Anda di halaman 1dari 9

Asuhan Keperawatan Risiko

Perfusi Jaringan Serebral


Tidak Efektif

Maria Ulfa (1806140104)


Risiko Perfusi Jaringan Serebral Tidak Efektif
Data Temuan
Dx Keperawatan Faktor Risiko
Data Objektif Data Subjektif
• TD 148/97 mmHg • Pasien mengeluh Risiko Perfusi • Hipertensi
• RR 14 x/menit kelemahan Jaringan Serebral (Herdman &
• Nadi 81 x/menit lengan kanan Tidak Efektif b.d. Kamitsuru,
• Suhu 36,7 C • Merasakan mati Hipertensi 2018).
• GCS E4M6V5 rasa pada pipi
• Bibir tampak mencong ke sisi kanan kanan dan tangan
• Tampak Facial drop kanan
• Respon pupil (+)
• Genggaman tangan kiri lebih lemah
dibandingkan kanan
• Mendapat terapi heparin 25.000 U dalam 500
cc
• ICP 17 mmHg
Hasil lab:
• PT 12,9 detik
• INR 1.10
Risiko Perfusi Jaringan Serebral Tidak Efektif b.d. Hipertensi
Tujuan/Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan (Bulecheck, Butcher, Dochterman, & Wagner, 2013;
(Moorhead, Johnson, Maas,
& Swanson, 2013; SLKI) SIKI)
Tujuan Utama: Perfusi Intervensi Utama: Monitoring Tekanan Intrakranial
Jaringan Serebral Definisi: “Mengukur dan menginterpretasi data pasien untuk mengatur
Definisi: “Keadekuatan aliran tekanan intrakranial”.
darah melalui pembuluh
darah untuk menjaga fungsi Aktivitas yang dilakukan:
otak”. • Identifikasi penyebab peningkatan TIK
• Monitor peningkatan TD
Kriteria hasil: • Monitor tekanan perfusi serebral
• Tekanan intrakranial • Monitor status neurologis
menurun yang ditunjukan • Posisikan kepala dan leher pasien dalam posisi netral, hindari fleksi pinggul
pada skala 5. yang ekstrim
• Tekanan darah sistolik dan • Menyesuaikan tinggi kepala tempat tidur agar perfusi serebral tetap optimal
diastolik dalam batas • Monitor pengaruh lingkungan terhadap tekanan intrakranial
normal yang ditunjukkan • Kolaborasi: pemberian farmakologis untuk menurunkan tekanan intrakranial
pada skala 5. dalam batas normal
Risiko Perfusi Jaringan Serebral Tidak Efektif b.d. Hipertensi
Tujuan/Kriteria Hasil (Moorhead, Johnson, Maas, & Intervensi Keperawatan (Bulecheck, Butcher,
Swanson, 2013; SLKI) Dochterman, & Wagner, 2013; SIKI)
Tujuan Tambahan: Intervensi Tambahan:
1. Status Neurologis 1. Monitoring Neurologis
Definisi: “Kemampuan sistem saraf perifer dan pusat untuk Definisi: “Mengumpulkan dan menganalisis data
menerima, memproses, dan merespons rangsangan untuk mencegah atau meminimalkan komplikasi
internal dan eksternal”. neurologis”.

Kriteria hasil: Aktivitas yang dilakukan:


• Tekanan intrakranial dalam batas normal yang • Monitor ukuran, bentuk, simetri, dan
ditunjukkan pada skala 5. reaktivitas pupil
• Reaksi pupil tidak terganggu yang ditunjukkan pada skala • Monitor tanda-tanda vital, meliputi suhu, TD,
5. denyut nadi, dan pernapasan.
• Tekanan darah dalam batas normal yang ditunjukkan • Monitor kekuatan pegangan
pada skala 5. • Monitor respons terhadap pengobatan (terapi
• Frekuensi nadi tetap dalam batas normal yang heparin)
ditunjukkan pada skala 5. • Hindari aktivitas yang meningkatkan tekanan
• Frekuensi napas tetap dalam batas normal yang intrakranial
ditunjukkan pada skala 5.
Risiko Perfusi Jaringan Serebral Tidak Efektif b.d. Hipertensi
Tujuan/Kriteria Hasil (Moorhead, Johnson, Maas, & Intervensi Keperawatan (Bulecheck, Butcher,
Swanson, 2013; SLKI) Dochterman, & Wagner, 2013; SIKI)
Tujuan Tambahan: Intervensi Tambahan:
2. Respon Pengobatan 2. Manajemen Medikasi
Definisi: “Efek terapeutik dan efek samping dari obat Definisi: Memfasilitasi penggunaan resep dan
yang diresepkan”. obat yang aman dan efektif.

Kriteria hasil: Aktivitas yang dilakukan:


• Efek samping pengobatan (terapi heparin) tidak ada • Pantau efektivitas modalitas pemberian obat:
ditunjukkan pada skala 5. terapi heparin
• Pantau efek terapeutik obat (terapi heparin)
3. Kontrol Risiko Stroke pada pasien
Definisi: Tindakan yang dilakukan untuk memahami, • Pantau efek samping terapi heparin
mencegah, menghilangkan, atau mengurangi ancaman • Identifikasi pengetahuan pasien dan keluarga
stroke. mengenai pengobatan terapi heparin
Risiko Perfusi Jaringan Serebral Tidak Efektif b.d. Hipertensi
Tujuan/Kriteria Hasil (Moorhead, Johnson, Maas, & Intervensi Keperawatan (Bulecheck, Butcher,
Swanson, 2013; SLKI) Dochterman, & Wagner, 2013; SIKI)
Tujuan Tambahan: Intervensi Tambahan:
3. Kontrol Risiko Stroke 2. Manajemen Medikasi
Kriteria hasil: Aktivitas yang dilakukan (lanjutan):
• Mampu mengidentifikasi faktor risiko stroke yang • Mengajarkan pasien dan keluarga mengenai
ditunjukkan pada skala 5. pengobatan terapi heparin
• Memahami dan menujukkan kemampuan untuk • Fasilitasi pasien dan keluarga melakukan
mengubah perilaku yang ditunjukkan pada skala penyesuaian pola hidup akibat program pengobatan
5. • Memantau kepatuhan dengan rejimen pengobatan
• Menunjukkan kemampuan untuk mengubah • Kolaborasi dengan dokter untuk menentukan
faktor risiko yang ditunjukkan pada skala 5. medikasi yang dibutuhkan pasien untuk mengurangi
• Mampu melakukan pemantauan tekanan darah hipertensi
yang ditunjukkan pada skala 5.
Risiko Perfusi Jaringan Serebral Tidak Efektif b.d. Hipertensi
Tujuan/Kriteria Hasil (Moorhead, Johnson, Maas, & Intervensi Keperawatan (Bulecheck, Butcher,
Swanson, 2013; SLKI) Dochterman, & Wagner, 2013; SIKI)
Tujuan Tambahan: Intervensi Tambahan:
4. Mobilitas Fisik 3. Pencegahan Emboli
Definisi: “Kemampuan dalam Gerakan fisik dari satu Definisi: “Mengidentifikasi dan menurunkan risiko
atau lebih ekstremitas secara mandiri”. hambatan aliran darah akibat embolus”.

Kriteria hasil: Aktivitas yang dilakukan (lanjutan):


• Kekuatan otot meningkat yang ditunjukkan pada • Cek riwayat penyakit pasien untuk melihat
skala 5. faktor risiko, seperti stroke.
• Pergerakan ekstremitas meningkat dari skala 1 • Lakukan latihan rentang gerak aktif dan pasif
menuju skala 5.
• Kelemahan fisik menurun dari skala 5 menuju skala
1.
Evaluasi
• S (Subjektif)  kelemahan pada tangan, serta mati rasa pada pipi kanan dan
tangan kanan pasien berkurang
• O (Objektif)  hasil tekanan darah pasien menurun hingga mencapai batas
normal, tekanan intrakranial menurun, serta frekuensi napas, frekuensi nadi, dan
suhu tetap dalam batas normal
• A (Analisis)  masalah keperawatan teratasi seluruhnya
• P (Perencanaan)  perawat memodifikasi tindakan keperawatan yang kurang
efektif sesuai dengan kondisi kesehatan pasien.
Daftar Pustaka
Black, J. M., & Hawks, J. H. (2014). Medical-surgical nursing: Clinical management for positive outcomes. Singapore: Elsevier.
Bulecheck, G. M., Butcher, H. K., Dochterman, J., & Wagner, C.M. (2013). Nursing interventions classification (NIC) (6 th ed.).
United States of America: Elsevier.
Herdman, T. H., & Kamitsuru, S. (2018). NANDA-I diagnosis keperawatan: Definisi dan klasifikasi 2018-2020. (Keliat, B. A.,
Mediani, H. S., & Tahlil, T., Trans.). Jakarta: EGC.
Lewis, S. L., Dirksen, S. R., Heitkemper, M. M., Bucher, L., & Harding, M. M. (2013). Medical surgical nursing: Assessment and
management of clinical problems (9 th ed.). Missouri: Elsevier Mosby.
Moorhead, S., Johnson, M., Maas, M. L., & Swanson, E. (2013). Nursing outcomes classification (NOC)(5th ed.). Philadelphia:
Elsevier Inc.
Potter, P. A., Perry, A., G. Stockert, P. A., & Hall, A. M. (2013). Fundamentals of nursing (8th ed.). St. Louis: Mosby-Elsevier.
Tim Pokja SIKI DPP PPNI. (2018). Standar intervensi keperawatan indonesia: Definisi dan tindakan keperawatan, Edisi 1.
Jakarta: DPP PPNI.
Tim Pokja SLKI DPP PPNI. (2018). Standar luaran keperawatan indonesia: Definisi dan kriteria hasil keperawatan, Edisi 1.
Jakarta: DPP PPNI.
Wajngarten, M., & Silva, G. S. (2019). Hypertension and stroke: Update on treatment. European Cardiology Review, 14(2):
111-115, doi: 10.15420/ecr.2019.11.1.

Anda mungkin juga menyukai