LAPORAN JAGA

MERAK

30 Agustus 2017

Nurul hasanah surury

Suci Ammalia

1
 Identitas Pasien
• Nama : Tn. AS
• Jenis Kelamin : Laki-laki
• Umur : 39 tahun
• Alamat : Jl. Yos sudarso
• MR : 964170

2
Anamnesis
• Keluhan Utama
Sesak napas sejak 7 hari SMRS

3
Riwayat Penyakit Sekarang
• 7 hari SMRS pasien mengeluhkan sesak napas. Sesak
napas dirasakan terus menerus, cepat dan dalam, tidak
dipengaruhi oleh debu, aktifitas, makanan maupun cuaca,
tidak berkurang dengan istirahat ataupun saat posisi
tungkai ditinggikan, tidak disertai bunyi mengi.
• 3 hari SMRS pasien juga mengeluhkan lemas, lemas
membuat aktivitas pasien terganggu. Nafsu makan
menurun. Terkadang pasien muntah. Muntah 2 x sehari
yang berisi makanan. sekali muntah sekitar ½ gelas aqua.
Tidak ada muntah darah. Muntah tidak menyemprot.
4
• 4 bulan yang lalu pasien mengeluhkan sesak napas, sesak
napas dirasakan terus menerus, tidak dipengaruhi oleh
aktifitas, makanan dan cuaca
• Pasien juga mengatakan BAK tidak lancar. BAK keluar
hanya sedikit, saat BAK tidak ada nyeri, berwarna kuning
terang tidak ada keluar pasir maupun batu dan tidak ada
darah. BAB normal tidak ada keluhan.
• 1 tahun yang lalu pasien mengeluhkan nyeri pada sendi
jari kaki, nyeri mendadak, dan nyeri saat di tekan. Pasien
berobat ke dokter umum dan dikatakan mengalami asam
urat tinggi. Namun pasien tidak mengetahui nama obat
yang dikonsumsi. Minum obat tidak teratur. 5
Riwayat penyakit dahulu
• Riwayat asam urat tinggi (+) ± 1 tahun
• Riwayat tensi tinggi (-)
• Riwayat kencing manis (-)
• Riwayat asma (-)

6
Riwayat Penyakit Keluarga
• Tidak ada keluarga yang mengeluhkan keluhan yang sama.
• Riwayat hipertensi pada keluarga (-)
• Riwayat kencing manis (-)
• Riwayat penyakit jantung (-)

7
Riwayat Pekerjaan, Sosial,
Ekonomi, Kebiasaan
• Pasien merupakan seorang karyawan swasta
• Pasien sering makan tidak teratur
• Pasien mengaku jarang berolahraga
• Pasien merupakan seorang perokok sejak usia 17 tahun

8
Pemeriksaan Fisik Umum
• Keadaan Umum: Sedang
• Kesadaran : Komposmentis
• TD : 120/70 mmHg
• Nadi : 123 x/menit, reguler
• Suhu : 36,7°C
• Pernafasan : 26 x/menit
• BB : 70 kg
• TB : 163 cm
• IMT : (26,9) Obesitas I
9
Pemeriksaan Fisik
• Kepala dan leher
• Mata : konjungtiva anemis (+/+) sklera ikterik (-/-)
• Hidung : keluar cairan (-) epistaksis (-)
• Telinga: keluar cairan (-), darah (-)
• Mulut : sianosis (-) lidah kotor (-) gusi berdarah (-)
• Leher : pembesaran KGB (-) pembesaran tiroid (-)
peningkatan JVP (-) 5-2 cmH2O,
10
Pemeriksaan Fisik
• Thoraks
• Paru:
• Inspeksi : bentuk dan pergerakan simetris kiri dan kanan
• Palpasi : vocal fremitus teraba sama kiri dan kanan
• Perkusi : sonor pada kedua lapangan paru.
• Auskultasi: SP: vesikuler (+/+),
ST: ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
• Jantung:
• Inspeksi: ictus cordis tidak terlihat
• Palpasi : ictus cordis teraba pada linea midclavicula sinistra ICS V
• Perkusi : batas kanan jantung : linea parasternalis dextra
batas kiri jantung : ICS V linea midclavicula sinistra
• Auskultasi: HR: 123x/ menit, reguler
murmur (-), gallop(-) bunyi jantung 1 dan 2 normal 11
Pemeriksaan Fisik
• Abdomen:
• Inspeksi : perut cembung, venektasi (-), distensi (-)
• Auskultasi : BU (+) 12x/menit
• Perkusi : timpani (+) Shifting dullness (-)
• Palpasi : nyeri tekan (-), massa (-)
hepatomegali (-) splenomegali (-)
• Ekstremitas:
• CRT <2 detik, pitting udem (+/+) , sianosis (-), akral hangat,
turgor kulit kembali cepat. Kekuatan otot 5 pada semua
ektremitas
12
 Pemeriksaan Penunjang
• Darah rutin (27-8-2017)
Hb : 9,7 g/dL (menurun)
Ht : 30,3 % (menurun)
Leukosit : 13.850 /uL (meningkat)
Trombosit : 507.000 /uL (meningkat)
• Kimia darah
ureum : 492 mg/dl (meningkat)
kreatinin : 11,7 mg/dl (meningkat)
laju filtrasi glomerulus: 8,3
• Elektrolit
Na+ : 119 mmol/l (menurun)
K+ : 5,8 mmol/l (meningkat)
Ca++ : 0,89 mmol/l (menurun)
13
 Resume
• Anamnesis
 Sesak napas yang memberat sejak 7 hari SMRS
 Muntah
 Lemas
 BAK tidak lancar
Pemeriksaan fisik
 IMT : (26,9) Obesitas I
 Pitting udem (+/+)
Pemeriksaan penunjang
 Anemia
 Hiponatremia
 Hipokalsemia 14
Daftar masalah
• Sesak napas
• Obesitas I
• Pitting udem
• Anemia
• Hiponatremia
• Hipokalsemia

15
 Diagnosis
• CKD stage V
• Anemia ringan
• Hiponatremia
• Hipokalsemia

16
Penatalaksanaan
 Non farmakologi:
1. Bedrest
2. Edukasi life style
3. Konsul ke ahli gizi
4. Hemodialisa cito
 Farmakologi :
1. IVFD Nacl 20 tpm
2. O2 nasal kanul 3 liter/menit
3. Furosemid 1 amp
4. Ondansentron 8 mg 3x1 tab
5. As. Folat 3 x 500 mg

17
Terima kasih
18