
• Berat jenis < 1,020 menunjukkan penyakit ginjal, contoh Glumerulo
nefritis, pyelonefritis, demam, kehilangan kemampuan untuk
memekatkan, BJ 1,020 menunjukkan kerusakan ginjal berat.
• pH Urine > 7,00 menunjukkan ISK, ATN dan GGK.

• Creatinin clearance :

• Mungkin secara bermakna menurun sebelum BUN dan creatinin

serum meningkat secara bermakna
• Natrium biasanya menurun, tetapi dapat lebih dari 40mEq/L bila ginjal
tidak mampu mengabsorbsi natrium
• Bikarbonat meningkat bila ada asidosis metabolik
• Darah

• Hb menurun/tetap, SDM sering menurun, pH kurang dari 7,2

(asidosis metabolik) dapat terjadi karena penurunan fungsi ginjal
untuk mengekresikan hidrogen dan hasil akhir metabolisme.

• BUN/Kreatinin sering meningkat dengan proporsi 10 : 1.

Osmolaritas serum lebih dari 285 mOsm/kg; sering sama dengan
urine.

• Kalium meingkat sehubungan dengan retensi seiring dengan

perpindahan selular (asidosis) atau pengeluaran jaringan (hemolisis
SDM).

• Natrium biasanya meningkat. pH, Kalsium dan Bicarbonat

menurun. Klorida, Magnesium dan Fosfat meningkat.
Pemeriksaan lainnya
• USG;
• menentukan ukuran ginjal dan massa kista,
obstruksi saluran kemih atas.
• MRI ;
• memberikan informasi tentang jaringan
lunak
• EKG; :
• mungkin abnormal menunjukkan
ketidakseimbangan elektrolit dan
asam/basa
 Diagnosa keperawatan
• Perubahan Volume Cairan : Berlebih s.d Retensi
air
• Risiko tinggi untuk Perubahan Nutrisi : Kurang
dari kebutuhan b.d pembatasan diet,
peningkatan kebutuhan metabolik
• Tidak efektifnya pola nafas b/d edema pulmonal
• Risiko infeksi b/d prosedur invasif dan over load
cairan
• Defisit vol. Cairan b.d fase diuresis ginjal
• Aktual/risiko penurunan curah jantung b.d
penurunan kontraktilitas jantung
• Aktual/risiko terjadinya aritmia b.d konduksi
elektrikal yang abnormal sekunder terhadap
hiperkalemia
• Aktual/risiko terjadinya kejang b.d kerusakan
hantaran saraf sekunder terhadap abnormalitas
kadar elektrolit dan ureum
• Kecemasan b.d krisis /ancaman perubahan
kondisi tubuh
• Intoleransi aktivitas b.d penurunan tonus otot
 Dx Keperawatan 1
• Tujuan : Keseimbangan cairan dan elektrolit tercapai dengan nilai laboratorium
dalam batas normal, pasien tdk memperlihatkan tanda-tanda kelebihan cairan
yg ditandai dg tdk adanya edema,

• INTERVENSI
• Awasi Nadi, Tensi
• Catat Intake dan Output akurat
• Awasi BJ Urine
• Kaji adanya edema
• Auskultasi bunyi paru/jantung
• Kaji tingkat kesadaran
• Kolaborasi Pemeriksaan lab : BUN, Creatinin, Natrium dan Creatinin Urine, Na
serum, K serum, Hb/Ht
• Berikan/batasi cairan sesuai indikasi

• Berikan diuretik, manitol [bila perlu]

• Berikan obat anti hipertensi
 Dx. Keperawatan 2
• Tujuan : Mempertahankan berat-badan seperti yang diindikasikan
situasi individu,bebas edema

• INTERVENSI
• Kaji/catat masukan diet
• Berikan makanan sedikit dan sering
• Berikan daftar makanan yang diizinkan
• Tawarkan perawatan mulut ,berikan permen karet
• Timbang BB tiap hari
• Kolaborasi awasi BUN, Albumin: serum, Na & K

• Konsul dengan ahli gizi

• Berikan tinggi kalori, rendah/sedang protein
 Dx. keperawatan 3
• TUJUAN; mempertahankan pola nafas yg efektif ; bunyi
nafas bersih, tdk mengalami tanda dispnea/sianosis

• Intervensi
• Monitor frekuensi pernafasan
• Auskultasi paru ; perhatikan adanya bunyi nafas ronki
• Tinggikan kepala tempat tidur
• Tingkatkan latihan nafas dalam dan batuk efektif
• Kolaborasi; pemberian O2, pemberian bikarbonat bila
ada sianosis, pemeriksaan GDA
 Dx.Keperawatan 4
• TUJUAN ; pasien tidak menunjukkan tanda –
tanda infeksi ditandai dg suhu tubuh normal

• INTERVENSI
• Pertahankan teknik aseptik dlm pengambilan
darah, pemasangan infus dan kateter
• Monitor tanda-tanda infeksi
• Berikan perawatan kateter rutin,
• tingkatkan perawatan perineal
• Kaji integritas kulit
• Kolaborasi ;pemberian antibiotik bila perlu.
 daftar istilah
• ATN (Acute Tubular Necrosis)
• GFR (Glomerulo Filtrasi Rate)
• DIC (Disseminated Intravascular Coagulation)
• HT (Hipertensi)
• GGA/GGK (Gagal Ginjal Akut/Kronis)
• ISK (Infeksi Saluran Kemih)
• BUN (Blood Urea Nitrogen)
• SDM (Sel Darah Merah)
• USG (Ultra Sono Graphy)
• HPP (Haemorrhagic Post Partum)
• NSAID (Non Steroid Anti Inflammation Drug)
• AB (Anti Biotic)
• RR (Respiratory Rate)
• DM ( Diabetes Mellitus)
• MRI (Magnetic Ressonance Imaging)
• EKG (ElektroKardiografi)
• GDA (Analisa Gas Darah)
• Na (Natrium)
• K (Kalium)
• Ht (Hematokrit)
• mOsm (mili Osmol)