04/06/2021

FLUID THERAPY
IN
CARDIOPULMORY
“CASE ER”
dr. AA Gede Krisnayana,SpAn
RSUD Kota Mataram

1
 2 04/06/2021

cv
 dr. AA Gede Krisnayana,Sp.An
 S1kedokteran angkatan 1992. univ Udayana, Bali
 PTT 2001,Sumbawa
 Spesialisasi Anesthesiologi dan Therapi Intensive
2008, Univ Udayana/RSUP Sanglah,Bali
 RSUD Sumbawa
 RSUDP Mataram di Sumbawa
 RSUD Kota Mataram
 3 04/06/2021

Politrauma
 4 04/06/2021

Politrauma
 5 04/06/2021

Distribusi normal cairan tubuh

6 04/06/2021
 7 04/06/2021

komposisi
Tbh manusia dewasa td:
A. Zat Padat: 40 % BB td:
Protein & zat-2 sejenis: 18 % BB
Mineral: 7 % BB
Lemak : 15 % BB
B. Zat cair: 60 % BB terbagi dlm ruang-2 (compartment)
yg td :
 Intrasel : 40 % BB
 Ekstrasel : 20 % BB meliputi :
 Intravaskular : 5 % BB berupa plasma ( bila ditambah vol sel
darah merah 3 %  vol darah = 8 % BB).
 Interstitial : 15 % BB
8 04/06/2021
 9 04/06/2021

Jumlah dan jenis kation dan

anion dalam tiap kompartemen
 10 04/06/2021

Tabel Keseimbangan Cairan Harian Dewasa Sehat

Masukan (ml/24 jam) Keluaran (ml/24 jam)

Tampak Tak Tampak Tak
tampak tampak
Minum 1200 Air 1200
kemih
Makan - 1000 Tinja - 100
Hasil - 300 Keringa - 800
oksidasi t
1200 1300 Paru 400
Total 1200 1300 Total 1200 1300
 11 04/06/2021

JENIS CAIRAN
Berdasarkan tujuan terapi cairan tsb, mk cairan yg digunakan
dlm terapi td :
1. Cairan kristaloid/ elektrolit (RL, Na CL 0,9 %,dll) yg
berguna utk:
 Mengganti kekurangan air & elektrolit
 Mengatasi shock &
 Mengatasi kelainan akibat terapi yg tdk tepat (mis. Hypo
Na, hypo K).
2. Cairan non elektrolit (D5W, Martos, dll) yg berguna utk
memenuhi kebutuhan air & kalori  sbg cairan
pemeliharaan (maintenance)
3. Cairan koloid : utk mengganti kehilangan cairan
intravaskuler (dekstran, hemacel, albumin).
Macam-macam Cairan yang Dapat 12 04/06/2021

Digunakan dalam Terapi Cairan

1. Cairan Kristaloid
a. Ringer laktat
b. Ringer
c. NaCl 0,9% (normal saline)
d. Dextrose 5% dan 10%
2. Cairan Koloid
a. Koloid Alami yaitu fraksi protein plasma 5% dan albumin manusia ( 5
dan 2,5%).
b. Koloid Sintesis , yaitu
- Dextran
- Hydroxylethyl Starch (Heta starch)
- Gelatin
- Oxypoly gelatin
 13 04/06/2021

TUJUAN RESUSITASI
CAIRAN
 AWAL, memperbaiki oksigenasi jaringan
 Mencegah terjadinya gangguan metabolik
 Menjaga fungsi renal
 Mencegah komplikasi transfusi
 14 04/06/2021

Tujuan resusitasi cairan pada

hemorargik shock
 Prioritas 1: memperbaiki volume
 Prioritas 2: restore blood- oxygen carrying
capacity
 Prioritas 3: menjaga fungsi koagulasi tetap normal

 BLOOD FOR BLEED

 15 04/06/2021

INGAT
 O2 diangkut dari PARU-PARU ke Jaringan
 Larut dalam plasma
 Berikatan dengan Hb sebagai oksiHb

 1gr Hb mengikat 1,34ml O2

 16 04/06/2021

 Oxygen content (Ca O2) : jumlah O2 yg dibawa

darah
 Pd Hb 15 gr/100ml CaO2 = 15x1,34/100ml
=20,1/100 ml =201ml/L darah
 O2 delivery (DO2): produk dari cardiac output dan
oxygen content

 DO2 = CO x Ca O2640-1400 ml/min

 17 04/06/2021

 Ca O2=(Hb x1,37 x SaO2) + (0,003 x PaO2)

 VO2

(oxygen uptake=demand=consumption)
 Untuk menilai keadekuatan oksigenasi jaringan
 Lebih rasional sebagai petunjuk kapan transfusi
 18 04/06/2021

 VO2= CO x (CaO2-CvO2) x 10

 Shock : keberlangsungan fungsi normal organ

tergantung pada keseimbangan CO dan DO2
dengan VO2
 19 04/06/2021

Kristaloid??
Pilih mana?? Darah??

Jumlah???
 20 04/06/2021

TERAPI CAIRAN

RESUSITASI RUMATAN

ELEKTROLIT NUTRISI
KRISTALLOID KOLOID

GANTI KEHILANGAN AKUT - GANTI KEHILANGAN NORMAL

(HEMORRHAGI, GI LOSS, (IWL+URINE+FESES)
3rd SPACE) - SUPPORT NUTRISI
 21 04/06/2021

RESUSITASI CAIRAN konvensional

 Cairan kristaloid isotonis 20-40ml/KgBB dalam
waktu 30-60 mnt sebelum kontrol perdarahan
 Bila respon tidak membaik bisa diulangi lagi
 kombinasi koloid dan darah
 oksigenasi
 22 04/06/2021

target
 SaO2 >92%
 Sistolik >90 mmHg
 MAP > 65 mmHg
 Nadi kuat angkat
 UO >0,5 ml/KgBB/jam
 Cvp 8-12 mmHg
 USG: IVC
 23 04/06/2021

Terapi cairan pra bedah

 Diberikanberupa cairan pemeliharaan
 Dewasa 2 ml/kg BB/jam’ atau 60 ml ditambah 1
ml/KgBB untuk BB>20kg
 Anak anak rumus 4-2-1
 24 04/06/2021

Terapi Cairan Rumatan

Terapi rumatan bertujuan memelihara keseimbangan
cairan tubuh dan nutrisi. Diberikan dengan kecepatan
80 ml/jam. Untuk anak gunakan rumus 4:2:1, yaitu :
 4 ml/kg/jam untuk 10 kg pertama
 2 ml/kg/jam untuk 10 kg kedua
 1 ml/kg/jam tambahan untuk sisa berat badan
 25 04/06/2021

Terapi Cairan
Intraoperatif/squester

6-8 ml/kg/jam untuk bedah besar

4-6 ml/kg/jam untuk bedah sedang
2-4 ml/kg/jam untuk bedah kecil
 26 04/06/2021

PATOFISIOLOGI CAIRAN TUBUH

PD TRAUMA & PERDARAHAN
 Pengetahuan ttg patofisiologi ini sangat penting
dipahami agar kita dpt mbrk Therapi yg tepat &
sesuai.
 Tugas utama peredaran darah adalah oksigenasi
jaringan.
 Darah cukup  O2 cukup  glucosa dpt dibakar
mjd CO2 & air.
 Darah kurang  O2 kurang  glucosa mjd asam
laktat  acidosis.
 27 04/06/2021

OKSIGENASI JARINGAN
 O2 kurang  hypoxia
 Agar oksigenasi baik, perlu perfusi yg baik
 Perfusi yg baik perlu Cardiac output yg baik
 Cardiac output baik  menimbulkan tensi yg baik.
 KESALAHAN PEMIKIRAN ! Tensi baik akan dpt memperbaiki
peredaran darah  utk menaikkan tensi diberikan ephedrin/
dopamin.
 Pd hal pemberian ephedrin  vasokonstriksi > hebat  jantung
sukar memompa darah  CO turun  perfusi turun 
oksigenasi jaringan kurang.
 Parameter perfusi jaringan JAUH LEBIH PENTING dp
mengobati tensimeter.
28 04/06/2021
 29 04/06/2021

PERUBAHAN AKIBAT
PERDARAHAN

1. Tahap vasokonstriksi : utk menghindai kematian, mk peredaran

darah (perfusi) terpusat pd organ vital (otak & jantung) dg
mengorbankan perfusi lain (perifer, ginjal). Pd perdarahan
ringan (< 10 % vol drh)  perfusi organ vital msh bisa
dipertahankan.
2. Tahap hemodilusi : vol darah mjd normal kembali krn tjd
kenaikan vol plasma dlm wkt 24 – 48 jam. Vol.ery blm kbl 
tjd hemodilusi  Hb turun.
3. Tahap produksi erythrocyt : perlu wkt 3 – 4 minggu utk mjd
normal kembali. Dr percob bin  mrk dpt hidup dg 35 % jml
ery, ttp akan mati bila vol plasma < 70 % N.
 TIMBUL KONSEP HEMODILUSI konvensional
 30 04/06/2021

HEMODILUSI
 Utk mempertahankan Cardiac output & perfusi jaringan,
volume plasma dpt diganti dg cairan pengganti darah
(replacement).
 2 macam cairan utk hemodilusi:
1. Cairan non colloid (crystalloid):
adalah cairan yg tdk mgd molekul besar  dlm wkt singkat
sebag besar akan keluar dr ruang intravascular  perlu 2,5
– 4 kali vol darah yg hilang.
2. Cairan colloid (plasma expander):
yi cairan yg mgd molekul-2 yg besar sbg pengganti albumin
darah  sebag besar volume dlm wkt yg cukup lama akan
tinggal didalam ruang intravascular  jumlah colloid yg
diberikan TIDAK LEBIH dr jml darah yg hilang.
 31 04/06/2021

BATAS HEMODILUSI
 Jika Px dewasa muda & sehat (tdk ada kelainan jantung
/ paru), mk hemodilusi dpt dilakukan sp Hb 7,5 – 8 g
%.
 Vol darah : laki-laki : 75 cc / kg BB
wanita : 65 cc / kg BB
 Penatalaksanaan hemodilusi:
 Perdarahan 10 % - 15 % vol darah  cairan
crystalloid 2,5 kali vol darah yg hilang
 Perdarahan 15 % - 30 %  perlu plasma ekspander
sejumlah vol darah yg hilang (sebaiknya ses dbrk
crystalloid terlebih dahulu  ?).
 32 04/06/2021

Hemodilusi terkontrol
hipotensi permisif
paradigma baru
 Resus cairan kristloid overload akan menyebabkan
cedera paru akut, syndrome kompartmen dan lama
rawat ini
 Membatasi jumlah cairan pd pasien perdarahan dengan
mempertahankan tekanan darah dibawah normal sampai
therapi definitif (damage control rescucitation)
 Mencegah hipotermia, asidosis dan hipocalsemia.
Fungsi pembekuan darah
 Resiko jelek hipoferpusi
 33 04/06/2021

Studi permisif hipotensi

 Meta analisa pd 5 RCT menggunaakan 1152 pasien
 Klp intervensi target MAP>50mmHg. Sistolik 70-
90mmHg
 Klp kontrol MAP>65, sistolik 100-110
 Didapatkan angka kematian dalam 30 hari
perawatan kelompok resusitasi permisif lebih
rendah secara signifikan dibanding kontrol (OR 0,7
95% CI 0,053-0,92)
 34 04/06/2021

 Kebutuhan darah serta perkiraan volume

perdarahan lebih rendah pd klp intervensi
 Tidak ada perbedaan angka kejadian sepsis,
koagulopati, gagal ginjal
 35 04/06/2021

Studi lain
 ARDS lebih tinggi pada klp konvensional
(R.Rossaint,B.Boullin.et al. critical care 2016)

ke 5 studi masih memiliki kualitas yg rendah (buru-

sedang) akibat pelaporan yg jelek dan ada studi tidak
melakukan blinding (A. Tran,J. Yates, et al. Journal of Trauma
and Acute Surgery,2018)
 36 04/06/2021

European guidlines for management of

major bleeding
 Rekomendasi sistolik 80-90 mmHg pd perdarahan
tanpa cedera kepala (MAP 50-65 mmHg)
 Cedera kepala GCS<8 MAP >80 mmHg
 Kontra indikasi hipotensif
 Waspada pada usia tua dan hipertensi lama
 37 04/06/2021

ATLS 2018
 Tidak menyebutkan secara jelas
 Target perfusi organ melalui urine 0,5
ml/KgBB/jam
 Target MAP maupun tekanan darah tak ada
 Pemebrian cairan kristaloid awal 1-2L
 Delayed fluid resuscitation in
penetrating trauma
• Bickell WH et al.
• New Engl J Med 1994;331:1105-9.
• Randomized, prospective and blinded comparison
of immediate versus delayed fluid resuscitation
for hypotensive patients with penetrating torso
injuries.
• Methods:
• Patients in the immediate resuscitation group received
infusion of isotonic infusion of Ringer's acetate solution
through two large bore IV catheters inserted at the
scene.
 Delayed fluid resuscitation in
penetrating trauma

• Patients in the delayed resuscitation group also

had two large bore IV catheters inserted at the
scene but these were then flushed and
capped.
• After arrival in the operating room, IV crystalloid
and packed red cells were given to all patients to
maintain SBP > 100 mm Hg, HCT > 25% and
urine output > 50 ml per hour.
• The majority of patients were in hospital within 30
min of reported injury and entered the OR < 1H
of hospital time.
 Delayed fluid resuscitation in
penetrating trauma
• 598 studied patients, 70 died before reaching
the OR.
• Survival rate of delayed resuscitation group
(70%) compared with that in the
immediate resuscitation group (62%).
• The frequency of complications was similar in
the two groups.
• Conclusion: In hypotensive patients with
penetrating torso trauma, delay of fluid
resuscitation until operative intervention
improves outcome.
 Regel et al, Acta
Anaesthesiol.Scand., 1997

• Data limited to penetrating injuries

• No evidence for blunt haemorrhagic
trauma
• Decision on field resuscitation relates
to type of trauma and likelihood of
hospital transfer
 42 04/06/2021

Kristaloid vs koloid
 43 04/06/2021

Colloid vs Crystalloid
 A large evidence based review of more than 82 studies comparing
crystalloid to colloid resuscitation was published by the McMaster group
in 1999 (Crit Care Med); there was no overall difference in mortality,
pulmonary edema, or length of stay, but there was a trend toward better
survival in trauma patients with crystalloid use (poor confidence
intervals)
 In order to show a significant difference in mortality, an RCT would have
to enroll more then 9000 patients
 In a systematic review of 30 studies with 1419 patients, albumin has been
shown to increase risk of death
 Overall the greatest difference is the exhorbitant cost of colloids
compared to crystalloids
 Therefore, colloid resuscitation cannot be recommended for routine use
in the resuscitation of patients with hemorrhagic shock
kristaloid
 45 04/06/2021

NS or LR
 The non-anion gap acidosis that has been noted with NS
use is not secondary to hyperchloremia, but in fact a
lactic acidosis secondary to hypoperfusion
 LR improves this acidosis because the lactate isomer is
converted to bicarb, which acts as a buffer (hepar)
 Adequate resuscitation returns the pH to normal
regardless of which fluid is used
 NS is preferred in patients with TBI(TRAUMATIC
BRAIN INJURY) because of the slight hypertonicity
(154mmol/L)
 46 04/06/2021

RL Vs RA(asetat)
RL: prekursor bikarbonat adalah laktat. Laktat
dimetab menjadi bikarbonat secara lambat di hati
Hati hati pd peny hati berat

RA: prekursor bikarbonat adalah asetat.

Metabolisme asetat terjadi di otot, ginjal dan jar.
Tubuh lain
koloid
(no capillary leakage)
 48 04/06/2021

BLOOD
 Plasma 55%
 Sel darah 45% : eritrosit, leukosit dan trombosit
 Jumlah vol. darah: 5-7% BB, dimana plasma 5%
dan eritrosit %
 49 04/06/2021

Komponen darah
WHOLE BLOOD (WB)
 Pengganti volume
 Meningkatkan dan mempertahankan fungsi
pembekuan
 Masa hidup sampai 21 hari
 50 04/06/2021

PACK RED CELLS (PRC)

 MENGANDUNG SEL DARAH MERAH DAN
TROMBOSIT
 SEBAGIAN BESAR PLASMA
DIHILANGKANMASA HIDUP 21 HARI
 51 04/06/2021

WASHED CELLS
 Dipakai bila kelebihan plasma dan antibody tidak
diperlukan
 Diberikan dlm waktu 4 jam setelah dicuci
 52 04/06/2021

TROMBOSIT
 Dipakai pada kasus kekurangan jumlah trobosit
dan kelainan perdarahan
 Pemberian cepat
 Umur trombo 6-72 jam
 53 04/06/2021

Transfusi darah
 Perdarahan ringan 10%-15% EBV cukup ganti
cairan elektrolit
 Perdarahan sedang 15%-20% EBVganti
kristaloid dan koloid
 Perdarahan berat 20%-50% EBV transfusi
darah
 54 04/06/2021

TRANSFUSI DARAH
 Dewasa: jika perdarahan >15 % EBV
 Bayi dan anak : jika perdarahan > 10% EBV
 55 04/06/2021

EBV (estimated blood vol)

 Neo = 90 ml/kg BB
 Bayi = 80 ml/kg BB

dewasa
Perempuan = 65 ml/kg BB
Laki laki = 70 ml/kg BB

EBV = Kg BB x EBV x jumlah perdarahan (%)

 56 04/06/2021

Transfusi darah
 WB = (Hb yg diinginkan – Hb sekarang)x 6
 PRC= (Hb yg diinginkan – Hb sekarang)x3
 FFP = (Hb yg diinginkan – Hb sekarang)x BB (kg)
x 10
 57 04/06/2021

BLOOD
 Limit transfusion
 Batas transfusi <7gr/dl
 Maintenance level 7-9 gr/dl
 Pd pasien tua dan ada penyakit jantung iskemik
perlu Hb lebih tinggi (10gr/dl)
 58 04/06/2021

Blood
 The decision to transfuse is made after consideration
of mechanism of injury, hemodynamic status, response
to crystalloid infusion, and pre-morbid status
 In general, all trauma patients should receive a 2 L
crystalloid infusion first (NO DEXTROUS)
 If they remain hemodynamically unstable or have had
significant blood loss, begin transfusing immediately;
2 units of O neg (O pos in men) wide open through a
fluid warmer
 59 04/06/2021

Other Blood Products

 During large volume transfusions of PRBCs, other
blood products must be given
 As a guideline, give 2 units FFP for every 4-6
units of PRBCs (and when INR is elevated)
 Platelet counts <100 are common in severe
trauma; patients with ongoing bleeding should
receive 6-10 units of platelets
 60 04/06/2021

Transfusi darah dikhususkan pada kasus tertentu dan

perdarahan sedang terjadi
WHY?
 Limited blood supply
 Need to be warm (time)
 Disease transmition
 Immunosupressive affect
 Independent risk factor for post traumatic organ
dysfunction
 61 04/06/2021

Keuntungan darah
 Replace Oxygen carrying – Hb
 Replaces clotting factors
 Replaces platelets factor
 Minimize edema (longer stay in vascular)
 1:1
62 04/06/2021
63 04/06/2021
64 04/06/2021
 65 04/06/2021

Luka bakar
 Terapicairan resusitasi Luka Bakar:
Baxter RL 4cc/kg BB/% lb/24 jam
½  8 jam pertama
½  16 jam berikutnya

Pertimbangkan plasma atau albumin

66 04/06/2021
 67 04/06/2021

Goal resuscitation
Ganti apa yg hilang dari pasien
 Darah ganti darah atau produk
darah(perdarahan)
 Cairan ganti dengan cairan(dehidrasi)
 Stop bleeding
 68 04/06/2021

Goals of Fluid Resuscitation

 Easily measured

 Mentation
 Blood Pressure
 Heart Rate
 Jugular Venous Pressure
 Urine Output
 69 04/06/2021

Goals of Fluid Resuscitation

 A little less easily measured

 Central Venous Pressure (CVP)

 Left Atrial Pressure
 Central Venous Oxygen Saturation SCVO2
 70 04/06/2021

Goals of Fluid Resuscitation

 A bit more of a pain to measure

 Pulmonary Capillary Wedge Pressure (PCWP)

 Systemic Vascular Resistance (SVR)
 Cardiac Output / Cardiac Index
Assessment of Stages of Shock
% Blood < 15% 15 – 30% 30 – 40% >40%
Volume loss
HR <100 >100 >120 >140
SBP N N, DBP,
postural drop
Pulse N or
Pressure
Cap Refill < 3 sec > 3 sec >3 sec or absent
absent
Resp 14 - 20 20 - 30 30 - 40 >35
CNS anxious v. anxious confused lethargic
Treatment 1–2L 2 L crystalloid, 2 L crystalloid, re-evaluate,
crystalloid, + re-evaluate replace blood loss 1:3
maintenance crystalloid, 1:1 colloid or blood
products. Urine output >0.5
mL/kg/hr
04/06/2021 71
72 04/06/2021
 73 04/06/2021

kesimpulan
 Belum ada panduan pastiilmu terus berkembang
 Permisif hipotensi
 Debate continous on ideal fluid in trauma
resuscitation
 Tidak ada perbedaan antara koloid vs kristaloid
 Hindari penggunaan saline dalam jumlah banyak
 Blood and blood product
 Blood for bleed
74 04/06/2021
TERIMA
75 04/06/2021

KASIH
 76 04/06/2021

KASUS
 Laki-laki datang ke UGD post KLL
 gelisah, mengeluh sakit di seluruh bagian perut
 Fraktur terbuka femur kanan, perdarahan aktif
 Konjungtiva pucat
 T 100/50 HR 130x/mnt pulse melemah
 77 04/06/2021

pertanyaan
 Apa yg dikerjakan
 Ax tambahan, sadar, pingsan
 Px fisik, vital sign
 Px penunjang, usg, xray, lab
 Diagnosa
 Simultan resus cairan, infus bore terbesar
 ok
 78 04/06/2021

Ruang operasi
 Ruptur lien grade 3, hematome jejenum
 Hemodinamik tidak stabil; tensi drop 90/50
mmhg. HR 120x/mnt.
 Setelah perdarahan terasi. Luka operasi ditutup.
Hemodimaik blm membaik
 femur
Assessment of Stages of Shock
% Blood < 15% 15 – 30% 30 – 40% >40%
Volume loss
HR <100 >100 >120 >140
SBP N N, DBP,
postural drop
Pulse N or
Pressure
Cap Refill < 3 sec > 3 sec >3 sec or absent
absent
Resp 14 - 20 20 - 30 30 - 40 >35
CNS anxious v. anxious confused lethargic
Treatment 1–2L 2 L crystalloid, 2 L crystalloid, re-evaluate,
crystalloid, + re-evaluate replace blood loss 1:3
maintenance crystalloid, 1:1 colloid or blood
products. Urine output >0.5
mL/kg/hr
04/06/2021 79
80 04/06/2021
 81 04/06/2021

Transfusi darah
 WB = (Hb yg diinginkan – Hb sekarang)x 6
 PRC= (Hb yg diinginkan – Hb sekarang)x3
 FFP = (Hb yg diinginkan – Hb sekarang)x BB (kg)
x 10
 82 04/06/2021

Central venous catheter

 Salah satu cara mengakses vena-vena besar
(central)
 Disaat vena perifer kolaps selama keadaan shock
atau hipovolemia, cvc menjadi pilihan selain vena
sectie atau infus intra oseus, PICC(peripherally
inserted central catheter)
83 04/06/2021
84 04/06/2021
 85 04/06/2021

 Vena vava superior

 Vena cava inferior
 Vena brachiochepalika
 Ena subclavia
 Vena illiaka comunis
 Vena illiaka eksternal
 86 04/06/2021

indikasi
 Sebagai jalur infusresusitasi
 Ukur cvpkecukupan cairan
 Jalur pemberian obat yg khususkaustik, kcl, nabic,
lar hipertonis,amiodaron dll
 Nutri parenteral
 Antibiotika jangka panjang
 Pemgambilan sampel darah berulang
 Catheterisasi jantung
 87 04/06/2021

komplikasi
 Infeksi
 Mekanispneumothorax, hematothorax,
tertusuknya arteri, aritmia, malposisi catheter
 Trombosis dan edema
 88 04/06/2021

Terima kasih