Laporan Jaga

Rabu , 3 Juli 2019

Supervisor Jaga:
dr. Ariantho P, SpPD KGH
Tim Jaga:
dr. Ridyana, dr. Frihastina, dr. Yulisa, dr. Arnaldi, dr. Ridho
 Identitas Pasien

• Nama : Tn Jik Pau

• Umur : 50 tahun
• MR : 78.35.84
• Alamat : Jl. Thamrin 125EE
• Status : Menikah
• Pekerjaan : wiraswasta
• Bayar : BPJS
WAKTU /JAM KEGIATAN URAIAN
21.00wib Pasien diterima Dilakukan Primary survey
di IGD
Airway (A) : bebas
Breathing (B) : spontan 20/menit
Circulation (C) : TD 110/70 mmHg,
nadi 88x/menit regular
isi cukup
Disabilty : GCS 15 (E4V5M6)

dipasang akses vaskular, membuat

permintaan laboratorium, foto toraks

DPJP : dr. ilhamd, SpPD, KGEH

 Anamnesis
Keluhan Utama: Bab hitam
Hal ini dialam pasien ± 1 minggu ini dan memberat dalam 3 hari ini, dengan
frekuensi 1-2x/hari dengan volume ¼ aqua gelas, warna hitam seperti ter,
konsitensi lunak berampas. Keluhan BAB hitam sebelumnya dijumpai kira-kira 1
tahun lalu. Mual dijumpai. Muntah darah tidak di jumpai. Nyeri ulu hati tidak
dijumpai. Riwayat sakit maag sebelumnya tidak dijumpai, riwayat minum obat
anti nyeri dan jamu-jamuan tidak dijumpai, riwayat minum tuak/ alcohol tidak di
jumpai , riwayat sakit kuning sebelumnya dan sakit kuning pada keluarga tidak
dijumpai, riwayat minum obat penambah darah tidak dijumpai. Nafsu makan
menurun sejak 2 minggu ini. Penurunan berat badan dijumpai namun tidak jelas
jumlahnya.
BAK seperti teh pekat dengan volume BAK 1 aqua besar/ hari, gatal diseluruh
tubuh tidak dijumpai, Riwayat BAB dempul tidak dijumpai, Riwayat demam
dijumpai 1 minggu SMRS, demam tidak terlalu tinggi dan turun dengan obat
penurun panas. Menggigil tidak dijumpai.
•Os sudah pernah dirawat di salah satu di RS swasta di Jakarta dan dilakukan ligase
varises pada ada tahun 2018 yang lalu dan tidak ada lagi control rutin ke rs
dikarenakan pindah domisili ke tebing tinggi. Riwayat transfuse darah dijumpai 1
tahun lalu sebanyak 2 kantong.
•Riwayat sakit darah tinggi dan sakit gula tidak dijumpai. Riwayat alergi tidak ada.
Pasien sehari-hari bekerja di pabrik makanan.
•RPO : tidak Jelas
•RPT : Tidak jelas
WAKTU/ URAIAN
JAM
00.000WIB Secondary Survey
Pemeriksaan Fisik
Kesadaran penuh, nadi 88x/menit reguler, t/v cukup, frekuensi napas
20x/menit, TD 110/70 mmHg, temp 36.50C.
IMT 21.9 (kesan normoweight)
Kulit : jaundice(-)
Kepala : tidak ada deformitas, benjolan (-), nyeri tekan (-)
Rambut : warna hitam,tidak mudah dicabut
Mata : nodul (-), edema palpebra inferior (-), konjungtiva palpebra
inferior pucat (+/+), sklera ikterik (-/-),
pupil isokor, diameter 2-3 mm, reflek cahaya (+)/(+)
Telinga : daun telinga normal, liang telinga normal, membran timpani
intact
Hidung : deformitas (-), deviasi (-), nyeri tekan area sinus paranasalis (-),
Mulut : mukosa normal, ulkus (-), papil lidah atrofi (-)
Leher : JVP R-2 cmH2O, tiroid : pembesaran (-), nodul (-) thrill (-),
pembesaran KGB (-)
WAKTU/ URAIAN
JAM
00.00WIB Jantung :
- Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat,
- Palpasi : iktus kordis teraba sejajar LMCS, thrill (-), lifting (-),
heaving (-)
- Perkusi : Batas jantung kanan linea parasternalis kanan.
Batas jantung kiri sejajar LMCS sela iga V
Batas jantung atas ICS II
- Auskultasi : auskultasi sambil meraba pulsasi arteri karotis: regular.
pada linea parasternalis kanan ICS 2 : A2>A1
Pada linea parasternalis kiri ICS 2 : P2>P1
Pada linea parasternalis kiri ICS 4-5 : T1>T2
Pada linea midclavicula kiri ICS 4-5 : M1>M2
Murmur dan gallop tidak dijumpai.
Toraks anterior
• Inpeksi : simetris fusiformis, lesi (-), pola napas reguler, retraksi
interkostal (-), spider nevi (+).
• Palpasi : ekspansi paru simetris, emfisema subkutis (-), nyeri tekan (-),
Stem fremitus kiri = kanan
• Perkusi : sonor pada kedua lapangan paru
Batas paru - hati relatif/absolut : ICS V/VI dekstra
Batas paru - lambung pada ICS VI
• Auskultasi :
• SP : vesikuler
• ST : wheezing (-/-), ronki (-/-)
WAKTU/ KEGIATAN URAIAN
JAM
Toraks posterior
• Inpeksi : benjolan (-), kelainan tulang belakang (-)
• Palpasi : ekspansi paru simetris, emfisema
subkutan (-)
Stem Fremitus kiri =kanan
• Perkusi : sonor pada kedua lapangan paru
• Auskultasi :
• SP : vesikuler
• ST : wheezing(-/-), ronki (-/-)
WAKTU/JAM KEGIATAN URAIAN
Abdomen:
- Inspeksi : simetris, kolateral vein(-)
- Auskultasi : bunyi usus (+) normal
- Perkusi : shiffting dullness(+)
- Palpasi : Hepar, Lien tidak teraba,
Ballotement ginjal (-)/(-),
Nyeri ketok costovertebra Angle (-)

Ekstremitas:
Superior :eritema palmaris (+/+), sianosis (-),
koilonikia(-)
Inferior : edema (-/-), purpura(-)
 Digital Rectal Examination
• Sphinter ani : ketat
• Ampula rekti : tidak kolaps
• Massa : (-)
• Darah :(+)
• Feses hitam :(+)
 Hematologi Rutin (3/7/2019)
Jenis Pemeriksaan Satuan Hasil Nilai Rujukan
Hb g/dl 6.3 13-18
Leukosit /μl 8,860 4,000-11,000
Ht % 20 39-54
Trombosit /μl 211,000 150,000-450,000
MCV fL 75 81-99
MCH pg 24.2 27-31
MCHC g/dL 32.3 21-37
Neutrofil % 69.40 50-70
Limfosit % 18.50 20-40
Monosit % 9.70 2-8
Eosinofil % 1.80 1-3
Basofil % 0.60 0-1
Kesan: anemia normokrom
 Kimia Klinik
Jenis Pemeriksaan Satuan Hasil Rujukan
Hati
Albumin g/dL 2.8 3.5-5.0
Metabolisme Karbohidrat
Glukosa Darah (sewaktu) mg/dL 121 <200

Ginjal
Blood Urea Nitrogen (BUN) mg/dL 22 9-21
Ureum mg/dL 47 19-44
Kreatinin mg/dL 0.84 0.7-1.3
Elektrolit
Natrium (Na) mEq/L 137 135-155
Kalium (K) mEq/L 3.7 3.5-5.5
Klorida (Cl) mEq/L 108 96-106
Kesan: Hipoalbuminemia
 Urinalisa
• Warna : Kuning
• Buih : (+)
• Kejernihan : jernih
• Protein : (-) Sedimen : -
• Reduksi : (-) Eritrosit : -
• Blood : (-) Leukosit : -
• Urobilinogen: (+) Epitel : -
 Feses Rutin
• Makroskopis
warna : merah kehitaman
bau :-
Konsistensi : lembek
lendir : negatif
darah : positif
FOTO THORAX • Ro. Thoraks.
• Foto thorax layak baca (identitas, side
marker +), Posisi AP Erect
• Kontras cukup, Iga memotong
diafragma pada ics VI, kesan inspirasi
maksimal, vetebra torakal terlihat
samar, klavikula sejajar, sternum
tepat berada di tengah
• Trakea deviasi (-), Bone : intact,
Jantung : CTR <50%, pinggang
jantung(+)
• Pulmo : parenkim paru terlihat
infiltrat pada lapangan atas paru kiri,
fibrosis(-), corakan bronkovaskuler
meningkat disekitaran hilus
• Sudut costophrenicus kanan dan kiri
lancip
• Diafragma : tidak mendatar
• Kesan : normal
 EKG

Irama sinus, normo axis, gel. P normal, PR interval 0.16’’, QRS rate 93 x / i,
QRS duration 0.08”, Gel. T Normal, ST-T changes (-) LVH (-), RVH (-), RBBB (-)
Kesan : sinus ritme
USG Abdomen dari RS luar
• Hati: Permukaan iregular,
pinggir tumpul, ukuran
mengecil, parenkim
heterogen
• Lien: Ukuran normal
• Ginjal: normal
• Kesimpulan: Sirosis
Hepatis
NO MASALAH PENGKAJIAN INSTRUKSI TARGET DAN
MONITORING

1 PSMBA ec Anamnesis Terapi : Vital sign

variaceal BAB hitam(+), Pasang NGT -> NGT Lab dan Klinis
Pemeriksaan fisik
bleeding dd
TD: 110/70mmhg, HR: 88, kehitaman  puasa 6-
Ulcus RR: 20 8jam
bleeding dd Mata: conj.palpebra inferior Somatotatin bolus
Gastritis pucat (+/+) 250mcg 250mcg/jam
erosiva Extremitas superior (TAO)Inj. Omeprazole
spider nevi (+). Abdomen :
shiffting dullnes(+) 80 mg bolus 
omeprazole 40 mg/12
jam
Inj.Cefotaxime
1gr/8jam/iv
Inj. Asam traneksamat
500 mg/8 jam
Vit k 1 ampul / im/ 24
jam selama 3 hari

Rencana :
Gastroskopi
NO MASALAH PENGKAJIAN INSTRUKSI TARGET DAN
MONITORING

2 Sirosis Hepatis Anamnesis: Rencana Diaagnostik: Klinis

BAB hitam (+),Riwayat Ligasi (+) • LFT Lab
,Riwayat BAK seperti teh (+) • Hst
• USG Abdomen
Pemeriksaan fisik • Gastroskopi
Mata : Anemis (+/+)
Leher : JVP R+2 cm H2O,
Abdomen :
Kesan Ascites minimal Rencana Terapi:
Ekstremitas: Palmar eritema • Bed rest
• Diet hati III
(+/+) • iVFD D 5% 10 gtt/I micro
• IVFD Albumin 25 % 100 cc 1
flash
• Spironolactone 1 x 100 mg
Dipikirkan suatu Sirosis Hepatis • Syr Lactulac 3x30cc
NO MASALAH PENGKAJIAN INSTRUKSI TARGET DAN
MONITORING

3 Anemia ec Anamnesis : Rencana Diagnostik: Klinis dan

penyakit Lemasdan BAB hitam (+) • MDT, SI, TIBC, Laboratorium
kronis dd PF: Feritin, reticulosit
perdarahan Kepala : Conjungtiva count
dd defisiensi palpebra anemis (+/+)
Fe Rencana Terapi:
Hasil Lab : • Transfusi PRC
Hb: 6.3 mg/dl (8-6,3)x60x3 = 306
MCV/MCH/MCHC : Transfusi PRC 2 bag
75/24,2/32,3 @175cc
TERIMA KASIH