LAPORAN JAGA MERAK

22-23 SEPTEMBER 2017

Suci Ammalia
Putri Pebryanty
Identitas
Nama : Ny. M

Umur : 66 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Jl. Peputra Raya

RM : 818671

MRS : 22 Sep 2017

Anamnesis

Keluhan Utama
BAB Berdarah sejak 1 bulan SMRS
 Riwayat penyakit sekarang
• 5 tahun SMRS pasien mengeluhkan sesak napas, sesak dirasakan mendadak
saat pasien bangun tidur, sesak dirasakan terus menerus dan tidak disertai
mengi. Sesak dirasakan bertambah berat apabila pasien beraktivitas. Selain
itu pasien mengeluhkan batuk, batuk berisi dahak berwarna putih. Selain itu
pasien juga mengeluhkan kedua kaki bengkak, nyeri(-), pasien hanya
merasakan lemah apabila dibawa berjalan. Pasien juga meraskan nafsu
makan berkurang dan penurunan berat badan. Berat badan pasien awalnya
55 kg menjadi 48 kg. dengan keluhan yang dirasakan pasien, pasien berobat
di rumah sakit medan bersama dokter spesialis penyakit dalam dan
didiagnosis CKD dan hipertensi, pasien diberikan obat hipertensi namun
pasien lupa nama obatnya, selain itu pasien juga diharuskan melakukan cuci
darah. Setelah pasien mengetahui penyakitnya tersebut pasien rutin kontrol
dan minum obat serta melakukan cuci darah 2 kali seminggu hingga saat ini.
 Riwayat penyakit sekarang
• 4 tahun SMRS pasien mengeluhkan nyeri perut terutama pada ulu
hati pasien. Nyeri ulu hati dirasakan seperti tertusuk tusuk disertai
keringat dingin dan menggigil, nyeri bersifat hilang timbul. Nyeri
yang dirasakan menjalar ke pinggang (+) nyeri ulu hati timbul
apabila pasien makan tidak teratur. BAK dan BAB pasien tidak
ada keluhan. Darah (-) lendir (-). Selain itu pasien juga merasakan
mual dan muntah, muntah dirasakan 3 kali dalam sehari, muntah
berisi makan yang dimakan, muntah kira-kira ½ gelas. Darah (-).
Dengan keluhan tersebut pasien berobat kepuskesmas dan
didiagnosis gangguan pada lambung. Keluhan berkurang apabila
pasien minum obat lambung.
Riwayat penyakit sekarang
• 1 bulan SMRS pasien mengeluhkan bab berdarah, konsistensi bab lembek,
dengan frekuensi bab 4 kali/hari, sebanyak 1 gelas sekali BAB, lendir (-)
nyeri (-). Karena keluhan yang dirasakan pasien, lalu pasien berobat ke
puskesmas dan diberi suntikan dan obat oral, namun pasien lupa nama
obatnya. Setelah diberikan obat keluhan yang dirasakan pasien berkurang,
namun setelah beberapa hari keluhan pasien kembali muncul. Selain itu
pasien juga mengeluhkan mual dan muntah. Muntah disertai darah berwarna
hitam bercampur dengan makanan dan air. muntah tidak menyemprot,
muntah terjadi setelah pasien makan, frekuensi muntah 4 kali sekali,
sebanyak ± 1/2 gelas aqua sekali muntah. Selain itu Nyeri ulu hati (+) hilang
timbul dan seperti tertusuk tusuk. Demam (+) demam muncul secara
mendadak dan bersifat hilang timbul, hilang setelah pasien minum obat
pereda panas, lemah (+) pada seluruh badan pasien sehingga pasien hanya
berbaring ditempat tidur, nafsu makan menurun (+), BAK sedikit-sedikit.
 Riwayat Penyakit Dahulu

• Riwayat hipertensi (+) sejak 5 tahun yang lalu, rutin minum obat
• Riwayat Maag (+) sejak 4 tahun yang lalu
• Riwayat penyakit ginjal (+) sejak 5 tahun yang lalu rutin hemodialisa 2 kali
seminggu
 Riwayat Penyakit Keluarga

• Riwayat Hipertensi dalam keluarga tidak diketahui pasien

• Riwayat DM (-)
Riwayat sosial ekonomi
• Pasien seorang ibu rumah tangga
• Suka mengkonsumsi makanan pedas dan asam
(+)
• Jarang olahraga
 Pemeriksaan Umum
 Kesadaran : Composmentis
 Keadaan umum : Tampak sakit sedang
 Tekanan darah : 140/60 mmHg
 Nadi : 82 x/menit
 Pernafasan : 21 x/menit
 Suhu : 37,0°C
 Berat badan : 48 kg
 Tinggi badan : 155 cm
 IMT : 20 kg/m² (normoweight)
 Pemeriksaan Fisik

• Mata : konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik( -/-),

edem palpebra (-/-), pupil bulat isokor
2mm/2mm, refleks cahaya (+/+)
• Hidung : napas cuping hidung (-), keluar cairan (-)
Kepala & • Telinga : keluar cairan (-/-)
Leher • Mulut : bibir pucat (+), mukosa mulut kering (-), sianosis (-),
lidah kotor (-)
• Leher : JVP 5+2 cmH2O, pembesaran KGB (-), pembesaran
kelenjar tiroid (-)
 • Inspeksi : normochest, Statis dinamis
simetris dada kiri dan kanan
Thoraks • Palpasi : vocal fremitus sama di kedua paru
kiri dan kanan.
(paru) • Perkusi : sonor di seluruh lapangan paru
• Auskultasi : vesikuler (+/+), ronkhi (-/-),
wheezing (-)

• Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat

Thoraks
• Palpasi : ictus cordis teraba 1 jari di linea mid
clavikula sinistra SIK V
• Perkusi : batas jantung kanan linea
(jantung parasternalis dextra SIK V,
batas jantung kiri linea mid
) clavikula sinistra SIK V
• Auskultasi : SI dan S2 reguler, gallop (-),
murmur (-)
 Pemeriksaan Fisik
• Inspeksi : Datar, pelebaran vena (-), scar (-)
• Auskultasi : bising usus (+), frekuensi 10 x/menit
Abdomen • Perkusi : timpani, shifting dullness (+) minimal
• Palpasi : Nyeri perut (+), nyeri epigastrium (+)
teraba supel, hepar dan lien tidak membesar

• Akral hangat
Ekstremita • Capillary refill time < 2 detik
s • Udem tungkai (-/-)
 Pemeriksaan Penunjang
Kimia
Darah Rutin
Darah
• WBC : 12.780 u/L ↑ N : 4,8 – 10,8 • Glu : 176 mg/dL ↑ N : <126 mg/dL
• RBC : 1.410.000 /uL N : 4,7 - 6,1 • Ure : 121 mg/dl ↑ N : 15 – 41 mg/dL
• HGB : 3,5 g/dl N : 14 - 18 • Cre : 6,02 mg/dL ↑ N : 0,55 – 1,30
• PLT : 171.000 /uL N : 150 - 450 mg/dl
• HCT : 14,3 % N : 42 – 52
• MCV : 83,0 fl N : 79 - 99 • SGOT : 68 U/L ↑ N : 15-37
• MCH : 24,8 pg N : 27 - 31 • SGPT : 68 U/L ↑ N : 12-78
• MCHC : 29,9 g/dl N : 33 – 37
• Elektrolit
• Na+ : 140 mmol/L
• K+ : 4,8 mmol/L
• Cl : 108 mmol/L
RESUME
Anamnesis :
• Bab berdarah (+) konsistensi lembek, frekuensi 4 kali/hari, sebanyak 1 gelas
• Mual (+)
• Muntah (+) disertai darah berwarna hitam bercampur dengan makanan dan air,
frekuensi 4 kali, sebanyak ± 1/2 gelas aqua
• Nyeri ulu hati (+) hilang timbul dan seperti tertusuk tusuk.
• Demam (+)
• lemah (+)
• nafsu makan menurun (+)
• BAK sedikit-sedikit
• Riwayat hipertensi (+) sejak 5 tahun yang lalu, rutin minum obat
• Riwayat Maag (+) sejak 4 tahun yang lalu
• Riwayat penyakit ginjal (+) sejak 5 tahun yang lalu rutin hemodialisa 2 kali seminggu

Pemeriksaan fisik :
• Konjungtiva pucat (+/+)
• Bibir pucat (+)
• JVP 5+2 cmH20
• Nyeri perut (+), nyeri epigatrium (+)
RESUME
Pemeriksaan penunjang :
Darah rutin :
• WBC : 12.780 u/L
• RBC : 1.410.000 /uL
• HGB : 3,5 g/dl
• PLT : 171.000 /uL
• HCT : 14,3 %
• MCV : 83,0 fl
• MCH : 24,8 pg
• MCHC : 29,9 g/dl

Kimia darah :
• Glu : 176 mg/dL
• Ure : 121 mg/dl
• Cre : 6,02 mg/dL
• SGOT : 68 U/L
• SGPT : 68 U/L
 Daftar Masalah
1. Sesak napas
2. Batuk berdahak
3. lemah/ letih/ lesu
4. Nafsu makan hilang
5. Penurunan berat badan
6. Nyeri perut (+)
7. Nyeri ulu hati (+)
8. Tremor
9. Berkeringat banyak
10.Nyeri pinggang
11.Mual
12.Muntah
13.Demam
Diagnosis
• Hematemesis melena ec gastritis erosif
• anemia berat normositik hipokrom
• CKD ON HD
DAFTAR MASALAH
• Hematemesis melena ec gastritis erosif
Dasar diagnosis:
 Anamnesis : BAB hitam (+) konsistensi lembek, frekuensi 4 kali, Mual, Muntah (+)
disertai darah berwarna hitam ,frekuensi 4 kali, sebanyak ± ½ gelas aqua.
 PF : konjungtiva pucat (+/+), bibir pucat (+)
 Pemeriksaan penunjang:
WBC : 12.780 u/L
RBC : 1.410.000 /uL
HGB : 3,5 g/dl
PLT : 171.000 /uL
HCT : 14,3 %
Ip DX : endoskopi, USG abdomen
IP TX : tirah baring
Oksigen nasal kanul 3 L/m
IVFD NaCl 0,9% 12 tpm
inj Asam tranexamat 3 x 500 mg
inj Vit K 3 x 1
Inj Omeprazole 2 x 40 mg
DAFTAR MASALAH
2. Anemia berat normositik hipokrom
Dasar diagnosis:
 Anamnesis : badan lemah
 PF : konjungtiva pucat, bibir pucat
 PP :
WBC : 12.780 u/L
RBC : 1.410.000 /uL
HGB : 3,5 g/dl
PLT : 171.000 /uL
HCT : 14,3 %
MCV : 83,0 fl
MCH : 24,8 pg
MCHC : 29,9 g/dl

• IP Terapi:
▫ Transfusi PRC 6 kantong
▫ Koreksi anemia dengan target Hb 10-12
DAFTAR MASALAH
3. CKD on HD
Dasar diagnosis:
• Anamnesis :Riwayat penyakit ginjal (+) sejak 5 tahun
yang lalu rutin hemodialisa 2 kali seminggu
 PP :
HGB : 3,5 g/dl
Ure : 121 mg/dl
Cre : 6,02 mg/dL

• IP Terapi:
Inj. Lasix 2 x 10 mg
Terima Kasih