CLÍNICA DE

OBSTETRICIA

TEMA: DM Y EMBARAZO
 La DM es un grupo de enfermedades caracterizadas
por una alteración del metabolismo de carbohidratos ,
proteínas y grasas manifestándose principalmente por
hiperglucemia, glucosuria y lipólisis con cetoacidosis

Suele ser :

1.Multisistémica Tienen en
2.Multiforme común
3.Multifactorial intolerancia a
la glucosa
 Resulta de una deficiencia absoluta
o relativa de la secreción de insulina,
por procesos autoinmunes, por
grados variables de resistencia a su
acción o por efectos combinados
 Hereditaria  Obesidad

 Procesos inmunológicos  Estrés físico y emocional

 Sexo femenino  Algunas drogas

 Edad avanzada
 Procesos infecciosos  Muertes fetales
(rubéola, citomegalovirus) inexplicables

 Antecedentes de  Glucosuria importante

macrosomías

 Hipertensión arterial
 Malformaciones
 Dependiente de insulina (con tendencia a la
cetosis)
 Destrucción de las células beta causada por
autoinmunidad o idiopática

 No insulino dependiente
 Resistencia a la acción de la insulina,
disminución en su secreción o
coexistencia de ambas
 Sin tendencia a la cetosis
 Secundaria o asociada a ciertos síndromes o
condiciones patológicas

enfermedad pancreática
síndrome de Cushing
acromegalia

 Diabetes gestacional
intolerancia a carbohidratos que inicia o se
diagnostica durante el embarazo
 En el embarazo hay producción en la madre y en la
placenta de hormonas con efectos hiperglucemiantes que
antagonizan la acción de la insulina

 CAUSANDO:
CAUSANDO Lipólisis, cetogénesis, mayor converción de
glucosa a triglicéridos

 Estos cambios del metabolismo causan un bloqueo de la

resistencia periférica de las acciones de la insulina a nivel
del receptor de las celulas
 Se origina la aparición de hiperinsulinemia en
el plasma y hay una producción de insulinasas
placentarias para mantener una regulación.

 Hay un déficit en la producción de insulina por

las células beta del páncreas y la aparición de
diabetes gestacional.

 mayor hiperglucemia en los pacientes que

ya eran diabéticos
 los cambios propios de la gestación
al originar hipoglucemia fisiológica,
favorece que la glucemia en ayuno
no nos detecte el problema de la
diabetes
Los cambios fisiopatológicos originan

 Lesiones degenerativas macro y

microvasculares en forma progresiva que
tendrán repercusiones en la madre y el hijo.

 La mayor parte de los órganos fetales, excepto el

cerebro, son afectados por la macrosomía fetal,

 la hiperglucemia estimula la hiperinsulinemia fetal

que es un potente factor de crecimiento
 Estos van a depender siempre del tiempo de evolución, de la misma
manera del grado de descontrol metabólico y las complicaciones .

 El cuadro clínico no siempre es el mismo y en ocasiones puede

permanecer por un tiempo asintomática y después iniciarse de forma
clásica:

- poliuria,
- polidipsia,
- astenia,
- adinamia
-pérdida de peso
 El diagnóstico
 Debe sospecharse
debe realizarse en mujeres con
antes de que antecedentes de
ocurra el factores de alto
embarazo o en la riesgo y en etapas
etapa gestacional más tardías con la
te.mprana presencia de datos
clínicos.
 Según criterios internacionales,
debemos considerar como diabéticas,
durante un embarazo a quienes reúnan
alguno de los siguientes datos:

 Glucosa plasmática tomada al azar (sin ayuno, a

cualquier hora del día) mayor a 200mg/dL
 Glucosa plasmática en ayuno de 8 horas (igual o
mayor a 126mg/dL en 2 ocasiones) de 110 a
126mg/dL significa “tolerancia anormal a la
glucosa”

En el embarazo es normal cuando es menor de

105mg/dL

 Glicemia posprandrial igual o mayor de 165mg/dL

a la hora y 145 a las 2horas
 La prueba de O’ Sullivan (poscarga de
50gr de glucosa oral en ayunas. Identifica
en un 78% los casos de diabetes. Se
realiza una glicemia previa a la ingesta
de la glucosa, se considera ANORMAL si
es igual o mayor de 130 mg/dl.
 La OMS recomienda la prueba de glicemia
plasmática (poscarga) administrando 75gr
de glucosa oral, realizando una sola toma
a las 2horas

 INTERPRETACIÓN: De 140 a 199

“intolerancia a la glucosa, realizar
CTGO”, y mas de 200mg/dL = Dx de
diabetes gestacional
 Curva de tolerancia a la glucosa.- se requiere
administrar una dieta de preparación con 150gr de
carbohidratos durante mínimo 3 días previos, en
reposo y sin fumar

 Esta es una prueba de 3horas con determinación

periódica de glucosa, después de una carga de
glucosa de 100gr.

 Se considera anormal cuando 2 o más valores de

glucosa plasmática son igual o mayores a:

Ayuno 95mg/dL
1hora 180mg/dL
2horas 155mg/dL
3horas 140mg/dL
 La diabetes gestacional es una
intolerancia a los hidratos de carbono
de severidad variable, que aparece o
se diagnostica por vez primera durante
el embarazo y suele desaparecer
después del parto.
 Esmuy importante su identificación
debido a su alta prevalencia en nuestro
país, la ausencia frecuente de signos y
síntomas y su elevada
morbimortalidad.

 Según la OMS a toda embarazada, a

partir de la semana 24 de gestación se
le debe realizar una prueba de
escrutinio o tamiz diagnóstico.
 En casos de factores de alto riesgo o
intolerancia a la glucosa, se puede repetir a
las semas 28 y 32 de gestación o bien realizar
CTG que nos da el diagnóstico definitivo.

 Este método tiene una sensibilidad de 79 % y

una especificidad de 87 %.

 La mortalidad perinatal en diabetes

gestacional se duplica, pero con buen control
prenatal y metabólico puede ser igual al
embarazo normal.
Las complicaciones se observan con
mayor frecuencia, cuando no hay
control metabólico de la diabetes o
este es muy deficiente.
1. Complicaciones maternas generales:
preeclamsia, eclamsia, retinopatías,
várices en miembros inferiores, lesiones
vasculares, neuropatías periféricas,
apoplejías, infección de vías urinarias,
insuficiencia renal, diversas
complicaciones ( cetosis, hipo e
hiperglucemia)
2. Aumento de las complicaciones del
embarazo:
aborto e infertilidad, polihidramnios,
amenaza de parto y parto pretérmino,
macrosomía fetal, distocias, laceraciones,
desgarros del canal del parto y cesáreas.
3. Incremento de la morbilidad fetal y
neonatal:
síndrome de dificultad respiratoria,
retraso de la madurez fetal, lesiones
traumáticas al nacimiento, macrosomia,
asfixia neonatal, hiperbilirrubinemia ,
hipoglucemia, policitemia, sufrimiento
fetal.

En periodo posnatal : obesidad e

intolerancia a los hidratos de carbono .
1. Los mejores resultados perinatales se han
obtenido con cifras preprandiales de 100
mg/dl y posprandial
de 140 mg/dl, evitando la hipoglucemia y
la cetoacidosis.

2. Valores de hemoglobina glucosilada

menores a 6.5 %
3.Ausencia de glucosuria , lipólisis,
cetosis, cetonuria, acidosis, con dieta y
ganancia ponderal apropiadas.
4. No evidencias clínicas ni de laboratorio
de infecciones habituales en diabetes.
5. Ausencia de signos y síntomas clínicos
de descontrol metabólico.
 Manejo multidisciplinario:
- Debe realizarse en colaboración del
obstetra, endocrinólogo, nutriólogo y la
participación activa del paciente.

- Los objetivos son reducir o evitar la

morbimortalidad perinatal, evitar el
progreso de la enfermedad, el deterioro
materno y fomentar la educación de la
paciente.
 Dieta:
- Los requisitos básicos de la dieta son
suficiencia, equilibrio, adecuación, y variedad
adaptados a la situación social y económica
de cada caso.

- Debe tener de 35 a 40 kcal. Por kg de peso

ideal por 24 hrs y un 50 a 55 % de
carbohidratos, 20% de proteínas y 25- 30 %
de grasas, en tres tomas más colocación
nocturna y un alto contenido de fibra.
 Ejercicio:
- La hiperglucemia resulta del aumento de
la resistencia periférica a la insulina.

- El ejercicio aumenta el consumo periférico

de glucosa y disminuye la resistencia a la
insulina.

- Se recomienda ejercicio cada 3er día de

15- 30 minutos, aunque se debe de evitar
el agotamiento excesivo y suspenderlo en
caso de complicaciones.
 Medicamentos:
- deberá evitarse el uso de hipoglucemiantes
orales ya que pasan la barrera placentaria y
ejercen su efecto a nivel del páncreas fetal ,
propiciando condiciones de hiperinsulinemia,
con macrosomía y en plazo variable muerte
fetal.

- La insulina se usa en dosis bajas

inicialmente.
 Insulina intermedia humana : 0.2 U.I
por kg peso/día en una dosis en ayunas
, si no hay control , se aplicará una
dosis menor por la tarde o noche .

 La dosis máxima será la que ocupe la

paciente, usualmente se consigue un
buen control con 0.4- 0.8 U.L por kg
/día según el trimestre.
 Las dosis pueden ser mayores en pacientes
obesas y complicadas,en casos de descontrol
severo, como infecciones agregadas ,
deshidratación e hiperglucemia grave.

 estos pacientes deben manejarse en unidad

de cuidados intensivos , ya que requieren
infusión IV continua de insulina , mediante
bomba de infusión o microgotero y vigilancia
estrecha multidisciplinaria.
 Manejo Obstétrico:

- Citas más frecuentes con evaluación integral

materno-fetal, con búsqueda intencional de
infecciones urinarias, vaginales, sistémicas, de
edema patológico,
- vigilancia estrecha de la ganancia ponderal,
valoración oftalmológica, auto registro de
movimientos fetales desde la semana 32,
- exámenes de laboratorio,
- ecosonograma pélvico en el 1er trimestre, luego
cada 4 a 8 semanas según sea necesario.
- Pruebas sin estrés a partir de las 30
semanas de gestación cada 15 días

- La interrupción del embarazo se efectuará

en casos de sufrimiento fetal, preeclamsia
severa o eclamsia, ruptura prematura de
membranas y desprendimiento
prematuro de placenta normoinserta o
madurez fetal comprobada.
 Manejo en sala (parto o cesárea):

1. Evitar lipólisis y mantener normoglucemia

2. Mantener oxigenación sanguínea
adecuada
3. Evitar prolongamiento excesivo del
evento
4. Vigilancia estrecha de signos vitales
materno- fetales
5. Canalizar con solución glucosada al 5%
reducir la insulina intermedia a una cuarta
parte
6. El momento del parto depende del bienestar,
madurez del feto y el control metabólico.

7. Inductoconducción si hay condiciones materno

fetales favorables en pacientes con difícil
control metabólico al documentar madurez
pulmonar fetal

8. Cesárea en casos de productos macrosómicos

o bien por una indicación obstétrica ,
alcanzando su incidencia hasta un 50 % de los
casos.
 Manejo Posparto:

- En el manejo, la dieta suele ser suficiente

, puede reiniciarse con hipoglucemiantes
orales o insulina, así como prescribir
algún tipo de contracepción apropiada en
casos en que sea necesario.