Anda di halaman 1dari 58

Kelompok 1

Farmakoterapi III Kelas A


Breast Cancer

1. Aulya Nurul Fu’ada (1611011003)


2. Desma Elita (1611011009)
3. Helena Ameliza (1611011021)
4. Delsiva Aulia Sandri (1611011053)
5. Dela Puspita (1611011059)
6. Ayu Amelia (1611012003)
7. Efrian Shafardi (1611012027)
8. Awaliana (1611012029)
9. Fahdilla Monita A (1611013047)
Definisi
Payudara
Organ kompleks yang terdiri dari kulit,
subkutan jaringan, dan struktur duktal, dan
kelenjar bercabang.

Dipiro,JT. 2009,
Epidemiology
Kanker payudara  kanker yang paling sering
didiagnosis secara global penyebab utama
kematian terkait kanker pada wanita Amerika.

Cancer Society memperkirakan 249.260 orang


Amerika akan didiagnosis dengan kanker
payudara invasif dan 40.890 akan mati karena
penyakit di Amerika Serikat pada 2016
NCCN.2018.
Wanita kulit putih memiliki insiden kanker
payudara tertinggi tingkat di antara wanita
berusia 40 tahun ke atas

Namun, tingkat kejadian


berkonvergensi di antara perempuan kulit putih
dan Afrika Amerika, khususnya di antara wanita
berusia 50 hingga 59 tahun.
Sejak 1991, kanker payudara angka kematian telah
menurun, 4,5 menunjukkan manfaat dari kombinasi
deteksi dini dan pengobatan yang lebih efektif
NCCN.2018.
Etiology

Faktor Endokrin

Faktor Genetik

Faktor Lingkungan &


Gaya Hidup

Dipiro,JT. 2009,
Variabel penting dalam etiologi

• Usia
• Jenis Kelamin

Dipiro,JT. 2009,
Faktor Endokrin
• Waktu menstruasi yang tidak
teratur
• Menopause terlambat (55 th/lebih)
• Jarak antara menstruasi dan
kehamilan serta hormon yang
dihasilkan tidak seimbang

Dipiro,JT. 2009,
Faktor Genetik
- Memiliki keluarga dari garis
keturunan ibu/ayah yang mengidap
penyakit kanker payudara
- Memiliki garis keturunan yang
wanita pada usia lanjut dengan
resiko kanker

Dipiro,JT. 2009,
FAKTOR LINGKUNGAN DAN GAYA HIDUP

• Cara Diet yang salah


• Obesitas
• Konsumsi makanan instan dengan
asupan lemak jenuh berlebih
• Mengkonsumsi makanan yang
mengandung fitoestrogen
• Konsumsi Alkohol
• Radiasi

Dipiro,JT. 2009,
Patologi
• Perkembangan keganasan penyakit merupakan suatu
proses yang kompleks dengan fase preinfasif (atau
noninvasif). Tujuan penanganan untuk karsinoma
noninvasif adalah untuk mencegah perkembangan
penyakit invasif.
• Evaluasi patologi dari lesi payudara menentukan
diagnosis patologi dan atau tidak adanya faktor
peognostik
• Kebanyakan karsinoma payudara adalah adenokarsinoma
dan diklasifikasikan menjadi duktal atau lobular
Jenis Kanker Payudara
1. karsinoma in situ
2. karsinoma duktal
3. karsinoma lobular
4. kanker invasif
5. karsinoma meduler dan karsinoma tubuler
• Keterangan :
• A. Duktus
• B. Lobulus
• C. Bagian duktus yang di latasi untuk
menahan susu
• D. Puting susu
• E. Jaringan lemak
• F. Otot pektoralis mayor
• G. Dinding dada

• Pembesaran :
• A. Sel sel normal
• B. Membran sel
• C. Lumen
PATOFISIOLOGI

Kanker hormon: kanker payudara membutuhkan


pasokan hormonal untuk berkembang. Risiko kanker
payudara meningkat dengan paparan estrogen .
Sebagian besar kanker payudara adalah hormon
yang sensitif, artinya kanker ini mengekspresikan
reseptor estrogen dan berkembang biak sebagai
respons terhadap stimulasi estrogen. Terapi endokrin
yang menghambat produksi estrogen efektif dalam
mengobati kanker payudara yang sensitif hormon.
Kanker herediter: sekitar 5-10% kanker payudara
adalah keturunan, artinya ada mutasi genetik yang
dapat menyebabkan peningkatan risiko kanker pada
keluarga pasien. Sindrom kanker payudara dan
ovarium herediter (HBOC) disebabkan oleh mutasi
pada dua gen, BRCA1 dan BRCA2. Kode gen untuk
jalur perbaikan DNA yang penting untuk melindungi
terhadap mutasi. Hilangnya salah satu gen
memberikan risiko tinggi kanker payudara, serta
kanker lainnya.
Gen BRCA1 terletak pada kromosom 17q21 dan
diklasifikasikan sebagai gen penekan tumor.
Berfungsi sebagai protein perbaikan kerusakan
pleiotropic DNA. Mutasi ini terkait dengan
fenotip basal seperti kanker payudara, subtipe
tingkat tinggi III, jumlah mitosis tinggi, dan
karsinoma triple negative (ER / PR / HER2)
Gen BRCA2 terletak pada kromosom 13q12 dan
juga diklasifikasikan sebagai gen penekan tumor;
meskipun tidak berbagi homologi dengan gen
BRCA1. Namun, ia dapat mengikat dengan BRCA1
untuk berpartisipasi dalam jalur respons
kerusakan DNA. Protein BRCA2 .
Sel yang kekurangan BRCA1 / 2 jauh lebih sensitif
terhadap radiasi pengion, menunjukkan peran
untuk BRCA1 / 2 dalam respon kerusakan DNA
Clinical Presentation &
Staging and prognosis

Dipiro,JT. 2009,
Tanda & Gejala
Umum
biasanya tidak ada gejala, kanker payudara bisa dideteksi
melalui skrining mamografi yang rutin

Lokal
•Benjolan yang jelas, tidak sakit
•Jarang : sakit, berlubang, edema, kemerahan atau
panas
•Kelenjar getah bening terasa

Metastase Sistemik
tergantung pada letak sebaran, dapat
menyebabkan nyeri tulang, sulit bernapas, sakit atau
pembesaran perut, jaundice, perubahan mental. Dipiro,JT. 2009,
Screening Kanker Payudara
Kanker pada stadium awal jarang menimbulkan gejala, karena
itu sangat penting untuk melakuka screening. Beberapa
prosedur yang digunakan untuk screening kanker payudara
1. SADARI (Pemeriksaan Payudara Sendiri)
jika SADARI dilakukan secara rutin, seorang wanita akan
dapat mendeteksi kanker pada stadium dini. Sebaiknya
SADARI dilakukan pada waktu yang sama setiap bulan. Bagi
wanita yang masih mengalami menstruasi waktu yang
paling tepat adalah 7-10 hari sesudah hari pertama
menstruasi. Bagi wanita pasca menopause, bisa dilakukan
kapan saja, secara rutin dilakukan setiap awal bulan.
Sastrosudarmo,2015
2. Mammografi
Digunakan sinar X dosis rendah untuk
menemukan daerah yang abnormalpada
payudara. Dianjurkan pada wanita yang telah
berusia diatas 40 tahun melakukan
mammografi secara rutin setiap 1-2 tahun.
Dan pada wanitaa berusia 50 tahun keatas
cukup dilakukan sekali/tahun.
Sastrosudarmo,2015
3.USG payudara
USG digunakan untuk membedakan antara
kista (kantung berisi cairan) dengan benjolan
padat.
4. Termografi
Digunakan suhu tertentu untuk menemukan
kelainan pada payudara.

Sastrosudarmo,2015
Tes/Uji
• Tes Laboratorium
• Tingginya tumor marker
• Tes fungsi hati dan alkalin fosfatase meningkat
•Diagnosa Lain
• Mamogram
• Biopsi patologis dan penentuan ER/PR
• Systemic staging test

Dipiro,JT. 2009,
DIAGNOSA BREAST CANCER
• Riwayat medis : Berupa riwayat keturunan/genetik
maupun riwayat kanker individu
• Pemeriksaan fisik : Dilakukan berdasarkan status
lokalisasi payudara kanan atau kiri, dan pasien harus
diperiksa dalam keadaan duduk atau telentang.
Pemeriksaan berupa perubahan kulit, perubahn
bentuk putting susu dan status kelenjar getah bening.

Kementerian Kesehatan Republik Indonesia.


Mamografi
 Tindakan pemeriksaan payudara dengan menggunakan
sinar X berintensitas rendah.
 Tujuan : untuk melihat ada atau tidaknya benjolan pada
payudara, namun tidak untuk wanita berusia 35th karena
kepadatan jaringan payudara.

Adanya pelaporan dari hasil pemeriksaan berupa tanda


primer dan sekunder :
Primer :
- Batas tumor yang tidak teratur oleh karena adanya proses
infiltrasi ke jaringan
- Ukuran klinis tumor lebih besar dari radiologis
- Densitas yang meninggi pada tumor
Kementerian Kesehatan Republik Indonesia.
Tanda sekunder :
- Retraksi kulit atau penebalan kuli
- Bertambahnya vaskularisasi
- Perubahan posisi putting
- Kelenjar getah bening aksila (+)

USG
Dapat mendeteksi massa kistik.
Gambaran USG pada benjolan yang harus dicurigai ganas di
antaranya:
- Permukaan tidak rata
- Vaskularisasi meningkat, tidak beraturan dan masuk ke dalam
tumor membentuk sudut 90 derajat.

Kementerian Kesehatan Republik Indonesia.


MRI (Magnetic Resonance Imaging)

Keterbatasan akurasi pada mamografi dapat diatasi


dengan MRI pada wanita berusia muda. Karena dengan
MRI ini dapat ditemukan lesi-lesi yang kecil pada
payudara yang densitinya tinggi ( usia muda ).

Biopsi
Biopsi dengan jarum halus dilakukan dengan cara
mengambil jaringan dari benjolan dengan jarum yang
sangat kecil untuk keperluan pemeriksaan mikroskopis
lebih lanjut, pemeriksaan ini merupakan baku emas
untuk penentuan jinak/ ganas suatu jaringan.
Kementerian Kesehatan Republik Indonesia.
Pemeriksaan Immunohistokimia

 Metode pemeriksaan menggunakan antibodi untuk mendeteksi antigen


dalam potongan jaringan (tissue sections) ataupun bentuk preparasi sel
lainnya.

Pemeriksaan imunohistokimia yang standar untuk kanker payudara adalah:


- Reseptor hormonal
a. Reseptor estrogen (ER)
Terjadi ketika reseptor sel-sel tumor yang menginformasikan kanker ke estrogen.
ER+ ini menunjukkan bahwa sel-sel kanker di dalam tubuh sedang tumbuh dalam
hormon estrogen. Estrogen berperan dalam poliferasi sel.
b. Reseptor progesteron (PR)
Terjadi ketika reseptor sel-sel tumor yang menginformasikan kanker ke
progesteron
- HER2 (Human epidermal growth factor reseptor 2)
HER2 adalah suatu protein yang diproduksi oleh gen yang potensial
menyebabkan kanker. Berlokasi di kromosom 17q21, reseptor ini berperan dalam
bagaimana sel-sel payudara sehat memproduksi dan memperbaiki diri.

Kementerian Kesehatan Republik Indonesia.


Jika gen HER2 memproduksi terlalu banyak
salinan menyebabkan ekspresi berlebihan
protein HER2. Hal ini menyebabkan
pertumbuhan sel-sel tidak normal.
Sekitar 15 sampai 20% pengidap kanker
payudara adalah yang berjenis HER2 positif.
Disebut HER2 positif karena estrogen receptor
dan progresteron receptor hasilnya negatif.
Staging and prognosis
• Tahap (stage) didefinisikan berdasarkan luas dan
ukuran tumor primer (T), keterlibatan kelenjar getah
bening (N), dan ada atau tidaknya metastasis (M).
• Tahap 0 (Tis), penyakit yang belum menyerang
membran basal jaringan payudara
• Stadium I, tumor invasif primer kecil tanpa
keterlibatan kelenjar getah bening
• Stadium II, tumor dengan keterlibatan kelenjar getah
bening.
• Stadium III, tumor besar yang ada pada dada.
• Stadium IV, adanya metastasis ke organ jauh dari
tumor primer Dipiro,JT. 2009,
TREATMENT
1. PEMBEDAHAN

Pembedahan merupakan terapi yang


paling awal dikenal untuk pengobatan kanker
payudara.

- Terapi atas masalah lokal dan regional : Mastektomi, breast


conserving surgery, diseksi aksila dan terapi terhadap rekurensi
lokal/regional.

- Terapi pembedahan dengan tujuan terapi hormonal :


ovariektomi, adrenalektomi, dsb.
- Terapi terhadap tumor residif dan metastase.
Mulyani,Nina Siti .2013.
- Terapi pembedahan dengan tujuan terapi hormonal :
ovariektomi, adrenalektomi, dsb.
Terapi terhadap tumor residif dan metastase.
Terapi rekonstruksi, terapi memperbaiki kosmetik atas
terapi lokal/regional, dapat dilakukan pada saat
bersamaan (immediate) atau setelah beberapa waktu
(delay)

Mulyani,Nina Siti .2013.


Jenis pembedahan pada kanker payudara:

Mastektomi
• Mastektomi Radikal Modifikasi (MRM)
 tindakan pengangkatan tumor payudara
dan seluruh payudara termasuk kompleks
puting-areola, disertai diseksi kelenjar getah
bening aksilaris level I sampai II secara en bloc.
Indikasi: Kanker payudara stadium I, II, IIIA
dan IIIB.
Mulyani,Nina Siti .2013.
Mastektomi Radikal Klasik (Classic Radical Mastectomy)
tindakan pengangkatan payudara, kompleks puting-
areola, otot pektoralis mayor dan minor, serta kelenjar
getah bening aksilaris level I, II, III secara en bloc.
 tindakan operasi yang pertama kali dikenal oleh
Halsted untuk kanker payudara, namun dengan makin
meningkatnya pengetahuan biologis dan makin kecilnya
tumor yang ditemukan maka makin berkembang operasi
operasi yang lebih minimal
Indikasi: - Kanker payudara stadium IIIb yang masih
operable
- Tumor dengan infiltrasi ke muskulus
pectoralis major Mulyani,Nina Siti .2013.
• Mastektomi dengan teknik onkoplasti
Rekonstruksi bedah dapat dipertimbangkan pada
institusi yang mampu ataupun ahli bedah yang
kompeten dalam hal rekonstruksi payudara tanpa
meninggalkan prinsip bedah onkologi.
Rekonstruksi dapat dilakukan dengan menggunakan
jaringan autolog seperti latissimus dorsi (LD) flap
atau transverse rectus abdominis myocutaneous
(TRAM) flap; atau dengan prosthesis seperti silikon.
Rekonstruksi dapat dikerjakan satu tahap ataupun
dua tahap, misal dengan menggunakan tissue
expander sebelumnya.
Mulyani,Nina Siti .2013.
Mastektomi Simpel
Mastektomi simpel adalah pengangkatan
seluruh payudara beserta kompleks puting-
areolar,tanpa diseksi kelenjar getah bening aksila.
Indikasi:
- Tumor phyllodes besar
- Keganasan payudara stadium lanjut dengan
tujuan paliatif menghilangkan tumor
- Penyakit Paget tanpa massa tumor
- DCIS

Mulyani,Nina Siti .2013.


• Mastektomi Subkutan (Nipple-skin-sparing
mastectomy)
Mastektomi subkutan adalah pengangkatan
seluruh jaringan payudara, dengan preservasi
kulit dan kompleks puting-areola, dengan atau
tanpa diseksi kelenjar getah bening aksila.
Indikasi: - Mastektomi profilaktik
- Prosedur onkoplasti
Breast Conserving Therapy (BCT)

BCS (=Breast Conserving Surgery), dan Radioterapi


(whole breast dan tumor sit).
BCS adalah pembedahan atas tumor payudara
dengan mempertahankan bentuk (cosmetic)
payudara, dengan atau tanpa rekonstruksi. Tindakan
yang dilakukan adalah lumpektomi atau
kuadrantektomi disertai diseksi kelenjar getah
bening aksila level 1 dan level 2. Tujuan utama dari
BCT adalah eradikasi tumor secara onkologis dengan
mempertahankan bentuk payudara dan fungsi
sensasi.
BCT merupakan salah satu pilihan terapi lokal
kanker payudara stadium awal. Secara umum,
BCT merupakan pilihan pembedahan yang
aman pada pasien kanker payudara stadium
awal dengan syarat tertentu.
Indikasi :
- Kanker payudara stadium I dan II.
- Kanker payudara stadium III dengan respon
parsial setelah terapi
neoajuvan.
Mulyani,Nina Siti .2013.
Rekomendasi
1. Mastektomi dikerjakan pada stadium I,II dan III bisa
berbentuk mastektomi radikal modifikasi ataupun yang
klasik, ( Rekomendasi B )
2 BCT sebaiknya dikerjakan oleh ahli bedah konsultan
yangberpengalamandan mempunyaitim yang
berpengalaman juga dan yang memiliki fasilitas
pemeriksaan potong beku dan fasilita mamografi dan
radiasi (yang memenuhi syarat BCT). ( Rekomendasi B )
3 Rekonstruksi payudara dapat dilakukan bersamaan dengan
mastektomi (immediate) atau tertunda ( delayed ).
4 Teknik rekonstruksi tergantung kemampuan ahli bedah.
Mulyani,Nina Siti .2013.
Salfingo Ovariektomi Bilateral (SOB)

Salfingo ovariektomi bilateral adalah


pengangkatan kedua ovarium dengan/ tanpa
pengangkatan tuba Falopii baik dilakukan
secara terbuka ataupun perlaparaskopi.
Tindakan ini boleh dilakukan oleh spesialis
bedah umum atau Spesiali Konsultan Bedah
Onkologi, dengan ketentuan tak ada lesi
primer di organ kandungan.

Mulyani,Nina Siti .2013.


Indikasi :
-Karsinoma payudara stadium IV premenopausal
dengan reseptor hormonal positif. Catatan
:Stadium IV dengan reseptor hormonal negatif
dapat dilakukan dalam konteks penelitian klinis
dan harus mendapatkan ethical clearance dari
lembaga yang berwenang.
-Rekomendasi SOB dikerjakan pada kanker
dengan hormonal positif.
Mulyani,Nina Siti .2013.
Metastasektomi

 pengangkatan tumor metastasis pada kanker


payudara.
 Masih terjadi kontroversi diantara para ahli, namun
dikatakan metastasektomi mempunyai angka harapan
hidup yang lebih panjang bila memenuhi indikasi dan
syarat tertentu.
 Dilakukan pada kanker payudara dengan metastasis
kulit, paru, hati, dan payudara kontralateral. Pada
metastasis otak, metastatektomi memiliki manfaat klinis
yang masih kontroversi.

Mulyani,Nina Siti .2013.


Indikasi: 1. Tumor metastasis tunggal pada satu organ
2. Terdapat gejala dan tanda akibat desakan
terhadap organ sekitar
Rekomendasi :
Tindakan metastasektomi dikerjakan apabila
diyakini lebih baik dibandingkan bila tidak dilakukan
apa-apa atau tindakan lain. Tingkat bukti, level 3,
Rekomendasi C

Mulyani,Nina Siti .2013.


2. Terapi Sistemik
Kemoterapi
• Kemoterapi yang diberikan dapat berupa obat
tunggal atau berupa gabungan beberapa kombinasi
obat kemoterapi.
• Kemoterapi diberikan secara bertahap, biasanya
sebanyak 6 – 8 siklus agar mendapatkan efek yang
diharapkan dengan efek samping yang masih dapat
diterima
• Hasil pemeriksaan imunohistokimia memberikan
beberapa pertimbangan penentuan regimen
kemoterapi yang akan diberikan.
Mulyani,Nina Siti .2013.
Beberapa kombinasi kemoterapi yang telah menjadi
standar lini pertama (first line) adalah :
o CMF :
- Cyclophospamide100 mg/m2, hari 1 s/d 14 (oral)
(dapat diganti injeksi cyclophosphamide 500
mg/m2, hari 1 & 8 )
- Methotrexate 50 mg / m2 IV, hari 1 & 8 
- 5 Fluoro-uracil 500 mg/m2 IV,hari 1 & 8
Interval 3-4 minggu, 6 siklus

Mulyani,Nina Siti .2013.


o CAF
- Cyclophospamide 500 mg/m2, hari 1
- Doxorubin 50 mg/m2, hari 1
- 5 Fluoro Uracil 500 mg/m2, hari 1
Interval 3 minggu / 21 hari, 6 siklus

o CEF 
- Cyclophospamide 500 mg/m2, hari 1
- Epirubicin 70 mg/m2, hari 1
- 5 Fluoro Uracil 500 mg/m2, hari 1
Interval 3 minggu / 21 hari, 6 siklus
Mulyani,Nina Siti .2013.
Regimen Kemoterapi :
o AC
- Adriamicin 80 mg/m2,hari 1
- Cyclophospamide 600 mg/m2,hari 1
Interval 3-4 minggu, 4 siklus
o TA (Kombinasi Taxane – Doxorubicin)
- Paclitaxel 170 mg/m2, hari 1
- Doxorubin 90 mg/m2, hari 1
- Docetaxel 90 mg/m2, hari 1
Interval 3 minggu / 21 hari, 4 siklus
o ACT TC
- Cisplatin 75 mg/m2 IV, hari 1
- Docetaxel 90 mg/m2, hari 1
Interval 3 minggu / 21 hari, 6 siklus Mulyani,Nina Siti .2013.
Target biologi
ada sekitar 15-25% tumor payudara
menunjukan adanya protein pemicu
pertumbuhan atau HER2 secara berlebihan dan
untuk pasien seperti ini, trastuzumab antibodi
yang secara khusus dirancang unutk menyerang
HER2 dan menghambat pertumbuhan tumor
dapat menjadi pilihan terapi.pasien sebaiknya
juga menjalani tes HER2 unutk menentukan
kelayakan terapi dengan trastuzumab.

Mulyani,Nina Siti .2013.


terapi imunologik ini dikembangkan dengan
mempertimbangkan aspek psikis pasien
kanker.seperti pasien kanker yang depersi sulit
bertahan hidup dibandingkan yang tidak
depersi.tubuh kita memproduksi sitokinin
yang menghasilkan antibodi.tetapi sitokinin ini
juga merusak fungsi tubuh dengan cara
mengaluarkan senyawa yang memicu mutasi
sel kanker.
Mulyani,Nina Siti .2013.
terapi kanker ini berlandasan pada fungsi sistem imun
yang tujuannya unutk mnegenali dan menghancurkan
sel yang berrubah sifat sebelum sel tumbuh menjadi
tumor serta membunuh sel tumor yang telah
terbentuk.prinsipnya adalah memperkuat sistem
kekebalan tubuh pasien.

Mulyani,Nina Siti .2013.


Terapi hormon
Estrogen salah satu penyebab terjadinya
kanker payudara.
Berfungsi membentuk dan mematangkan organ kelamin
wanita salah satunya payudara selama masa pubertas dan juga
membentuk dan mematangkan sel pada organ wanita yang
disebut sel duct.
Dimana saat terjadinya pematangan sel duct sangat rentan
terhadap mutasi.
Sel tersebut dapat mengalami mutasi akibat faktor
keturunan,radiasi,radikal bebas dll.
Akibatnya sel tersebut dapat membelah secara berlebihan dan
berkembang menjadi kanker.
Mulyani,Nina Siti .2013.
Terapi radiasi

dengan sinar-X dengan intensitas tinggi unutk


membunuh sel kanker yang tidak terangkat saat
pembedahan.terapi
 Tujuan : untuk menyembuhkan atau engecilkan
kanker pada stadium dini.ada beberapa kanker yang
sensitiv pada radiasi dan unutk kusus kanker lain
dapat digunakan unutk mnegecilkan tumor sebelum
operasi atau sesudah operasi yang bertujuan unutk
menjaga agar kanker tidak kambuh lagi.terapi ini juga
dapat digunaan bersamaan dengan kemoterapi.

Mulyani,Nina Siti .2013.


terapi radiasi juga bertujuan unutk mnecegah agar
kanker tidak muncul diarea lain.radiasi dalam
pengobata kanker disebut ionizing radiation. karena
ketika elektron-elektron keluar dari atom dan
menembus jaringan maka akan membentuk ion-
ion(atom yang telah memperoleh aliran listrik melalui
tamban atau ketika kehilangan elektron)didalam sel
dari jaringan.

Mulyani,Nina Siti .2013.


hal ini dapat membunuh sel atau merubah
gen.terapi radiasi biasanya diberikan setiap
hari,5 hari dalam seminggu,selama 6-7
minggu berturut-turut tergantung
ukuran,lokasi,jenis kanker,kesehatan penderita
secara umum dan pengobatan lalin yang
diberikan

Mulyani,Nina Siti .2013.


Sumber :
Dipiro,JT. 2009, Pharmacoterapy Handbook 7th edition, Mc
Graw Hill, New York.
Kementerian Kesehatan Republik Indonesia.Panduan
Penatalaksanaan Kanker Payudara.Komite Penanggulangan
Kanker Nasional
Mulyani,Nina Siti .2013.Kanker Payudara dan PMs pada
Kehamilan.Yogyakarta : Nuha Medika
NCCN.2018.NCCN Guidelines for Patients® Breast Cancer –
version 3.
Sastrosudarmo.2015.Kanker The Silent Killer . Jakarta .Garda
Media

Anda mungkin juga menyukai