Efusi Pleura ec

Suspek TB
IDENTITAS PASIEN

￭ Nama Pasien : MF
￭ Usia : 21 Tahun
￭ Jenis Kelamin : Laki-laki
￭ Pekerjaan : Mahasiswa
￭ Alamat : Jl. BPK Suhaya I No
79/94 RT 2/5 Bandung
￭ Agama : Islam
￭ Tanggal Masuk RS : 2 September 2017
ANAMNESIS

￭ Keluhan Utama : Sesak nafas

￭ Anamnesis Khusus:
Pasien mengeluh sesak nafas sejak 1 minggu yang lalu,
keluhan sesak nafas dirasakan terus menerus, semakin
bertambah berat. Sesak nafas tidak berhubungan dengan
aktivitas. Keluhan sesak tidak diperburuk oleh cuaca dingin,
debu, maupun makanan tertentu. Keluhan sesak tidak
disertai mengi. Pasien mengaku lebih nyaman tidur
berbaring ke kiri. Keluhan sesak nafas tidak disertai adanya
bengkak pada kedua kelopak mata yang timbul pada pagi
hari dan berkurang pada sore hari.
ANAMNESIS (LANJUTAN)
￭ Keluhan didahului adanya batuk sejak 3 minggu yang
lalu. Batuk disertai dahak berwarna putih. Keluhan juga
didahului adanya panas badan tidak terlalu tinggi yang
hilang timbul, keringat yang banyak pada malam hari,
penurunan nafsu makan dan penurunan berat badan
hingga 6 kg.
￭ Pasien sudah berobat ke Kesdim kemudian diberikan
obat batuk dan penurun panas namun keluhan tidak
membaik. Pasien baru pertama kali mengalami keluhan
seperti ini. Riwayat kontak dengan penderita batuk lama
tidak ada.
Tidak ada riwayat penyakit hipertensi dan diabetes mellitus.
PEMERIKSAAN FISIK

￭ a. Keluhan keadaan ￭ b. Keluhan organ kepala

umum Penglihatan : Tidak ada
Panas badan: Ada Hidung : Tidak ada
Nafsu makan: Menurun Lidah : Tidak ada
Tidur : Tidak ada Gangguan menelan: Tidak ada
Edema : Tidak ada Pendengaran: Tidak ada
Ikterus : Tidak ada Mulut : Tidak ada
Haus : Tidak ada Gigi : Tidak ada
Berat badan : Ada, Suara : Tidak ada
menurun 6 kg
c.Keluhan organ di leher
Rasa sesak dileher: Tidak ada
Pembesaran kelenjar: Tidak ada
Kaku kuduk: Tidak ada
￭ d. Keluhan organ di thorax
￭ Sesak nafas : Ada
￭ Sakit dada : Tidak ada
￭ Nafas berbunyi : Tidak ada
￭ Batuk : Ada
￭ Jantung berdebar: Tidak ada
￭ e. Keluhan di perut
Nyeri lokal : Tidak ada
Nyeri tekan : Tidak ada
Nyeri seluruh perut: Tidak ada
Nyeri berhubungan dengan
- Makanan :Tidak ada
- Bab : Tidak ada
- Haid : Tidak ada
Perasaan tumor di perut: Tidak
ada
Muntah muntah: Tidak ada
Diare : Tidak ada
Obstipasi : Tidak ada
Tenesmi anus : Tidak ada
Perubahan dalam bab: Tidak ada
Perubahan dalam bak : Tidak
ada
 
f. Keluhan tangan dan kaki
Rasa kaku: Tidak ada
Rasa lelah: Tidak ada
Nyeri otot/sendi: Tidak ada
Parestesi / estesi: Tidak ada
Fraktur: Tidak ada
Claudicatio: Tidak ada
Nyeri tekan: Tidak ada
Nyeri belakang sendi: Tidak ada
Luka / Bekas luka: Tidak ada
Edema: Tidak ada
g.Keluhan lainnya
Kulit : Tidak ada
Ketiak : Tidak ada
Keluhan kelenjar limfe: Tidak ada
Keluhan kelenjar endokrin
1. DM : Tidak ada
2. Tiroid : Tidak ada
3. Lainnya : Tidak ada
ANAMNESA TAMBAHAN

a. Gizi :Kuantitas: Cukup

Kualitas: Cukup
b. Penyakit menular: Ada
c. Penyakit keturunan: Tidak
ada
d. Ketagihan: Tidak ada
e. Penyakit venerik: Tidak ada
STATUS PASIEN
￭ Keadaan Umum
Kesadaran: Compos Mentis
Watak: Kooperatif
Kesan Sakit: Sakit Sedang
Pergerakan: Aktif
Tidur: Terlentang dengan 1 bantal
Tinggi Badan : 165 cm
Berat Badan : 42 kg
Keadaan Gizi
Gizi Kulit : Kurang
Gizi Otot : Kurang
Bentuk Badan : Astenikus
Umur Yang ditaksir : Sesuai
Kulit : Turgor kembali cepat
￭ Keadaan Sirkulasi
Tekanan Darah: 100/60mmHg
Nadi: 100 x/menit
Suhu: 37,6o C
Keringat Dingin: Tidak ada
Sianosis: Tidak ada
￭ Keadaan Pernafasan
Tipe: Thorakoabdominal
Frekuensi: 28 x/menit
Corak: Normal
Hawa/bau Nafas: Tidak ada bau
Bunyi Nafas: Tidak ada bunyi
tambahan
PEMERIKSAAN KHUSUS
Kepala
Tengkorak: Tidak ada kelainan
Palpasi: Tidak ada kelainan
Muka
Inspeksi: Tidak ada kelainan
Palpasi: Tidak ada kelainan
Mata
Letak: Simetris
Kelopak Mata: Udem -/-
Kornea: Tidak ada kelainan
Refleks Kornea: +/+
Pupil: Bulat isokor
Reaksi konvergensi: +/+
Lensa Mata: Jernih
Sklera: Ikterik -/-
Konjungtiva: Anemi -/-
Iris: Tidak ada kelainan
Pergerakan: Normal ke segala
arah
Reaksi Cahaya: +/+
Visus: Tidak dilakukan
pemeriksaan
Funduskopi: Tidak dilakukan
pemeriksaan
 ￭ Telinga ￭ Lidah
Inspeksi : Tidak ada kelainan Besar: Tidak ada kelainan
Palpasi : Tidak ada kelainan Bentuk: Tidak ada kelainan
Pendengaran : Tidak ada kelainan Pergerakan: Normal
￭ Hidung Permukaan: Bersih licin
Inspeksi : Rhinore -/-, PCH -/- ￭ Rongga Mulut
Sumbatan : Tidak ada Hiperemis : Tidak ada
Ingus : Tidak Ada Lichen : Tidak ada
Bibir Apthea : Tidak ada
Sianosis : Tidak ada Bercak : Tidak ada
Khelitis : Tidak ada
Stomatitis Angularis : Tidak ada
Rhagaden : Tidak ada
Perlecha : Tidak ada
￭ Gigi dan Gusi: Tidak ada
kelainan
 ￭ Leher
￭ Inspeksi
Trakhea: Tidak ada kelainan,
deviasi (-)
Kelenjar tiroid: Tidak membesar
Pembesaran Vena: Tidak ada
Pulsasi Vena: Tidak terlihat
￭ Palpasi
KGB: Tidak ada pembesaran
Kelenjar tiroid: Tidak ada
pembesaran
Tumor: Tidak ada
Otot Leher: Tidak ada kelainan
Kaku Kuduk: Tidak ada
￭ Tekanan Vena jugularis:
Tidak dilakukan pemeriksaan
￭ Hepato jugular refluks:
Tidak dilakukan pemeriksaan
￭ Ketiak
Inspeksi
Rambut ketiak: Tidak ada
kelainan
Tumor: Tidak ada
Palpasi
KGB: Tidak dilakukan
pemeriksaaan
Tumor: Tidak dilakukan
pemeriksaan
 Pemeriksaan thorax ￭ Palpasi
 Thorax depan ￭ Kulit : Tidak ada kelainan
￭ Inspeksi ￭ Muskulatur : Tidak ada kelainan
￭ Bentuk Umum : asimetris, thorax ￭ Mamame : Tidak ada kelainan
kiri terlihat lebih cembung ￭ Sela Iga : melebar mulai
￭ Sela Iga : Tidak melebar, tidak ICS IV sinistra
menyempit ￭ Thorax/Paru
￭ Sudut Epigastrium : <90o ￭ Pergerakan : kiri tertinggal
￭ Diameter Frontal Sagital :Frontal > ￭ Vokal Fremitus : kiri menurun
sagital
￭ Ictus Cordis : teraba
￭ Pergerakan : asimetris, thorax kiri
tertinggalMuskulatur : Tak ada ￭ Lokalisasi : sulit dinilai
kelainan ￭ Intensitas : -
￭ Kulit Tumor : Tidak ada ￭ Pelebaran: -
￭ Ictus Kordis : Tidak terlihat ￭ Thrill :-
￭ Pulsasi lain : Tidak ada
￭ Pelebaran Vena : Tidak ada
￭ Perkusi ￭ Auskultasi
￭ Paru-Paru : Dull mulai ICS VI / ￭ Paru-Paru
Dull mulai dari ICS IV Perkusi
￭ Suara pernafasan: Vbs
￭ Batas paru Hepar : ICS V LMCD normal/menurun mulai ICS IV
￭ Peranjakan : 1 sela iga ￭ Sura tambahan : Whezing -/-,
Ronkhi -/-
￭ Jantung ￭ Vocal Resonance : Normal/Menurun
￭ Batas kanan : tidak dapat mulai ICS IV
ditentukan ￭ Jantung
￭ Batas kiri : tidak dapat ditentukan ￭ Irama : Reguler
￭ Batas Atas : ICS II linea sternalis ￭ Bunyi Jantung : M1 >M2 P1
sinistra  >P2
T1 >T2 A1 >A2
￭ Bunyi Jantung tambahan : Tidak ada
￭ Bising Jantung :Tidak ada
￭ Bising gesek jantung : Tidak ada
￭  
 Thorax Belakang ￭ Abdomen
￭ Inspeksi ￭ Inspeksi
￭ Bentuk : asimetris ￭ Bentuk : Datar
￭ Pergerakan: asimetris ￭ Otot dinding perut : Tidak ada
￭ Kulit : Tidak ada kelainan kelainan
￭ Muskulatur : Tidak ada kelainan ￭ Kulit : spider nevi (-)
￭ Palpasi ￭ Umbilicus : Tidak menonjol
￭ Sela Iga : Tidak melebar, tidak ￭ Pergerakan Usus: Tidak terlihat
menyempit ￭ Pulsasi : Tidak ada
￭ Muskulatur : Tidak ada kelainan ￭ Venektasi : Tidak ada
￭ Vocal fremitus : kiri menurun ￭ Auskultasi
￭ Perkusi ￭ Bising usus : (+) Frekuensi normal,
￭ Perkusi Perbandingan : Sonor/dull mulai Nada normal
ICS IV ￭ Bruit : Tidak ada
￭ Auskultasi ￭ Lain-lain : Tidak ada
￭ Suara Pernafasan : Vbs normal/menurun ￭ Perkusi
￭ Suara tambahan: Wheezing -/-, Ronkhi -/- ￭ Suara Perkusi : Tympani
￭ Vocal Resonance: kiri menurun ￭ Asites :-
￭ Pekak Samping : -
￭ Pekak Pindah :-
￭ Palpasi ￭ Nyeri tekan :Tidak ada
￭ Dinding Perut : Lembut ￭ Tumor/massa : Tidak teraba
￭ Nyeri tekan lokal : Tidak ada ￭ Ginjal : Tidak teraba
￭ Nyeri tekan difus : Tidak ada ￭ Pemeriksaan balottemen : -/-
￭ Nyeri lepas : Tidak ada ￭ CVA : -/-
￭ Defans muscular: Tidak ada
 Ekstremitas atas-bawah : Tidak
￭ Hepar Tidak teraba ada kelainan
￭ Besar :-
￭ Konsistensi :-
￭ Permukaan: -
￭ Tepi :-
￭ Nyeri tekan : Tidak ada
￭ Lien : Tidak teraba
￭ Pembesaran :-
￭ Konsistensi :-
￭ Permukaan:-
￭ Insisura :-
Pemeriksaan Laboratorium

1. Darah Rutin ￭ HITUNG JENIS

￭ HEMATOLOGI ￭ Basofil : 0.0 %
￭ Hemoglobin: 12.1 g/dl ￭ Eosinofil: 0.0 %
￭ Eritrosit: 4.0 x 106/uL ￭ Neutrofil Segmen: 64.1 %
￭ Leukosit: 5.2 x 103/uL ￭ Limfosit: 18,7 %
￭ Hematokrit 29.5 % ￭ Monosit: 17,2 %
￭ Trombosit: 465 x 103/uL
￭ MCV,MCH,MCHC ￭ LED 1 jam : 30
￭ MCV : 83.9 fL ￭ LED 2 jam : 42
￭ MCH : 28.1 Pq
￭ MCHC : 33.5 g/dL
￭ RDW : 12.7 %
Hasil foto Thorax :
Cor sulit dinilai, batas kiri
berselubung
Sinus & diafragma bilateral
berselubung
￭ Pulmo :
Tampak bercak lunak di apex –
lapang tengah paru bilateral
Tampak perselubungan opak
homogen di hemithorax bilateral
 
￭ Kesan
Efusi pleura bilateral
Tidak tampak kardiomegali
Resume

￭ Pasien mengeluh sesak nafas sejak 1 minggu yang lalu, keluhan sesak nafas
dirasakan terus menerus, semakin bertambah berat. Sesak nafas tidak berhubungan
dengan aktivitas. Keluhan sesak tidak diperburuk oleh cuaca dingin, debu, maupun
makanan tertentu. Keluhan sesak tidak disertai mengi. Pasien mengaku lebih
nyaman tidur berbaring ke kiri. Keluhan sesak nafas tidak disertai adanya bengkak
pada kedua kelopak mata yang timbul pada pagi hari dan berkurang pada sore
hari.
￭ Keluhan didahului adanya batuk sejak 3 minggu yang lalu. Batuk disertai dahak
berwarna putih. Keluhan juga didahului adanya panas badan tidak terlalu tinggi
yang hilang timbul, keringat yang banyak pada malam hari, penurunan nafsu
makan dan penurunan berat badan hingga 6 kg.
￭ Pasien sudah berobat ke Kesdim kemudian diberikan obat batuk dan penurun
panas namun keluhan tidak membaik. Pasien baru pertama kali mengalami
keluhan seperti ini. Riwayat kontak dengan penderita batuk lama tidak ada.
Tidak ada riwayat penyakit hipertensi dan diabetes mellitus.
 ￭ Pemeriksaan Fisik :
￭ Kesadaran : compos mentis
￭ Kesan sakit : Sakit ringan
￭ Tekanan Darah : 100/60 mmHg
￭ Nadi : 100x/menit
￭ Respirasi : 28x/menit
￭ Suhu : 37,6°C
 
Thorax :
Pulmo :
- Inspeksi : asimetris, bentuk dan pergerakan thorax
sinistra tertinggal
- Palpasi : Sela iga kiri melebar mulai ICS IV
Vocal Fremitus kiri menurun mulai ICS IV
- Perkusi : Dull mulai dari ICS IV sinistra , dan Dull
mulai ICS V dextra
- Auskultasi : VBS kiri menurun mulai ICS IV
Vocal resonance kiri menurun mulai ICS IV
Hasil foto Thorax :
Cor sulit dinilai, batas kiri
berselubung
Sinus & diafragma bilateral
berselubung
￭ Pulmo :
Tampak bercak lunak di apex –
lapang tengah paru bilateral
Tampak perselubungan opak
homogen di hemithorax bilateral
 
￭ Kesan
Efusi pleura bilateral
Tidak tampak kardiomegali
DIAGNOSIS DIFFERENSIAL
1. Efusi Pleura Bilateral ec Suspek TB
2. Efusi Pleura Bilateral ec non TB

Diagnosis Kerja
Efusi Pleura Bilateral ec Suspek TB
 
USUL PEMERIKSAAN
1. Analisa cairan pleura
- Makroskopis : Warna, kekeruhan
- Mikroskopis : Jumlah sel,hitung jenis sel
- Biokimiawi : BJ,PH,Protein,glukosa,rivalta
2. Adenosin Deaminase (ADA) cairan pleura
PENATALAKSANAAN

￭ Non-farmakologi
Torakosintesis
Pengeluaran cairan pleura sebaiknya tidak
melebihi 1000-1500 cc pada setiap kali aspirasi.
Aspirasi lebih baik dikerjakan berulang-ulang
dari pada satu kali Aspirasi sekaligus yang dapat
menimbulkan pleural shock (hipotensi) atau
edema paru akut.
 ￭ Farmakologi
Regimen 2RHZE/4R3H3
OAT tunggal
￭ Isoniazid tablet 300 mg 1 dd 1
￭ Rifampisin tablet 450 mg 1 dd 1
￭ Pirazinamid tablet 500 mg 1 dd 2
￭ Ethambutol tablet 500 mg 1 dd 2
Atau OAT kombinasi
￭ 4 FDC tablet 1 dd 3

￭ Vit B6 tablet 10 mg 1 dd 1
RESEP

R/ 4 KDT tablet No XC
S 1 dd 3 tablet
R/ Piridoksin tablet 10 mg No XXX
S 1 dd 1 tablet

PROGNOSIS
￭ Quo ad vitam : ad bonam
￭ Quo ad functionam : dubia ad bonam
 SEKIAN
TERIMAKASIH