DOKUMEN

ADMINISTRASI PELAKSANAAN
INFRASTRUKTUR DESA
DOKUMEN ADMINISTRASI YANG HARUS DIPERSIAPKAN
01 SKETSA LOKASI KEGIATAN

02 SURVEY TEKNIS

03 GAMBAR DESAIN

04 PERHITUNGAN VOLUME

05 SURVEY HARGA BAHAN ALAT DLL

06 KESEPAKATAN PEMBAYARAN UPAH PEKERJA

07 PERHITUNGAN RAB

08 KAJIAN MENGENAI DAMPAK LINGKUNGAN

09 HIBAH LAHAN,PINJAM PAKAI DLL

10 KESANGUPAN TDK MEMINTA GANTI RUGI

11 RENCANA PENGUNAAN ALAT BERAT

12 DATA PEMANFAAT
 CONTOH DOK
ADMINISTRASI
01 SKETSA LOKASI KEGIATAN

SKETSA LOKASI KEGIATAN

LOKASI
02 SURVEY TEKNIS
SURVEY TEKNIS (PENGUKURAN)
LOKASI RENCANA KEGIATAN INFRASTRUKTUR
Dusun :
Desa :
Kecamatan :
Kabupaten : Bengkulu tengah

STA GAMBAR SKET KONDISI LAPANGAN (EXISTING) Keterangan

0+000

0+000

...............,2020

Mengetahui Disurvey(diukur) Oleh:

KEPALA DESA Pelaksana Kegiatan KTD/PIHAK KETIGA/LAINYA..

...................... ....... ......................

03 GAMBAR DESAIN

GAMBAR RENCANA PRASARANA

GAMBAR RENCANA

KABUPATEN
…………………………………..
KECAMATAN
…………………………………..
DESA
…………………………………..
JENIS PRASARANA
…………………………………..
LOKASI
…………………………………..
JUDUL GAMBAR
…………………………………..
Digambar Oleh
Pelaksana Kegiatan
(Kader Teknik)/pihak ketiga dll

Diperiksa dan Disetujui oleh :

Dinas/Instansi terkait dan/atau
Tenaga Profesional
(jika tersedia)

Lembar…..Dari…..Lembar
 04 PERHITUNGAN VOLUME

1 GALIAN TANAH
0.70 X 2.00 X 3.00 X 2.00 = 8.40 M3

2 URUGAN PASIR
0.05 X 2.00 X 3.00 X 2.00 = 0.60 M3

3 LANTAI KERJA
0.05 X 2.00 X 3.00 X 2.00 = 0.60 M3
INGAT RUMUS
MATEMATIKA
Desa :
PENYEDIAAN PERALATAN LOKAL
05 SURVEY HARGA BAHAN ALAT DLL
Desa :
UPAH KERJA PER ORANG PER HARI
PERBANDINGAN HARGA SATUAN BAHAN/ALAT
Kecamatan : Kecamatan :
Kabupaten : Bengkulu tengah Kabupaten : Bengkulu Tengah
Desa :
No Je nis Pera la tan Volume Satua n Ha rga Satua n (Rp) Keterangan No Jenis Pekerja Satuan Harga Satua n (Rp) Ke terangan Kec. :
Kab : Bengkulu tengah
1 Kepala Tukang Hok
2 Tukang Hok
3 Mandor Hok Harga Satuan
Suplayer/Toko Suplayer/Toko Suplayer/Toko
4 Pekerja Hok
Rata - Keterangan
No Jenis Bahan/ Alat Satuan (A)….. (B) ….. (C) …..
Rata/Terkecil (Diambil Toko..)
………….. (Rp) ………….. (Rp) ………….. (Rp)
(Rp)
1 2 3 4 5 6 7 = (4+5+6)/3

Semen sak 50,000 52,000 51,000 50,000 Toko A

MENGETAHUI DISURVEY OLEH

KEPALA DESA TPK/KASI/KAUR
MENGETAHUI DISURVEY OLEH
KEPALA DESA TPK/KASI/KAUR

( …………………………………….. ) (………………………………………..)

( …………………………………….. ) (………………………………………..)

DAFTAR HARGA SATUAN BAHAN/ALAT (SURVEY TOKO/SUPLAYER)

PENYEDIAAN MATRIAL LOKAL
Desa : Suplayer/Toko :,,,,,,,,,,,,,,,
Desa : Kec. :
Kecamatan : Kab : Bengkulu Tengah
Kabupaten : Bengkulu tengah
Harga Jarak angkut Ongkos
Harga Satuan dilokasi Ke desa angkut per - Harga di tempat
No Jenis Bahan Volume Satuan Lokasi Keterangan No Jenis Bahan/Alat Satuan
(Rp) Pembelian …………… satuan (Rp)
(Rp) (KM) (Rp)
Pasir 1 m3 130000 desa
batu Kali

…………, tgl, …………… 2020

…………, tgl, …………… 2020 MENGETAHUI
Disurvey oleh: Supalyer / Toko
MENGETAHUI DISURVEY OLEH TPK/KASI/KAUR
KEPALA DESA TPK/KASI/KAUR
KEPALA DESA TPK/KASI/KAUR

( …………………………………….) ( …………………………….. )

( …………………………………….. ) (………………………………………..) KET: DICAP TOKO/SUPLAYER ( …………………………………….) ( …………………………….. )

 06 KESEPAKATAN PEMBAYARAN UPAH PEKERJA (4) bersangkutan dapat menyampaikannya secara langsung kepada PIHAK PERTAMA
ataupun pihak Pemerintah Desa.

CONTOH SURAT PERJANJIAN KERJA DENGAN PEKERJA HARIAN LEPAS (1) Pekerjaan-pekerjaan tertentu yang berubah-ubah dalam hal waktu, tempat, volume dan Pasal 4 Pasal 5
jenis pekerjaan akan ditentukan oleh PIHAK PERTAMA sesuai dengan tujuan yang akan
PERJANJIAN KERJA PEKERJA HARIAN LEPAS HUBUNGAN KERJA
dicapai. PERATURAN KERJA
Nomor: ………………………………………
(2) PIHAK KEDUA wajib melakukan pekerjaan sesuai dengan ketentuan/arahan dari (1) Hubungan kerja antara PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA berlaku selama
Pokok-pokok peraturan kerja adalah berikut ini :
PIHAK PERTAMA. ……………….bulan terhitung sejakperjanjian ini ditandatangani dan berakhir pada tanggal
(3) (4) PIHAK KEDUA apabila diperlukan bersedia melakukan tugas dan pekerjaan dimana (1) PIHAK KEDUA wajib menegakkan dan melaksanakan semua disiplin kerja yang telah
Kami yang bertanda tangan di bawah ini : ……….. bulan ………….. tahun ……………..
pengaturan dan penempatannya ditetapkan oleh PIHAK PERTAMA ditetapkan PIHAK PERTAMA. (2) (2) Apabila pekerjaan tersebut ternyata belum selesai maka kedua belah pihak dapat
Nama : …………………………..
Pasal 2 (2) PIHAK KEDUA wajib mematuhi dan melaksanakan sepenuhnya setiap arahan dan membuat pembaruan perjanjian atas kesepakatan tertulis dari kedua belah pihak.
Jabatan : ………………………….. perintah yang disampaikan PIHAK PERTAMA. (3) Setiap waktu hubungan kerja antara PIHAK PERTAMA dengan PIHAK KEDUA dapat
HARI DAN JAM KERJA
(3) PIHAK KEDUA tidak akan melakukan pelanggaran-pelanggaran sebagai berikut : diakhiri bilamana PIHAK KEDUA melanggar ketentuan-ketentuan yang dijelaskan pada
Alamat : …………………………..
(1) Hari dan jam kerja untuk pekerjaan-pekerjaan tertentu yang berubah-ubah sesuai dengan
1. Membantah dan atau menolak perintah/instruksi dari PIHAK PERTAMA; Pasal 4 (ayat 3).
Dalam hal ini bertindak atas nama dan untuk Tim Pengelola Kegiatan (TPK) Desa……….. kebutuhan yang waktunya, akan ditentukan oleh PIHAK PERTAMA sebagaimana
2. Tidak masuk kerja selama….(…….) hari berturut-turut tanpa keterangan tertulis atau
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA. dimaksud Pasal 1 ayat (2). Pasal 6
(2) Hari kerja yang dimaksud pada ayat (1) dimulai dari hari Senin sampai dengan hari Sabtu,
alasan yang sah yang dibenarkan oleh peraturan perundang-undangan yang berlaku;
3. Melakukan pencurian, penggelapan, dan atau perbuatan melawan hukum lainnya; KETENTUAN-KETENTUAN LAIN
Minggu dan hari-hari besar keagamaan/nasional libur.
(3) Jam kerja dimulai pukul 08.00 Wib sampai dengan pukul 16.00 Wib, dengan 1 (satu) jam 4. Memberikan keterangan palsu, atau melakukan perbuatan lain yang menimbulkan (1) Hal-hal yang belum diatur dalam Perjanjian Kerja Pekerja Harian Lepas ini akan
Nama : Terlampir
waktu istirahat mulai pukul 12.00 Wib sampai dengan 13.00 Wib kecuali hari Jumat, kericuhan di lokasi pekerjaan ataupun diwilayah pemerintah Desa…………..; ditentukan kemudian dalam suatu addendum yang merupakan bagian tak terpisahkan dari
Jabatan : Terlampir istirahat mulai jam 11.00 Wib sampai dengan jam 13.00 Wib. 5. Mabuk, berjudi, menggunakan obat terlarang atau melakukan perbuatan asusila di Perjanjian Kerja ini dengan memperhatikan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
(4) Jumlah jam kerja dalam satu hari 8 (delapan) jam kecuali untuk hari Jumat dan jumlah hari
Alamat : Terlampir lingkungan kerja; (2) Perjanjian ini dan segala akibat hukumnya, hanya tunduk pada hukum dan ketentuan-
kerja paling banyak 20 (dua puluh) hari dalam sebulan.
6. Melakukan tindak kejahatan, misalnya menyerang, mengintimidasi, atau menipu ketentuan yang berlaku di Negara Republik Indonesia.
(5) Apabila PIHAK PERTAMA meminta PIHAK KEDUA untuk bekerja di luar jam
PIHAK PERTAMA atau teman sekerja dan memperdagangkan barang terlarang baik (3) Apabila terjadi perselisihan dalam pelaksanaan perjanjian ini, maka
kerja sebagaimana disebut pada ayat (4) maka
Dalam hal ini bertindak untuk diri sendiri dan atau bersama-sama untuk atas nama tersebut dalam di dalam maupun di luar lingkungan wilayah Pemerintahan Desa………..; kedua belah pihak akan menyelesaikan secara musyawarah untuk mufakat.
PIHAK KEDUA berhak mendapat upah lembur, PIHAK KEDUA mendapatkan 30 %(tiga
lampiran surat ini sebagai satu kesatuan yang tidak terpisahkan selanjutnya disebut PIHAK 7. Menganiaya, mengancam secara fisik atau mental, menghina secara kasar PIHAK (4) Apabila secara musyawarah untuk mufakat tidak memuaskan kedua belah pihak,
puluh prosen) per jam dari upah harian dengan ketentuan tambahan jam kerja (lembur)
KEDUA (PEKERJA). maka akan diselesaikan lewat jalur hukum. Untuk maksud tersebut kedua belah pihak
maksimal 3 (tiga) jam dalam satu hari. PERTAMA atau keluarga PIHAK PERTAMA dan teman sekerja;
Dengan ini PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA telah sepakat untuk membuat Perjanjian 8. Melakukan pelanggaran lainnya yang dapat dikategorikan sebagai memilih tempat kediaman hukum yang tidak berubah pada Kantor Pengadilan Negeri
Pasal 3
Kerja Pekerja Harian Lepas yang mengikat kedua belah pihak sesuai dengan pasal-pasal di pelanggaran berat menurut peraturan yang berlaku di wilayah Republik Indonesia. Pangkalan Bun untuk menyelesaikannya.
UPAH
bawah ini: (4) PIHAK KEDUA harus mematuhi ketentuan-ketentuan yang dibuat PIHAK PERTAMA
Pasal 7
(1) PIHAK PERTAMA setuju dan bersedia memberikan upah kepada seperti yang dijelaskan pada ayat (3) huruf a sampai dengan huruf g.
Pasal 1
PIHAK KEDUA sebesar Rp.…(…………..…) setiap hari kehadiran kerja PIHAK KEDUA.
(5) Apabila PIHAK KEDUA melakukan pelanggaran yang dimaksud pada ayat (3) huruf PENUTUP
JENIS PEKERJAAN DAN TEMPAT KERJA (2) Apabila PIHAK KEDUA tidak hadir, dengan alasan apapun maka
a sampai dengan huruf g maka PIHAK PERTAMA berhak memberikan sanksi yaitu Demikian perjanjian ini dibuat dan ditandatangani PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA
PIHAK PERTAMA tidak membayarkan upah harian kepada PIHAK KEDUA.
pemberhentian kerja dan dapat dilaporkan ke aparat penegak hukum sesuai tingkat yang dibuat dalam rangka 2 (dua) dengan dibubuhi materai secukupnya dan masing-
(3) Pembayaran upah oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA dilakukan 1 (satu) kali
(1) Pekerjaan yang akan diserahkan oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA dalam 1 (satu) minggu yakni pada setiap hari Sabtu masing mempunyai kekuatan hukum yang sama, dibuat tanpa adanya paksaan dari pihak
Apabila PIHAK KEDUA melihat atau menemukan ketidak beresan yang dapat menganggu dan
adalah ……………………… berlokasi di ………………………… (4) Tambahan upah penambahan jam kerja (lembur) sesuai ketentuan Pasal 2 ayat (5) berpotensi merugikan atau menghambat pekerjaan, yang manapun dan dalam keadaan sehat jasmani dan rohani

Ditandatangani di :…………………………

Pada tanggal : ………………………….

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

TPK DESA......

...................(Nama ketua TPK) .........................(perwakilan pekerja)

 REKAPITULASI
07 PERHITUNGAN RAB
RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB)
RENCANA ANGGARAN BIAYA BAHAN ALAT UPAH BAHAN ALAT UPAH
PEKERJAAN..... Propins i
Kabupaten
Bengkulu No.RAB
Prog ram
-
Pembangunan Desa
Kecamatan Jenis Kegiatan
Des a/Kel Ukuran/dimensi
Provinsi Bengkulu Kecamatan
Volume
Kabupaten Desa/Kel
Kategori
LEMBARAN ...... DARI URAIAN
Total
Dari
Dari DD
Sat kode
Biaya
Harga S atuan Rp Jumlah Swaday a Rp Jumlah DD Rp
S wadaya
Jenis Kegiatan Jenis Kegiatan Jenis Kegiatan
Ukuran/ Dimensi Ukuran/ Dimensi Bobot Ukuran/ Dimensi Bobot 1. BAH AN a b c = a - b d e f g h i
Bobot % Jumlah Total Bobot %
No. Uraian Volume Volume % Volume %
No. RAB No. RAB No. RAB
DD Swadaya DD Swadaya DD Swadaya DD Swadaya Sub Total 1 -
2. ALAT BANTU
I BAHAN - - - - -

II UPAH ANGKUT MATERIAL - - - - -

Sub Total 2 -
3. UPAH ANGKU T MATERIAL
III PERALATAN - - - - - - -
Sub Total 3 -
4. UPAH

Sub Total 4 -
IV UPAH - - - - -
Total Biaya (DD+Swd) -
Sumber Dana Total Biaya DD -
Total Biaya Swadaya -

JUMLAH - - - - - Catatan : Kategori B iaya

Sumbangan lahan tidak dimasukkan RAB tetapi dilaporkan dengan form. 6a, 6b dan 6c I-a Pembelian bahan hasil tenaga manusia
JUMLAH (DD + Swadaya) Sumbangan dalam bentuk bahan upah dan alat, ditulis dalam kolom Volume dari Swadaya I-b Pembelian bahan hasil industri
- Operasional TPK dilaporkan pada form Rekapitulasi
Jumlah
II-a Pembelian alat tangan
total biaya (dd+swadaya) II-b Pembelian / penyewaan alat mesin
Mengetahui Diperiksa Oleh Dibuat oleh
III-a Pembayaran tenaga kerja untuk konstruksi
Kepala Desa PDTI Pelaksana kegiatan KTD/pihak ketiga atau lainya.... III-b Pembayaran tenaga untuk pengumpulan bahan

.................................2020
Mengetahui Diperiksa Oleh Dibuat oleh
Kepala Desa PDTI Pelaksana kegiatan KTD /pihak ketiga atau lainya....
…………. ...........

…………. .........

RENCANAANGGARANBIAYAITEMPEKERJAAN
Propinsi No.RAB : -
Kabupaten Program : Pembangunan Desa JADWAL PELAKSANAAN
Kecamatan Jenis Kegiatan :
PEMBANGUNAN.............................
Desa/Kel Ukuran/dimensi :

Propinsi : No.RAB : -
Kabupaten : Program : Pembangunan Desa
kode Harga Satuan
No Uraian Pekerjaan/Item Pekerjaan Volume Satuan Jumlah Harga (Rp) Total Biaya (Rp) Kecamatan : Jenis Kegiatan :
Analisaa (Rp)
Desa/Kel : Ukuran/dimensi :

A.2.2.1 HARGA SATUAN PEKERJAAN PERSIAPAN -

A.2.2.1.1. (K3) Pembuatan 1 m2 pagar sementara dari kayu tinggi 2 meter m2
RENCANA BULAN ....... BULAN ....... BULAN ....... BULAN ....... BULAN .......
A.2.2.1.2 (K3) Pembuatan 1 m2 pagar sementara dari seng gelombang tinggi 2 meter m2
BOBOT
A.2.2.1.3. Pembuatan 1 m2 pagar sementara dari kawat duri tinggi 1,8 meter m2 NO URAIAN PEKERJAAN TOTAL HARGA (Rp)
(%)
mg11 mg12 mg13 mg14 mg15 mg16 mg17 mg18 mg19 mg20 mg21 mg22 mg23 mg24 mg25 mg26 mg27 mg28 mg29 mg30 KET

A.2.2.1.4. Pengukuran dan pemasangan 1 m’ Bouwplank m REALISASI

A.2.2.1.5. (K3) Pembuatan 1 m2 kantor sementara lantai plesteran m2 RENCANA

A.2.2.1.6. (K3) Pembuatan 1 m2 rumah jaga (konstruksi kayu ) m2 REALISASI
A.2.2.1.7. (K3) Pembuatan 1 m2 gudang semen dan peralatan m2 RENCANA
A.2.2.1.8. (K3) Pembuatan 1 m2 bedeng pekerja m2 REALISASI
A.2.2.1.9. (K3) Pembersihan 1 m2 lapangan dan perataan m2
RENCANA
A.2.2.1.10. (K3) Pembuatan 1 m2 steger/perancah dari bambu m2
REALISASI
A.2.2.1.11. Pembuatan 1 buah kotak adukan ukuran 40cm x50cm x25cm bh
RENCANA
A.2.2.1.12. Pembuatan 1 m2 jalan sementara m2
REALISASI
A.2.2.1.13. Pembongkaran 1 m3 beton bertulang m3
A.2.2.1.14. Pembongkaran 1 m3 dinding tembok bata m3 RENCANA

A.2.2.1.15. Pemasangan 1 m2 pagar kawat jaring galvanis panjang 240 cm m2 REALISASI

A.2.2.1.16. Pemasangan 1 m2 panel beton pracetak 5x50x240 cm m2 RENCANA

TOTAL I REALISASI
IV ALAT BANTU - RENCANA
1 a1 Benang Bangunan rol REALISASI
2 a2 Ember Kecil BH
RENCANA
3 a3 Ember Besar BH
REALISASI
4 a4 Selang Air M
RENCANA
5 a5 Cangkul BH
REALISASI
6 a6 Skop BH
Gerobak Dorong TOTAL
7 a7 BH
8 a8 Blencong BH RENCANA KEMAJUAN PEKERJAAN MINGGUAN

9 a9 Palu BH KOMULATIF RENCANA PEKERJAAN MINGGUAN

10 a10 Linggis BH REALISASI KEMAJUAN PEK MINGGUAN

11 a11 Centong Semen BH KOMULATIF REALISASI PEKERJAAN MINGGUAN
12 a12 Meteran 50 m BH ( + )
13 a13 Meteran 5 m BH DEVIASI
( - )
TOTAL II - -
GRAND TOTAL - ........................, ................... 20
Mengetahui Diperiksa Oleh Dibuat Oleh
DIBULATKAN - Kepala Desa PDTI Pelaksana kegiatan KTD/pihak ketiga atau lainya....

......................., …………………... 2020

Mengetahui Diperiksa Oleh Dibuat oleh
Kepala Desa PDTI Pelaksana kegiatan KTD/pihak ketiga atau lainya....
........................... ............................

…………. .........................
 DAFTAR SPESIFIKASI TEKNIS
DAFTAR ANALISA HARGA UPAH,BAHAN DAN ALAT
KEBUTUHAN MATERIAL/ BAHAN

STANDART NASIONAL INDONESIA (SNI) EDISI TAHUN ...... ATAU ANALISA LAINYA Propinsi
Kabupaten
No.RAB
Program
DAFTAR HARGA UPAH Kecamatan Jenis Kegiatan
HARGA
NO. ITEM SAT
SATUAN (Rp) Desa/Kel
1 Pekerja org-hari

A.2.2.1 HARGA SATUAN PEKERJAAN PERSIAPAN 2 Pembantu operator crane org-hari

3 Tukang org-hari
4 org-hari
A.2.2.1.1. (K3) Pembuatan 1 m2 pagar sementara dari kayu tinggi 2 meter 5
Tukang Alumunium
Tukang Batu org-hari No. Uraian Item Pekerjaan SPESIFIKASI TEKNIS MINIMAL Keterangan
6 Tukang Besi org-hari
No Uraian Kode Satuan Koefisien Harga Satuan (Rp.) Jumlah Harga (Rp.) 7 Tukang Besi Konstruksi org-hari
8 Tukang cat org-hari

A TENAGA 9 Tukang ereksi org-hari I Pekerjaan Pasangan Batu

10 org-hari
Tukang Kayu Pasangan batu kali dilaksanakan untuk pekerjaan pondasi,
Pekerja 0 OH 0.4000 11 Tukang Las org-hari
pasangan batu kali dilaksanakan dengan menggunakan adukan 1
12 Tukang Las Konstruksi org-hari

Tukang Kayu 0 OH 0.2000 13 Tukang Pipa org-hari pc : 4 psr, tempat dan ukuran sesuai dengan gambar kerja.
14 Tukang vibrator org-hari Batu kali yang dipakai harus bersih dari kotoran, tidak berpori,
Kepala Tukang 0 OH 0.0200 15 Operator alat berat org-hari 1 Pasangan Batu 1:4
16 org-hari
tidak menyerap air (maksimum 3%), bersifat kekal, tidak retak atau
Operator Alat Pipa
Mandor 0 OH 0.0200 17 Operator crane org-hari pecah pada percobaan dengan Na2S04, dengan kekerasan
18 Kepala tukang org-hari minimum 1.500 kg/cM2...................................dst
JUMLAH TENAGA KERJA 19 Mandor org-hari

B BAHAN DAFTAR HARGA BAHAN

LANSIR (UPAH ANGKUT)
Dolken kayu Ø 8-10/400 cm Batang 1.2500 NO. ITEM SAT
HARGA
TOTAL HARGA
SATUAN (Rp) HARGA (Rp) SATUAN
Semen portland Kg 5.0000 Batu belah m3 120,000.00 10,000.00 130,000.00

Pasir Beton m3 0.0050

Koral beton m3 0.0090
Kayu 5/7 m3 0.0720
Paku Biasa Kg 0.0600
Residu Liter 0.4000
JUMLAH HARGA BAHAN
C PERALATAN
JUMLAH HARGA ALAT
D Jumlah (A+B+C)
E Overhead & Profit 10%
F Harga Satuan Pekerjaan (D+E)
DAFTAR HARGA ALAT
LANSIR (UPAH ANGKUT)
HARGA
NO. ITEM SAT TOTAL HARGA
SATUAN (Rp) HARGA (Rp) SATUAN

1 Benang Bangunan rol 2,500.00 2,500.00

dibuat Oleh:
………………….,2020
KTD/Pihak Ketiga atau lainya

Mengetahui Diperiksa Oleh DIBUAT OLEH:

KEPALA DESA PDTI Pelaksana kegiatan KTD/pihak ketiga atau lainya....

.....

………………………
……………………… ………………..
 08 KAJIAN MENGENAI DAMPAK LINGKUNGAN

Kajian sederhana Mengenai Dampak Lingkungan Surat Pernyataan Hasil Identifikasi Potensi
Dampak Negatif Lingkungan

berdasarkan hasil usulan kegiatan yang akan dilaksanakan di desa ........Kecamatan...............maka kami melakukan
Berkaitan dengan usulan kegiatan yang diajukan, kami (TPK) telah melakukan identifikasi potensi dampak
kajian sederhana mengenai dampak lingkungan yang akan terjadi dalam pelaksanaan kegiatan tersebut yaitu:
negatif terhadap lingkungan, mencakup uraian jenis potensi dampak negatif dan Rencana Tindakan
penanganan/mitigasinya.Selanjutnya kami selaku wakil masyarakat/TPK akan melakukan pemantauan atas
Rujukan/Referensi pelaksanaan pengamanan tersebut pada saat pelaksanaan kegiatan fisik mencapai kemajuan 50% dan 100%.
Jenis Sarana dan Upaya pengurangan perencanaan struktur
No Jenis Bencana Dampak Kerusakan
Prasarana Dampak bencana (konstruksi) dan Non
struktur

1 Jalan sirtu Longsor, erosi Jalan Dipasang Diameter kawat 4

terputus, bronjong mm, anti karat
Upaya Pemantauan dan Penyelesaian
tidak bisa No Potensi/Sumber Dampak Negatif
Penanganan/Mitigasi
dilalui talud
Pancang
Talud Longsor, erosi Menutup Dipancang, 50% 100%
jalur sungai gebalan
rumput
MCK

Dll.

demikian hasil dari kajian sederhana mengenai dampak lingkungan dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya
................2020
Yang Menyatakan,
..............................,2020
Ketua TPK
yang membuat

(,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,)
 09 HIBAH LAHAN,PINJAM PAKAI DLL
Contoh Surat Pernyataan Hibah Tanah Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa paksaan apapun untuk dipergunakan Contoh Surat Ijin Pinjam Pakai
sebagaimana mestinya. Saya yang bertandatangan di bawah ini:
Nama :
Saya yang bertandatangan di bawah ini:
No KTP :
……………….. , …………………………. 20..... Pekerjaan :
Nama : Alamat :

No KTP
Yang Menerima Sumbangan Tanah, Yang Memberi Sumbangan Tanah, Selaku pemilik tanah berdasarkan Surat Bukti Kepemilikan yang sah Nomor....... Tanggal
Pekerjaan : atau Surat Bukti lain yang sah ……….. (sebutkan) dengan ini menyatakan bersedia meminjamkan
Kepala Desa Pemilik Tanah tanah dan aset lain kepada Pemerintah Desa ……… (sebutkan) untuk kegiatan pembangunan..............
Alamat : selama …...... tahun bagi kepentingan masyarakat umum atau selama fasilitas masih berfungsi. Ijin pinjam
pakai bisa diperbaharui sesuai kesepakatan.

Selaku pemilik tanah berdasarkan Surat Bukti Kepemilikan yang sah Nomor………....... Nama kegiatan :
Tanggal ......... atau Surat Bukti lain yang sah …………………………..(sebutkan), dengan ini Lokasi tanah :
Luas tanah yang dipinjamkan :
menyatakan bersedia menghibahkan tanah dan aset lain di atasnya kepada Pemerintah
Luas tanah sisa :
Desa ................................. (sebutkan) untuk dimanfaatkan bagi pembangunan …………………. (_______________________) (_______________________) Penggunaan tanah saat ini :

bagi kepentingan masyarakat umum Status kepemilikan tanah :

Mengetahui: (Sertakan batas dan status kepemilikan tanah dan denah yang jelas dengan orientasi lokasi arah
Nama Kegiatan : mata angin)
Tanda Tangan Camat sebagai PPAT Contoh:
Lokasi tanah :
Luas tanah yang disumbangkan :
Luas tanah sisa :
Nilai aset lain yang disumbangkan :
Penggunaan tanah saat ini :
Status kepemilikan tanah : (_________________________)

(Sertakan batas dan status kepemilikan tanah dan denah yang jelas dengan orientasi
Ahli Waris:
lokasi yang jelas)
Contoh: Nama Jabatan Tanda Tangan
Pelaksana Kegiatan Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa paksaan apapun untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Wakil Masyarakat ……………….. , …………………………. 20.....

Ketua RT/RW/Dusun Yang Menerima Ijin Pinjam Pakai, Yang Memberi Ijin Pinjam Pakai,
Kepala Desa Pemilik Tanah

Saksi-Saksi:
Nama Jabatan Tanda Tangan
(_______________________) (_______________________)
Pelaksana kegiatan
Wakil Masyarakat
Ketua RT/RW/Dusun Ahli Waris:
Nama Jabatan Tanda Tangan
Tetangga Terdekat pelaksana kegiatan
Wakil Masyarakat
*) Surat dibuat rangkap tiga dan disimpan di kantor Desa, Tim Pengelola Kegiatan (TPK), dan Ketua RT/RW/Dusun
Pemilik
Saksi-Saksi:
Nama Jabatan Tanda Tangan
Pelaksana Kegiatan
Wakil Masyarakat
Ketua RT/RW/Dusun
Tetangga Terdekat

*) Surat dibuat rangkap tiga dan disimpan di kantor Desa, Tim Pengelola Kegiatan (TPK), dan
Pemilik
 Contoh Surat Ijin Dilewati

Saya yang bertandatangan di bawah ini mewakili pihak pemilik tanah: Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa paksaan apapun untuk dipergunakan
Nama :
sebagaimana mestinya.
No KTP :
Pekerjaan :
Alamat :
……………….. , …………………………. 20.....
Dengan ini menyatakan bersedia tanahnya dilewati fasilitas/pembangunan ...………………
yang dibangun oleh pemerintah Desa untuk dimanfaatkan bagi kepentingan masyarakat umum,
Yang Menerima Izin Dilewati, Yang Memberi Izin Dilewati,
selama jangka waktu ………... tahun atau selama fasilitas masih
berfungsi. Surat izin tanah dilewati bisa diperbaharui sesuai kesepakatan dengan para pihak Kepala Desa Pemilik Tanah
pemilik tanah.

Jumlah pemilik tanah yang dilewati :

Dimensi tanah yang diperlukan (panjang dan lebar) :
Lokasi tanah :

(Sertakan sketsa lokasi tanah yang dilewati pembangunan sarana prasarana beserta keterangan
(_______________________) (_______________________)
yang sesuai seperti batas tanah, sarana prasarana yang dibangun, orientasi lokasi arah mata
angin, dll)

Contoh:
LAMPIRAN
Kami yang bertanda-tangan dibawah ini menyetujui untuk memberi ijin dilewati untuk pembangunan
………………………………….

(Tanda tangan pemilik tanah yang dilewati pembangunan sarana prasarana)

No Nama Status tanah Tanda Tangan

1. Contoh: Hak milik (letter C)
Syukri Mahadi
 10 KESANGUPAN TDK MEMINTA GANTI RUGI
SURAT PERNYATAAN TIDAK MENUNTUT GANTI RUGI
ATAS BANGUNAN, DAN ATAU TANAMAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………….
Bertindak untuk dan atas nama : …………………………………………………….
Umur : …………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………….
Nomor KTP : …………………………………………………….
Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak keberatan/tidak menuntut kerugian/biaya apapun
terhadap kerugian berupa bangunan/gedung dan atau tanaman yang terkena dampak kegiatan
pembangunan sarana/prasarana Desa…………………berupa :

Pekerjaan Pembangunan : …………………………………………………….

Objek yang terkena dampak : …………………………………………………….
Lokasi Kegiatan : …………………………………………………….

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan penuh
rasatanggungjawab untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

.................., tanggal, bulan, tahun

Yang Menyatakan
……………………..

MATERAI
Rp. 6.000

(_________________)
11 RENCANA PENGUNAAN ALAT BERAT
RENCANA PENGUNAAN ALAT BERAT

DESA

KECAMATAN

KABUPATEN

NO URAIAN PENJELASAN DARI URAIAN KETERANGAN

1 Gambaran pekerjaan yang membutuhkan alat berat

2 Perkiraan Volume Pekerjaan

3 Jenis Alat berat yang dibutuhkan

4 Justifikasi teknis (alasan teknis Pengunaan Alat Berat)

5 Analisa pengunaan alat yang digunakan (terlampir)

6 Perkiraan kebutuhan Biaya

7 Mekanisme Pembayaran

8 proses Persetujuan masyarakat

KEPALA DESA DIPERIKSA OLEH DIBUAT OLEH

 12 DATA PEMANFAAT
DATA PEMANFAAT DAN KELOMPOK SASARAN
KABUPATEN

KECAMATAN

DESA

kelompok Sasaran (orang) Pemanfaat

Sumber Rencana Biaya A RTM A RTM

Nomor Kegiatan Volume Satuan Rencana Biaya DD
Dana Swadaya (Rumah Setengah Keluarga (Rumah
Pengangur Laki-laki Perempuan
Tangga pengangur Gizi Buruk Tangga
Miskin) Miskin)

JUMLAH

MENGETAHUI DIBUAT OLEH

KEPALA DESA PELAKSANA KEGIATAN

TERIMA KASIH