Laporan Kasus Kematian

Kamis, 22 Maret 2018

DPJP :
Dr.dr. Herlina Dimiati, Sp. A(K)

PPDS Non Infeksi

dr. Cut Elfira, dr. Sulaiman
dr. Yenni, dr. Budi

Bagian/SMF Ilmu Kesehatan Anak FK UNSYIAH/RSUD Dr. Zainoel Abidin Banda Aceh
2018
 IDENTITAS
• Nama : Yasril Junaidi
• Jenis kelamin : Laki laki
• Tanggal lahir : 10-06-2006
• Umur : 11 tahun 6 bulan 26 hari
• Alamat : Kluet utara. Aceh selatan
• No. CM : 1-16-41-11
• Tanggal Masuk : 5 Maret 2018, 22:05 WIB
• Tanggal/jam Kematian :13 Maret 2018, 09:30 WIB
 Anamnesis Pasien masuk
• Keluhan Utama :
Perut membesar
• Keluhan Tambahan :
Sesak nafas, kaki bengkak dan mata kuning
Riwayat Penyakit Sekarang :
• Pasien rujukan dari RSUD Aceh Selatan dengan diagnose Hepatitis+CHD e.c DD: 1. VSD, 2.
ASD. Pasien datang diantar keluarga dengan keluhan perut membesar yang sudah dialami
sejak 2 bulan SMRS. Perut membesar ini dialami secara perlahan lahan dan memberat
dalam 1 bulan SMRS. Keluhan perut membesar ini juga di ikuti dengan kedua kaki yang
membengkak. Bengkak dikaki dialami perlahan lahan.
• Pasien juga mengalami sesak nafas sejak 1 bulan SMRS, dan sesak nafas semakin
memberat dalam 1 minggu SMRS. Sesak nafas dipengaruhi oleh aktivitas. Sesak juga
dipengaruhi oleh posisi. Dimana sesak akan memberat bila pasien tidur terlentang dan
sesak berkurang bila pasien dalam posisi duduk. Sesak tidak dipengaruhi cuaca.
Anamnesis ( Lanjutan)
• Pasien juga sering mengalami mudah lelah bila beraktivitas. Dan bila sudah
beraktivitas berlebihan pasien juga mengalami sesak nafas. Pasien juga
pernah di foto rontgen thoraks dan dikatakan oleh dokter di aceh selatan
jantung membesar.
• Pasien juga sering tampak kuning. Kuning dialami tidak hanya dimata
namun seluruh tubuh sampai ke telapak tangan dan kaki. Kuning dialami
semakin memberat di pagi hari dan kuning akan tampak berkurang pada
sore hari. Kuning juga di sertai dengan BAK yang pekat seperti teh. BAB
selama ini dalam batas normal.
• Pasien juga sering mengalami demam yang hilang timbul sejak 1 bulan
SMRS. Demam naik perlahan lahan. Dan turun dengan obat penurun panas.
 Riwayat perjalanan penyakit

2 bulan SMRS 1 Bulan SMRS 7 hari SMRS

• Perut Membesar
• Bengkak pada kaki • perut semakin membesar • Kuning
• Bengkak pada kaki • Sesak nafas semakin
• sesak nafas dan mudah memberat
lelah bila beraktivitas • Perut membesar
• batuk berdarah
• Demam hilang timbul

5
 Anamnesis (Lanjutan)
• Riwayat Penyakit dahulu
Pasien sering mengalami batuk yang berulang dan sudah 1 bulan ini batuk
tidak kunjung sembuh. Dan dalam 1 bulan ini pasien pernah mengalami
batuk berdarah.
• Riwayat Penyakit keluarga
Tidak ada keluarga yang menderita sakit yang sama dengan pasien
• Riwayat Pemakaian Obat
Pasien pernah mengkonsumsi OAT selama 6 bulan.
• Riwayat imunisasi
Orang tua pasien tidak imunisasi apa yang sudah diberikan
6
• Riwayat kebiasaan makan :
3 bulan terakhir ini pasien makan seperti biasa

• Riwayat Kehamilan dan Persalinan :

Pasien anak ke 1 dari 5 bersaudara lahir secara pervaginam di rumah bidan dengan BBL
3000 gram dan riwayat biru tidak ada, segera menangis

• Riwayat perkembangan
Pasien seharusnya kelas 6 SD, namun saat ini belajar dikelas 4 SD. Akibat sering sakit pasien
tinggal kelas. Aktif bergaul dan bermain bersama teman seusianya.

7
 Tanda Vital saat pasien masuk

• Kesadaran : Compos Mentis

• TD : 77/45 MmHg
• Nadi : 103x/menit
• Pernafasan : 40 x/menit
• Suhu : 37,2 0C

TF : sistolik : 104-117 mmhg

Diastolik:61-76 mmhg
 DATA ANTROPOMETRI
• BBS : 30 kg
• BBI : 37 kg
• TB : 146cm
• LILA : 15 cm
• BB/U : 76,9%
• TB/U : 98,6%
• BB/TB : 81%
• HA : 11 tahun 6 bulan
Status Gizi: :Gizi Kurang
9
 Pemeriksaan fisik saat pasien
masuk
• Kepala /Leher/Mulut :
Conj.palp.inf. pucat, Sklera ikterik dikedua mata
NCH ditemukan, Tidak ada pembesaran KGB,Mukosa mulut tampak ikterik
• Thorax
• Anterior
Inspeksi : Simetris tampak retraksi epigastrium
Auskultasi : Vesikuler , Ronkhi basah halus di 1/3 kedua lapangan paru
Wheezing tidak ada
• Posterior
Inspeksi : Simetris
Auskultasi : Vesikuler , Ronkhi kedua lapangan paru, Wheezing tidak ada.

10
• Jantung
I : ictus cordis terlihat 1 cm linea midclavula sinistra
P : ictus cordis teraba di ics 6 , 1 cm linea midclavicula sinistra
A : BJ I > BJ II, Reguler, Bising Jantung sistolik
• Abdomen
Inspeksi : Distensi berat, Spider navi
Palpasi : hepar teraba 5cm BAC, 2cm BPX.
Perkusi : Shifting dulness
Auskultasi : Peristaltik usus menjauh
• Ekstremitas
Superior : Sianosis tidak ada, edema ,ikterik
Inferior : Sianosis tidak ada,edema, ikterik
CRT < 2 detik

• Genetalia : Laki laki

12
 DIAGNOSIS KERJA
Cholestatis e.c Hepatitis
Pneumonia
CHD e.c VSD
Anemia Hipokorm Mikrositer
 Jenis Tgl: 6 / 3 / 2018 12/3/2018
Pemeriksaan
HB 7,5 (12,0-15,0 g/dl) 7,0
HT 23 (37-47%) 24
Eritrosit 3,1 (4,2-5,4 x10/mm) 3,2
LABORATORIUM Leukosit 16,8 (4,5-10,5 x 10/mm) 14,7
Trombosit 140 (150-450 x10/mm) 220
MCV 75 (80-100 fL) 77
MCH 24 (27-31 pg) 22
MCHC 32 (32-36 %) 29
Hitung Jenis 0/0/0/88/10/2 0/0/0/81/12/7
HBsAg Negativ ( Negativ)
Bilirubin total 13,80 (0.3 – 1.2)
Bilirubin Direct 12,16 ( < 0,52 )
Bilirubin Indirect 1,64
SGOT/SGPT 95/70 ( <35 / <45 ) 88/70
 Pemeriksaan Tgl: 6/ 3/ 2018 Tgl:19/2/2018
GDS 114 ( <200 mg/dl )
Ureum 33 ( 13 – 43 mg /dl )
LABORATORI Kreatinin 0,25 ( 0,67 – 1,17 mg/dl )
UM Natrium 136 ( 132 – 146 mmol/L)

Kalium 3,4 ( 3,7- 5,4 mmol / L )

Klorida 96 ( 98 – 106 mmol / L )
ASTO <200 ( <200 )

Troponin I <0.10 ( <1,5 ng/ml)

CK-MB 21 ( < 25 U/L )

LDH 104 ( 135-225 U/L)

Planing di UGD
• DPJP : GEH
• Rawat Ruangan
• EKG
• Foto Thorak
• Cek MDT, Feritin dan Retikulosit
• Konsul HOM
• konsul Kardiologi
Foto
klinis
Ro Thorak
Ringkasan perjalanan penyakit
Tgl jam Subjektif Objektif Assesment Tindakan dan terapi planing

6/03/2018 Sesak nafas HR: 108 x/i • Kolestasis • 02 3liter • USG Hepatobilier
H1 Ikterik RR: 35x/I • Pneumonia • Semi foler • IgM Anti HCV /
Perut membesar T : 37, 0°C • CHD ec VSD • Inj. Meropenem Anti HAV
• Anemia hipokrom 1gr/12j • MDT
Pucat mikrositer • Inj. Novalgin • Feritin
Sklera ikterik 300mg/8j • retikulosit
Rhonki • Furosemid 2x ½
Bising sistolik tab
Hepatomegali/ • Urdafalk 2x1tab
splenomegali • Spironolakton
2x25mg
• Curcuma 1x1tab
Tgl jam Subjektif Objektif Assesment Tindakan dan terapi planing

7/03/2018 Sesak nafas HR: 108 x/i • Kolestasis • 02 3liter • USG Hepatobilier
H2 Ikterik RR: 34x/I • Pneumonia • Semi foler • IgM Anti HCV /
Perut membesar T : 36, 0°C • CHD ec VSD • IVFD 2:1 8 gtt/I Anti HAV
Batuk berdahak • Anemia hipokrom Makro • MDT
Pucat mikrositer • Inj. Meropenem • Feritin
Sklera ikterik 1gr/12j • Retikulosit
Rhonki • Inj. Novalgin • Konsul Respi
Bising sistolik 300mg/8j • Konsul Kardio
Hepatomegali/ • Furosemid 2x ½ • Konsul Gizi
splenomegali tab
• Urdafalk 2x1tab
• Spironolakton
2x25mg
• Curcuma 1x1tab
EKG saat Masuk Interpretasi EKG
Tanggal 6 Maret 2018 • Irama sinus irreguler
• Frekuensi QRS : 110 x/I
• Interval PR : 0,16 detik
• Adanya P Mitral
Evaluasi Ekg (Tanggal 7 Maret 2018) Interpretasi EKG
• Irama sinus irreguler
• Frekuensi QRS : 110 x/I
• Interval PR : 0,20 detik
• Gel P Mitral
Konsul Div Kardiologi
Hasil
ECH
O
• Mitral
Regurgitasi
• Trikuspid
Regurgitasi
• Effusi Pericard
Konsul
Respirologi
Konsul div
Nutrisi dan
Metabolik
Tgl jam Subjektif Objektif Assesment Tindakan dan terapi planing

8/03/2018 Sesak nafas HR: 102 x/i • Kolestasis • 02 4liter • USG Hepatobilier
H3 Ikterik RR: 32x/I • Anemia hipokrom • Semi foler • IgM Anti HCV /
Perut membesar T : 36, 7°C mikrositer • IVFD 2:1 8 gtt/I Anti HAV
Batuk berdahak • MR + TR + Efussi Makro • MDT
Kencing seperti teh Pucat Pericard • Inj. Ceftriaxone • Feritin
Sklera ikterik 750mg/12j
Rhonki • Inj. Novalgin
Bising sistolik 300mg/8j
Hepatomegali/ • Inj. Furosemid 30
splenomegali mg/12j
• Urdafalk 2x1tab
• Spironolakton
2x25mg
• Curcuma 1x1tab
• Diet Hati dan
Jantung MII 3x
200mg
Tgl jam Subjektif Objektif Assesment Tindakan dan terapi planing

9/03/2018 Sesak nafas HR: 120 x/i • Kolestasis • 02 4liter • USG Hepatobilier
H4 Ikterik RR: 35x/I • Anemia hipokrom • Semi foler • IgM Anti HCV /
Perut membesar T : 36, 2°C mikrositer • IVFD 2:1 8 gtt/I Anti HAV
Batuk berdahak • MR + TR + Efussi Makro • MDT
Kencing seperti teh Pucat Pericard • Inj. Ceftriaxone • Feritin
Sklera ikterik 750mg/12j
Rhonki • Inj. Novalgin
Bising sistolik 300mg/8j
Hepatomegali/ • Inj. Furosemid 30
splenomegali mg/12j
• Urdafalk 2x1tab
• Spironolakton
2x25mg
• Curcuma 1x1tab
• Nebule Na Cl 3%
2,5 cc/8 j
• Diet Hati dan
Jantung MII 3x
200mg
Tgl jam Subjektif Objektif Assesment Tindakan dan terapi planing

10/03/2018 Sesak nafas HR: 92 x/i • Kolestasis • 02 3liter • USG Hepatobilier

H5 berkurang RR: 30x/I • Anemia hipokrom • Semi foler • IgM Anti HCV /
Ikterik T : 36, 4°C mikrositer • IVFD 2:1 8 gtt/I Anti HAV
Perut membesar • MR + TR + Efussi Makro • MDT
Batuk berdahak Pucat Pericard • Inj. Ceftriaxone • Feritin
Kencing seperti teh Sklera ikterik 750mg/12j
Rhonki • Inj. Novalgin
Bising sistolik 300mg/8j
Hepatomegali/ • Inj. Furosemid 30
splenomegali mg/12j
• Urdafalk 2x1tab
• Spironolakton
2x25mg
• Curcuma 1x1tab
• Nebule Na Cl 3%
2,5 cc/8 j
• Diet Hati dan
Jantung MII 3x
200mg
Tgl jam Subjektif Objektif Assesment Tindakan dan terapi planing

11/03/2018 Sesak nafas HR: 120 x/i • Kolestasis • 02 3liter • USG Hepatobilier
H6 Ikterik RR: 35x/I • CHF NYHA III - IV • Posisi duduk • ASTO
Perut membesar T : 37, 4°C • MR + TR + Efussi • IVFD DEX 5% 10 • LED
Batuk berdahak Pericard gtt/I Makro • CRP
Kencing seperti teh Pucat • Inj. Ceftriaxone • CKMB
Sklera ikterik 750mg/12j • Troponin I
Rhonki • Inj. Furosemid 30 • Balance Cairan
Bising sistolik mg/12j • Pasang Kateter
Hepatomegali/ • Spironolakton
splenomegali 2x25mg
• elanapril
• Diet Hati dan
Jantung MII
100kkal
Tgl jam Subjektif Objektif Assesment Tindakan dan terapi planing

12/03/2018 Sesak nafas TD: 102/61 • CHF NYHA III - IV • 02 3liter • USG Hepatobilier
H7 Ikterik HR: 117 x/i • MR + TR + Efussi • Posisi duduk • ASTO
Perut membesar RR: 33x/I Pericard • IVFD DEX 5% 10 • LED
Batuk berdahak T : 37, 7°C • Kolestasis gtt/I Makro • CRP
Kencing seperti teh • Inj. Ceftriaxone • CKMB
Pucat 750mg/12j • Troponin I
Sklera ikterik • Inj. Furosemid 30 • Balance
Rhonki mg/12j Cairan/6j
Bising sistolik • Spironolakton • Pasang Kateter
Hepatomegali/ 2x25mg ( Gagal
splenomegali • elanapril terpasang)
• Diet Hati dan
Jantung MII
100kkal
Tgl jam Subjektif Objektif Assesment Tindakan dan terapi planing

13/03/2018 Sesak nafas TD: 70/51 • Syok Kardiogenik • 02 10 liter/menit • Cek AGDA
H7 Gelisah HR: 140 x/i SM
Pukul 06:00 Lemas RR: 17x/I • Posisi duduk
Akral dingin T : 36, 7°C • Drip Dopamin 2
meg/kg bb, 1 cc/j
07: 00 TD : 86/52 mmHg
Nadi :133 x/i
Spo2 95 %
RR : 33

08.00 Nadi : 110x/i

Td : 72/40 mmHg
SpO2 : 95%

09.00 Nadi : 110x/i

Td : 70/41 mmHg
SpO2 : 95%

09.20 Pasien arrest Nadi : tidak teraba RJP 5 siklus

TD : tidak terukur 15:2
Spo2 : 45% Inj. Adrenalin 3cc

09.23 Tidak respon Nadi : tidak teraba RJP dilanjutkan 5 siklus

TD : tidak terukur 15:2
Inj. SA 0,25mg
09.26 Tidak Ada Nadi : tidak RJP dilanjutkan
respon teraba 5 siklus
15:2

09.30 Pupil dilatasi Pasien

maksimal dinyatakan
Nadi 0 meninggal
EKG asistole

Evaluasi Ekg Tanggal 13 Maret 2018
Interpretasi EKG
• Irama sinus irreguler
• Frekuensi QRS : 150 x/i
• Interval PR : 0,20 detik
• Kesan : Atrial Takikardi dengan
AV block I dan Atrial flutter
Penyebab Kematian
• Cardiac Arrest e.c
• CHF NYHA 4
• MR+TR+ EFUSI PERICARD
• Mitral Valve Disease
• Jaundice e.c
• Encefalopati hepatikum
TERIMA KASIH