REFLEKSI KASUS

ODS RETINOPATI DIABETIKUM

DOKTER PEMBIMBING :
dr. Kasihana Hismanita S, Sp.M
 
DISUSUN OLEH :
Dyah Farah Deta
30101407173

KEPANITERAAN ILMU PENYAKIT MATA RSUD KUDUS

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG
I. IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien : Tn. S
Umur : 64 tahun
Jenis Kelamin : Laki- Laki
Status pernikahan : Menikah
Agama/suku : Islam/Jawa
Alamat : Gebog, kudus
Pekerjaan : pekerja bangunan
Nomor CM : 788xxx
II. ANAMNESIS

Autoanamnesis pada Selasa, 10 Juli 2018

pukul 10.00 WIB di Poli Mata RSUD. Dr.
Loekmono Hadi Kudus.

Keluhan Utama :
Mata kabur dan silau ketika melihat cahaya
terang.
 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG (RPS)

Pasien datang ke poli mata RSUD Dr. Loekmono Hadi Kudus dengan
keluhan mata kiri terasa mengganjal dan gelap. 1 bulan yang lalu
ketika pasien istirahat dari kerjanya, pasien membasuh muka dan tiba
tiba mata terasa perih. Karena mata perih pasien mencoba
menggosok matanya. Sebelum ke dokter pasien sudah coba untuk
menggunakan obat tetes mata diwarung akan tetapi keluhan tidak
berkurang. Sekarang pasien merasa ada batasan di pandangannya.
Kalau kena keringat mata menjadi perih, dan ketika terkena air
pandangan menjadi gelap. Pasien merasa keluhan berkurang setelah
diberikan obat oleh dokter
Riwayat Penyakit Riwayat Penyakit Riwayat Sosial
Dahulu Keluarga Ekonomi
• Riwayat • Tidak ada • Pasien berobat
Hipertensi (+) keluhan serupa menggunakan
• Riwayat sebelumnya di BPJS
Menggunakan keluarga
Kacamata (-)
• Riwayat DM (-)
• Riwayat maag
(+)
• Riwayat operasi
mata (-)
III. PEMERIKSAAN FISIK
A. STATUS PRESENT

– Keadaan Umum : Baik

– Kesadaran : Compos mentis
– Vital Sign
Tensi : 110/90 mmHg
Nadi : 80 x/menit
RR : 20 x/menit
Suhu : 36,5°C
STATUS OPHTALMOLOGI
OCCULI DEXTRA (OD) PEMERIKSAAN OCCULI SINISTRA (OS)

Visus jauh (Snellen) : 6/24 Visus Visus jauh (Snellen) : 6/60

Tidak dilakukan Koreksi Tidak dilakukan

Gerak bola mata normal, Gerak bola mata normal,

enoftalmus (-), eksoftalmus (-),  Bulbus okuli enoftalmus (-), eksoftalmus (-),
strabismus (-) strabismus (-)

Edema (-), hiperemis(-), Edema (-), hiperemis(-),

nyeri tekan (-), blefarospasme nyeri tekan (-), blefarospasme
 Palpebra
(-), lagoftalmus (-), (-), lagoftalmus (-),
ektropion (-), entropion (-) ektropion (-), entropion (-)
STATUS OPHTALMOLOGI
OCCULI DEXTRA (OD) PEMERIKSAAN OCCULI SINISTRA (OS)

Edema (-), injeksi silier (-), Edema (-), injeksi silier (-),
injeksi konjungtiva (-), Konjungtiva injeksi konjungtiva (-),
infiltrat (-), hiperemis (-) infiltrat (-), hiperemis (-)

Putih Sklera Putih

Bulat, jernih, edema (-),arkus Bulat, jernih, edema (-),arkus
senilis (-), defek (-), infiltrat (-), Kornea senilis (-), defek (+), infiltrat (+),

Jernih, hipopion (-), Camera Oculi Tidak dapat dievaluasi

hifema (-) Anterior

atrofi (-), edema (-), atrofi (-), edema (-),

Iris
synekia (-) synekia (-)
 STATUS OPHTALMOLOGI
OCCULI DEXTRA (OD) PEMERIKSAAN OCCULI SINISTRA (OS)

Dalam batas normal Pupil Dalam batas normal

Tidak dapat dievaluasi

Kekeruhan (-) Lensa
 IV. RESUME
Subjektif
Pasien mengeluh mata kri gelap, dan mengganjal. Keluhan sudah
dirasakan sejak 1 bulan yang lalu.
.
 IV. RESUME

OBJECTIF

Pemeriksaan fisik : dalam batas normal

Pemeriksaan mata :
Visus jauh (Snellen): OD : 6/24
OS : 6/60
Kornea : infiltrat (+) defek (+)
 
 DIAGNOSIS BANDING
•OS Ulkus Kornea ec supect bakteri
•OS Ulkus Kornea ec supect jamur
•OS Ulkus Kornea ec supect viral
 VI. DIAGNOSA KERJA

OS Ulkus Kornea ec supect bakteri

 VIII. TERAPI
Your Picture Here Your Picture Here Your Picture Here
Promotif
• Menjelaskan tentang hasil pemeriksaan kepada pasien
• Menjelaskan tentang penyakit yang diderita kepada pasien
• Menjelaskan kepada pasien tentang akibat – akibat atau komplikasi yang
mungkin dapat ditimbulkan oleh penyakit dan cara mencegahnya

Preventif
• Kontrol mata secara rutin
• Menggunakan obat tetes yang diresepkan
 VIII. TERAPI
Your Picture Here Your Picture Here Your Picture Here

Kuratif

Sulfas Atropin 1 % ed 3x1 tetes OS

Na diclofenac 2x50mg
Moxifloxacin ed 3x1 OS
 PROGNOSIS
OCCULI DEXTRA ET SINISTRA
 
(ODS)
Quo Ad Vitam Bonam

Quo Ad Fungsionam Dubia ad malam

Quo Ad Sanationam Dubia ad malam

Quo Ad kosmetikan Dubia ad bonam