ASKEP INC DI PKM.

BAKUNASE
Oleh
MARIA G. CONSTANTIA
IDENTITAS UMUM
DATA UMUM KESEHATAN
• Nama Pasien : Ny.N (30 thn)
• Suku/ Bangsa : Timor
• Agama : R.K 1. TB/BB: 160/ 63 cm/kg
• Pendidikan : SMP 2. BB sebelum hamil: 50 kg
• Pekerjaan : IRT 3. Masalah kesehatan khusus: -
• Alamat : BAKUNASE 2 4. Obat-obatan: vit C. Fe, & Kalak
• Nama Suami : Tn. L (28 thn) 5. Alergi (obat/makanan/bahan tertentu): tidak ada alergi
• Suku/Bangsa : sabu 6. Diet khusus: tidak ada
• Agama : R.K 7. Alat bantu yang digunakan: gigi tiruan/kaca mata/lensa
kontak/alat dengar) : tidak ada
• Pendidikan : SMA
8. Frekuensi BAK, masalah: tidak ada masalah
• Pekerjaan : Wiraswasta
9. Frekuensi BAB, masalah: tidak ada masalah
• Status Perkawinan: Menikah SAH
10. Kebiasaan tidur : baik
11. GPasien memiliki 2 orang tua kandung yang masih hidup
dan memiliki 4 bersaudara yang terdiri dari 2 perempuan dan
2 laki-laki dan pasien adalah anak ke 3, dan menikah dengan
suaminya yang memiliki 2 orang tua yang masih hidup dan
juga memiliki 2 saudara perempuan yang masih hidup dan
suaminya anak ke 3 dari 3 bersaudara.
DATA OBSTETRI
RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG
Riwayat Menstruasi Masalah kehamilan yang lalu: -
Menarche : Umur: 15 tahun Masalah kehamilan sekarang: sering mual dan lemah
Banyaknya: ± 50cc Rencana KB: -
HPHT :11-05-2020  Makanan bayi sebelum: ASI
TP : 18-02-2021
Siklus : Teratur  Keluhan HIS
Lamanya : 6 hari
• Mulai kontraksi (hitung dalam 10 menit) tgl/jam18-
Kehamilan sekarang direncanakan (ya/tidak) 02-2021 jam 09.00 wita ,Teratur
Status obstetrik: G3 P3 A0
• Frekuensi, kualitas dan keteraturan denyut jantung
Jumlah anak di rumah: 2 janin :148x/m
Mengikuti kelas prenatal: (ya/tidak): tidak • Pemeriksaan fisik : Kenaikan BB selama kehamilan :
Jumlah kunjungan ANC pada kehamilan ini: 6x 10kg
• Pengeluaran Pervagina Jenis: Darah lendir
 Kala Persalinan
 Kala I
• Mulai persalinan : Tgl 18-02-2021 Jam 10.00 wita
• Lama kala I: 3 jam 10 Menit
• Pengobatan yang didapat .....................
 Kala II
• Mulai : Tgl 18-02-2021 Jam 13.10
• Tanda- tanda vital: TD 110/80 mmHg; Nadi 87 x/m;
suhu 360C; RR: 28x/m
• Lama kala II : 3 jam 10 menit
• Tanda dan gejala ........................................
• Pengobatan yang didapat.............................
• Penyulit.........................................................
• Cara Mengatasi............................................
 Catatan Kelahiran
 Keadaan bayi : bayi lahir dengan sehat
 Lahir tanggal/bulan/tahun :26-02-2021 Jam 13:10
 Jenis kelamin : perempuan
 Penilaian selintas: Menangis kuat, Bergerak aktif
 Penilaian APGAR : Menit pertama 7, Menit ke lima 9
 Kala III
• Mulai : Tgl 18-02-2021 Jam 13.15
• TFU : 2 cm dibawa pusat .Kontraksi : (✓) Baik ( )
Jelek
• Lama kala III: 5 Menit
• Cara kelahiran plasenta: (✓) Spontan ( )Tindakan
• Jumlah pembuluh darah .......... arteri, vena
• Kotiledon (✓) Lengkap ( ) Tidak
• Selaput (✓) Lengkap ( ) Tidak
• Perdarahan selama persalinan..........................
• Pengobatan yang didapat....................................
 Kala IV • Perawatan mata : sudah diberikan salep mata
• Mulai : Tgl 18-02-2021 Jam 14:00 • Warna kulit: merah muda turgor < 2 detik lanugo
• Tanda –tanda vital : TD: 100/80mmHg, P: 26x/m • Tanda – tanda vital: nadi 150x/m, pernapasan 58
Nadi: 82x/m, Suhu 360C
x/m, suhu 37oC
• TFU: 1 jari di bawa pusat Kontraksi uterus: (✓) Baik
( ) Jelek • Kepala: ubun-ubun......... sutura............
molase..........., Lingkar kepala...................cm
• Perdarahan : ( ) Ya ( ) Tidak Jumlah cc
• Perineum : ( ) Ruptur spontan (✓) Episiotomi • Kelainan kepala :…………………………
• Bonding ibu dan bayi :................................ • Caput Succedanum
• Pengobatan yang didapat:............................... • Hidrocephalus
 Keadaan Umum Bayi • An Encephalus

• Bayi lahir tanggal/jam 13.10 • Cephalhaematom

• Jenis kelamin: P • Subgaleal haematom

• BB: 3200gr, PB :50 cm, • Microcephalus

• Karakteristik khusus bayi : bayi lahir dengan sehat • Lain-lain

• Perawatan tali pusat: menjaga agar tali pusat tetap

kering
Analisa Data
No Data pendukung Masalah

1 DS: Ibu mengatakan nyeri pada jalan lahir yang di jahit, Nyeri Akut

skala nyeri 6 (0-10), nyeri hilang timbul, ibu tampak

meringis kesakitan.
DO: Ibu tampak meringis kesakitan, nyeri hilang timbul,
skala nyeri 6 (0-10). Hasil TTV: TD: 110/80 mmHg,
N: 88x/menit, RR: 23x/menit, S: 36,50C.
No. Tujuan dan Kriteria Hasil
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 30
menit nyeri pasien dapat berkurang atau hilang
Luaran: Tingkat Nyeri yaitu pengalaman sensorik
atau emosional yang berkaitan dengan kerusakan
jaringan aktual atau fungsional, dengan onset
mendadak atau lambat dan berintensitas ringan
hingga berat dan konstan dengan ekspektasi membaik
dari nyeri cukup meningkat (4) menjadi menurun (2)
Kriteria Hasil:
Keluhan nyeri (2)
Meringis (2)
Gelisah (2)
Kesulitan tidur (2)
Intervensi
1. Tindakan:Manajemen Nyeri
Observasi
• Identifikasi lokasi, karakteristik durasi, frekuensi,
kualitas, intesitas nyeri
• Identifikasi skala nyeri
• Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan
nyeri
• Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri
• Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
Terapeutik
• Fasilitasi istirahat dan tidur
Edukasi
• Anjurkan monitor nyeri secara mandiri
• Ajarkan teknik non farmakologi untuk mengurnagi rasa
nyeri
• Jelaskan strategi meredakan nyeri
Kolaborasi
• Kolaborasi pemberian analgetik, bila perlu
Hari tanggal/ jam Implementasi
Senin, 22/02/2021 1. Membina hubungan saling percaya kepada ibu
dan keluarga
2. Menjelaskan kepada ibu dan keluarga tentang
nyeri dan penyebab dari nyeri
3. Mengajarkan teknik relaksasi napas dalam
kepada ibu
4. Mengkaji skala nyeri
Selasa, 23/02/2021 1. Membina hubungan saling percaya kepada ibu
dan keluarga
2. Menjelaskan kepada ibu dan keluarga tentang
nyeri dan penyebab dari nyeri
3. Mengajarkan teknik relaksasi napas dalam
kepada ibu
4. Mengkaji skala nyeri
Evaluasi
S: Pasien mengatakan ia masih merasakan nyeri
O: pasien masih tampak meringis kesakitan, nyeri hilang
timbul, skala nyeri 7 (0-10). Hasil TTV: TD: 110/90
mmHg, N: 80x/menit, RR: 23x/menit, S: 36,50C.
A: Masalah belum teratasi
P : Intervensi di lanjutkan
S : Pasien mengatakan nyeri sudah berkurang.
O : nyeri hilang timbul, skala nyeri 5 (0-10). Hasil TTV:
TD: 110/90 mmHg, N: 80x/menit, RR: 23x/menit, S:
36,50C.
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi di lanjutkan di rumah pasien pulang