PERDARAHAN OBSTETRI

dr. Poncoroso SpOG. M.Kes

Perdarahan kehamilam
muda
1. Abortus
Abortus (keguguran) adalah berakhirnya kehamilan sebelun
janin viable/ usia kehamilan < 20-22 minggu

Bedasar proses terjadinya :

 Abortus spontan (keguguran / miscarriage)
 Abortus buatan atau abortus provokatus
 terapetik / provokatus medisinalis
 Gangguan kesehatan yang sangat mengancam keselamatan ibu
 Kehamilan akibat perkosaan
 Dipastikan terjadi cacat berat pada janin (severe physical
deformities)
 Abortus provokatus non-terapetik / kriminalis
Etiologi Abortus
Kelainan Perkembangan Zigote
30% ada kelainan kromosom
Faktor Maternal
» Infeksi
» Penyakit sistemik yang kronis
» Gangguan hormonal
» Alkohol dan merokok
» Faktor imunologis
» Abnormalitas organ reproduksi
» Trauma fisik dan psikis
 Sebab2 lainya
Pikirkan terjadinya abortus:
Bila seorang wanita usia reproduksi
datang dengan gejalan sebagai berikut:
terlambat haid
perdarahan per vaginam
spasme atau nyeri perut bawah
keluarnya massa kehamilan/konsepsi
 Tabel 4-3
DERAJAT ABORTUS

Diagnosis Perdarahan Serviks Besar uterus Gejala lain

         
Abortus Sedikit  Tertutup Sesuai usia Pt positif
·  

iminens sedang Lunak kehamilan ·   Kram ringan

·   Uterus lunak
 

         
Abortus Sedang  Terbuka Sesuai atau Kram sedang/kuat
·  

insipiens banyak Lunak lebih kecil ·   Uterus lunak

 

         
Abortus Sedikit  Terbuka  usia •Kram kuat
inkomplit banyak Llunak kehamilan . Keluar jaringan
•Uterus lunak
 

         
Abortus Sedikit  Tertutup  usia Sedikit/tanpa kram
·  

komplit tidak ada Lunak kehamilan ·   massa kehamilan (+/-)

·   Uterus agak kenyal
 
Intrumen minimal untuk
pemeriksaan Ginekologi
 Peran USG dalam
pengakan diagnosis Abortus
Abortus imminens
 Abortus
inkomletus

Uterus normal

Sisa konsepsi
Permasalahan lain pada kehamilan muda

Blighted Ovum
Kriteria diagnosis:
• usia kehamilan > 10
minggu
•Diameter kantong gestasi >
2,5 cm
•Belum tampak fetal pole
Missed Abortion : yaitu tertahanya hasil konsepsi +
8 minggu setelah kematian janin dalam rahim
Mola Hidatidosa
Klinis :
• ukuran uterus > usia
kehamilan
• mual muntah
berlebihan
•Perdarahan pervaginam
disertai keluarnya
gelembung mola
KEHAMILAN EKTOPIK
Kehamilan Ektopik
Kehamilan ektopik ialah kehamilan yang
terjadi di luar kavum uteri
Insidens kehamilan ektopik ialah 4,5-19,7/1000
kehamilan
Lokasi kehamilan ektopik pada umumnya di
tuba falopii (82%), ampula (8%), ovarium (6%)
dan usus (4%)
Lokasi Kehamilan Ektopik
Faktor predisposisi
radang pelvik
hamil ektopik sebelumnya
operasi pelvik
anomali tuba
endometriosis
perokok berat
Gejala klinik

trias klasik
amenore
nyeri perut bawah
perdarahan pervaginam
 Pemeriksaan USG

Dapat mengkonfirmasi kehamilan intrauterin

Pemeriksaan USG transabdominam dapat
mengenali gambaran hamil ektopik bila kadar
hCG mencapai 6500 IU
Pemeriksaan USG transvaginal dapat mengenali
gambaran hamil ektopik bila kadar hCG
mencapai 1500 IU
Diagnosis
Bila belum terganggu
Temuan adanya kantong kehamilan di luar
uterus dengan USG
Massa adneksa yang disertai amenore
Uji kehamilan yang positif tanpa disertai
kantong gestasi intrauterin
Kehamilan Ektopik Terganggu
Amenore, perdarahan dan nyeri perut
bawah
Gangguan hemodinamik yang tidak
sesuai dengan jumlah perdarahan
pervaginam
Shifting dullness
Darah kehitaman, cair, dan disertai
bekuan darah dari hasil kuldosentesis
Kuldosentesis
GAMBARAN USG KET
TATALAKSANA KET
Bila KET dan pasien masuk dalam
keadaan syok, stabilisasi dengan
restorasi cairan
Lanjutkan dengan laparotomi
(salfingotomi atau eksisi parsial)
segera setelah tekanan sistolik > 90
mmHg dan nadi < 120/mnt.
Transfusi darah bila Hb < 8 g%.
Perdarahan kehamilam
Lanjut
 Definisi
Perdarahan pervaginam pada usia kehamilan 20 minggu dan
mulainya persalinan
 Insidens
2% - 5% dari keseluruhan persalinan
Jenis perdarahan antepartum
 solusio plasenta 40% (1% dr total
kasus)
 tidak terklasifikasi 35%
 plasenta previa 20% (0,5% dr
total kasus)
 lesi traktus genitalia 5%
PLASENTA
implantasi normal, separasi prematur dan
previa
 Etiologi Perdarahan Antenatal
Serviks
 perdarahan kontak (mis. trauma, postcoital )
 peradangan (mis. infeksi)
 pendataran dan dilatasi (mis. persalinan, inkompetensi serviks)
Plasental
 solusio
 previa
 robekan sinus marginalis
Vasa previa
Lain-lain: abnormalitas sistem pembekuan darah
Plasenta Previa

Plasenta Previa Totalis (A), Parsialis (B), dan Marginalis (C)

 Plasenta Previa

plasenta menutupi seluruh atau sebagian ostium

kanalis servisis
 Klasifikasi
total - menutupi seluruh ostium
parsial - menutupi sebagian ostium
marginal - menutupi tepi ostium dan risiko

tinggi perdarahan bila terjadi

pendataran dan dilatasi serviks
 Faktor Risiko Plasenta Previa
pernah hamil dengan plasenta previa
sebelumnya
riwayat seksio atau operasi pada uterus
multiparitas (5% pada grande multipara)
usia lanjut
Riwayat kuretase berulang
perokok berat
 Gambaran Klinik Plasenta Previa
perdarahan pervaginam tanpa nyeri (di luar kontraksi)
perubahan hemodinamik sesuai dengan jumlah darah
yang keluar
kemampuan kompensasi terhadap perdarahan cukup
memadai pada ibu dan bayi
uterus – ada fase relaksasi, tidak rentan rangsangan
umumnya disertai dengan kelainan letak
pemeriksaan USG cukup sensitif untuk plasenta previa
Gmbaran USG placenta previa

Placent V
janin a U
OUI
 PLASENTA PREVIA

Nilai maturitas janin

Cukup matur Imatur

Terminasi (seksio sesar) Steroid dan

ekspektatif
Partus percobaan pada kasus marginal Transfusi?
Solusio Plasenta

Solusio Plasenta dengan Perdarahan (A) dan Perdarahan

Tersembunyi (B)
 Solusio Plasenta
Separasi prematur palsenta dari tempat
implantasinya

 Klasifikasi
Total - janin meninggal
Parsial – janin dapat bertahan dengan 30-50%
solusio
 Faktor Risiko terjadinya Solusio
hipertensi: gestasional atau kronik
trauma abdomen
pengguna narkotika (mis. cocaine atau morfin)
riwayat solusio pada kehamilan sebelumnya
overdistensi uterus
 hamil kembar, polihydramnion
perokok berat (>1 bungkus/hari)
 Gambaran Klinik Solusio
Perdarahan perabdominam yang disertai nyeri
uterus tegang
adanya faktor risiko
Syok yang tidak sesuai dengan jumlah darah yang
keluar (concealed abruptio)
gawat janin
uterus - tegang, mudah terangsang, tetanik
gunakan USG untuk menyingkirkan plasenta previa
dan melihat hematoma retroplasenter
Solusio Parsial Plasenta

1: solusio 2: plasenta 3: janin 4:

dinding uterus
 Perdarahan pervaginam
Faktor risiko Pemeriksaan konfirmatif

Penilaian Fetal / Maternal

Ibu atau bayi tak stabil Ibu

dan bayi stabil

Resusiitasi hemodinamik Data dan hasil pemantauan ibu

dan bayi menunjukkan perbaikan
Ibu dan bayi tak stabil
Ekspektatif
nilai prognosis, etiologi, usia gestasi
Terminasi
 Penatalaksanaan
Informed choice dan informed consent
Siapkan infus cairan dengan jarum besar
Pastikan ketersediaan cairan dan darah
Nilai dan pertahankan kondisi ibu dan bayi
Golongan darah dan cross-match
Bekerja secara tim
 Resusitasi hemodinamik
resusitasi secara agresif untuk memelihara
perfusi organ bayi dan ibu mencegah DIC
stabilisasi tanda vital
infus cairan kristaloid atau plasma expanders
perbaiki kadar Hb
beri oksigen
 Perhatian untuk bayi
lateroposisi untuk meningkatkan cardiac
output hingga 30%
Uji maturitas paru
Pemantauan kesejahteraan janin (biophysic
profile)
Nilai waktu pembekuan darah (dugaan solusio)
Bila perdarahan terjadi pascatrauma, observasi
selama 4 jam untuk melihat kemungkinan
terjadinya gawat janin, solusio plasenta atau
kondisi gawatdarurat lainnya
 SOLUSIO

Janin hidup Janin mati

± koagulopati

Terminasi
(perhatikan DIC)

Nilai maturitas bayi

Maturitas cukup Imatur

Partus pervaginam atau abdominam Steroid dan ekspektatif

Transfusi? Rujuk?
 Vasa Previa
 Vasa Previa
pembuluh darah pada selaput ketuban yang
melintas di depan ostium serviks
Umumnya disertai insersi vilamentosa atau lobus
suksenturia
 Diagnosis
perdarahan setelah amniotomi atau pecahnya
selaput ketuban
bradikardia janin akibat perubahan
hemodinamik
 Prognosis
Mortalitas janin dapat mencapai 50-70%
Vasa Previa
Insersi Filamentosa
 Rangkuman
nilai status kesehatan dan stabilitas ibu
nilai kesejahteraan bayi
lakukan resusitasi yang sesuai
tentukan penyebab perdarahan – jangan
lakukan periksa dalam
terapi expektatif bila memungkinkan
Terminasi atas dasar kondisi ibu dan/atau
janin
Perdarahan Pascapersalinan
Definisi Tradisional
Kehilangan darah > 500 mL pada persalinan
pervaginam
Kehilangan darah > 1000 mL pada seksio
caesaria
Definisi Fungsional
Kehilangan darah yang potensial
mengakibatkan ketidakstabilan hemodinamik
 Insiden
sekitar 5% dari seluruh persalinan
 PERDARAHAN PASCA PERSALINAN
HEMORARGIA POST PARTUM

PERDARAHAN PASCA PERSALINAN:

PERDARAHAN > 500 CC

PRIMER SEKUNDER

PERDARAHAN PERDARAHAN
< 24 JAM SSD > 24 JAM SSD
BAYI LAHIR PERSALINAN
 SEBAB DARI
PERDARAHAN PASCA PERSALINAN

PRIMER SEKUNDER

•SISA PLASENTA
ATONIA UTERI
•ENDOMETRITIS
RETENSIO PLASENTA
/ SISA PLASENTA
ROBEKAN JLN LAHIR
KEL. PEMBEKUAN DRH SUB INVOLUSIO
INVERSIO UTERI
Prinsip penanganan

Tegakkan diagnosis secara cepat

Kenali sumberdaya dan kemampuan
untuk kompensasi
Resusitasi aktif pada perdarahan masif
Identifikasi penyebab dasar
Mengatasi penyebab
Penilaian Klinik perdarahan post partum

Gejala & Tanda Penyulit Diagnosis

Kerja
Darah Segar Setelah Bayi Pucat Laserasi
Lahir Lemah Jalan Lahir
Kontraksi Uterus Baik Menggigil
Plasenta Lengkap
Kontraksi Uterus (-) / Lembek Syok Atonia
Perdarahan Segera Setelah Bekuan Darah Di
Anak Lahir Serviks

Plasenta Belum Lahir  30 Tali Pusat Putus Ok Retensio dan

Menit Traksi >> Separasi
Perdarahan Segera (Inversio Uteri) Parsial
Perdarahan Lanjut
PENILAIAN KLINIK

Gejala & Tanda Penyulit Diagnosis

Kerja
Subinvolusi Uterus Anemia Metritis
Nyeri Tekan Perut Bawah Dan Demam
Uterus
Perdarahan
Lokhia Mukopurulen Dan
Berbau
Uterus Tak Teraba Syok Neurogenik Inversio
Lumen Vagina Terisi Massa Pucat & Limbung
Tampak Tali Pusat
Plasenta / Sebagian Kulit Uterus Kontraksi Sisa Plasenta
Ketuban Tidak Lengkap Tinggi Fundus Tetap
Perdarahan Segera
 Etiologi Perdarahan Postpartum
4
Tonus - atoni uterus T
Tissue/jaringan - sisa
jaringan/bekuan darah
Trauma - laserasi, ruptur, inversi
Thrombin - koagulopati
 Faktor risiko HPP- antepartum
Riwayat HAP sebelumnya atau plasenta manual
Solusio plasenta, terutama jika tidak terdeteksi
Kematian fetus intrauterine
plasenta previa
Hipertensi dalam kehamilan dengan proteinuria
Regangan berlebihan pada uterus (mis. gemelli,
polihidramnion)
Kelainan perdarahan sebelum kehamilan (mis. ITP)
 Faktor resiko HPP - Intrapartum
Persalinan operatif – s.c atau pervaginam dengan alat
Persalinan lama
Persalinan cepat
induksi atau augmentasi
Korioamnionitis
Distosia bahu
Versi podalik internal dan ekstraksi bayi kembar
yang kedua
Koagulopati yang didapat (mis. HELLP, DIC)

Faktor resiko HPP - Postpartum
Laserasi atau episiotomi
retensi plasenta/plasenta abnormal
Ruptura uteri
Inversi uteri
Koagulopati yang didapat (mis. DIC)

Pencegahan
Waspada
manajemen aktif kala tiga
 Oxytocin profilaksis
10 U IM
 20 U/L N/S IV tetesan cepat
 Penjepitan dan Pemotongan tali pusat dini
 Penegangan tali pusat terkendali dengan
penekanan suprapubik arah berlawanan
Diagnosis – Apakah telah terjadi
HPP?
Pertimbangkan faktor risiko
Observasi perdarahan pervaginam
Nilai perdarahan dari vagina
INGAT
Perkiraan kehilangan darah
 manipulasi lanjutan dapat memperbesar kehilangan
darah
 kehilangan darah dapat ditoleransi pada saat tertentu
 Diagnosis – Apakah penyebabnya?
Lakukan pemeriksaan fundus
Inspeksi traktus genital bawah
Eksplorasi uterus
 sisa plasenta
 ruptura uteri
 inversi uteri
Lakukan pemeriksaan koagulasi
Prinsip tatalaksana kegawatdaruratan

A = airway
B = breathing
C = circulation
D = drug’s
 TATALAKSANA - ABCD
Bicara dan observasi pasien
Jalur IV besar (No 16 gauge)
Kristaloid- jumlah banyak!
Hitung Darah lengkap (DPL)
Golongan darah dan Cross-matched
Minta PERTOLONGAN!
 Tatalaksana - Nilai
fundus
simultan dengan ABC
Atonia merupakan penyebab utama Perdarahan
Post partum
Jika lembek  masase bimanual
 singkirkan inversio uteri
 mungkin terdapat trauma traktus bagian
bawah
 evakuasi bekuan darah dari vagina dan servik
eksplorasi manual
BAGAN PENANGANAN ATONIA UTERI
( MANDIRI )
Masase fundus uteri
Segera ssdh plasenta lahir
(maksimal 15 detik)

ya
Uterus kontraksi? Evaluasi rutin
tidak
Evaluasi / bersihkan bekuan darah /sel.ketuban
KBI maksimal 5 menit

Uterus kontraksi? ya Pertahankan KBI 1 – 2 mnt

Keluarkan tangan secara hati2
tidak
Lakukan pengawasan kala IV
Ajarkan keluarga KBE
Keluarkan tangan secara hati2
Suntik ergometrin 0,2 im
Pasang infus + 20 IU oks , guyur
Lakukan KBI lagi
BAGAN PENANGANAN ATONIA UTERI
( MANDIRI )
Ajarkan keluarga KBE
Keluarkan tangan secara hati2
Suntik ergometrin 0,2 im
Pasang infus + 20 IU oks , guyur
Lakukan KBI lagi

Uterus kontraksi ? ya Pengawasan kala IV

Lakukan kompresi aorta abdominalis

Dapat diberikan misoprostol per rectal

Rujuk ke RS utk persiapan laparotomi

(bisa dilakukan pemasangan tampon kondom kateter)
Lanjutkan infus + 20 IU oksitosin minimal 500 cc / jam
Sampai tempat rujukan
KOMPRESI BIMANUAL INTERNAL
 INVERSIO UTERI
PRESDISPOSISI
> ATONIA UTERI
( SAAT TIDAK KONTRAKSI )
> TEKANAN INTRA ABDOMINAL
ATAU TRAKSI TALI PUSAT
Kondom diikat dgn kateter
Cek sdh tidak bocor
 Tatalaksana - Oxytocin
5 units IV bolus
20 units per L N/S IV tetesan cepat
10 unit intramyometrial diberikan transabdominal
 Tatalaksana - Uterotonika
Tambahan
ergotamine – hati-hati pada hipertensi
 0.25 mg IM or 0.125 mg IV
 Dosis maksimum 1.25 mg
Cytotec (misoprostol) – hati-hati pada asma
 400 mg pr or po
 800-1000 mg per rektal
Tatalaksana - Perdarahan dengan
kontraksi Uterus baik (keras)
Eksplorasi traktus genitalia bawah
dibutuhkan - analgesia yang sesuai
- eksposur yang baik dan lampu
Perbaikan surgikal yang tepat
- dapat di tampon sementara
– dengan balon Foley atau
kasa)
 PERLUKAAN JALAN LAHIR

Robekan perineum Robekan Perineum Tk

Robekan Vulva I , II , III , IV
Robekan dinding vagina
Robekan serviks
Ruptura Uteri
PENANGANAN
ROBEKAN JALAN LAHIR

PASANG KATETER
PILIH BENANG JAHIT TERBAIK
RAPATKAN / RAPIKAN UJUNG LUKA
JAHITAN TUNGGAL JARAK 1 CM
APROKSIMASI
ATASI PERDARAHAN
TIDAK ADA DEAD SPACE
LAPIS DEMI LAPIS
Tatalaksana - Perdarahan Uterus
Berlanjut
Kemungkinan kosgulopati - INR, PTT, waktu
pembekuan, fibrinogen
Bila koagulopati abnormal:
 koreksi dengan faktor pembekuan, platelets
Bila koagulasi normal:
 siapkan Kamar Operasi
 singkirkan ruptura uteri, mungkin perlu reparasi
 pertimbangkan ligasi uteri/ hipogastrik , histerektomi
Tatalaksana - ABC

PASTIKAN bahwa KITA siap

untuk melakukan resusitasi!!!!
Pertimbangkan akan perlunya Foley catheter, CVP, arterial line,
dll
Pertimbangkan perlunya bantuan orang yang lebih ahli