TINJAUAN KEAKURATAN KODE DIAGNOSIS DIABATES MELLITUS TIPE II PADA

DOKUMEN REKAM MEDIS PASIEN RAWAT INAP BERDASARKAN ICD-10 DI

RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH KARANGANYAR TAHUN 2017

DISUSUN OLEH :
Y O V I E N A N D A C AT U R F E N N E S I A A P R I L LYA N I
2015185

A K A D E M I P E R E K A M M E D I K D A N I N F O R M AT I K A K E S E H ATA N
A P I K E S C I T R A M E D I K A S U R A K A R TA
2018

S U R A K A R TA , 2 8 J U L I 2 0 1 8
LATAR BELAKANG

RUMAH SAKIT

REKAM MEDIS

CODING

DIABETES MELLITUS TIPE II

HASIL SURVEI
RUMUSAN MASALAH

Bagaimana keakuratan kode

diagnosis diabetes mellitus
tipe II dokumen rekam medis
pasien rawat inap berdasarkan
ICD-10 di Rumah Sakit PKU
Muhammadiyah Karanganyar
tahun 2017?
TUJUAN PENELITIAN

UMUM
• Mengetahui keakuratan kode diagnosis penyakit diabetes mellitus Tipe II
dokumen rekam medis pasien rawat inap berdasarkan ICD-10 di Rumah
Sakit PKU Muhammadiyah Karanganyar tahun 2017

KHUSUS
• Mengetahui prosedur pencatatan diagnosis diabetes mellitus tipe II
di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Karanganyar
• Mengetahui prosedur kodefikasi diabetes mellitus tipe II di Rumah
Sakit PKU Muhammadiyah Karanganyar.
• Mengetahui keakuratan kode diabetes mellitus tipe II berdasarkan
ICD-10
• Mengetahui faktor-faktor yang memperngaruhi keakuratan dan
ketidakakuratan kode diabetes mellitus tipe II
KERANGKA TEORI

DRM Rawat Inap

Diagnosis diabetes
mellitus tipe II

Standar Prosedur Koding Faktor-faktor yang

Operasional (SPO) Berdasarkan ICD- mempengaruhi
10 ketidakakuratan
dan keakuratan
kode

Lengkap Tidak Lengkap

KERANGKA KONSEP

INPUT PROSES OUTPUT

- Standar Prosedur Analisis akurasi -Prosedur

kode kodefikasi
Operasional (SPO) diagnosis diabetes
menggunakan
Kodefikasi mellitus tipe II
ICD-10
-Diagnosis diabetes - Keakuratan kode
mellitus tipe II diagnosis diabetes
mellitus tipe II
- Kode diagnosis
diabetes mellitus -Faktor-faktor yang
mempengaruhi
tipe II keakuratan dan
ketidakakuratan
kode
METODE PENELITIAN

Jenis dan Rancangan Penelitian

• Jenis Penelitian : Deskriptif
• Metode Pendekatan : Pendekatan Retrospektif

Variabel Penelitian
• Standar Prosedur Operasional (SPO) kodefikasi dalam pemberian
kode diagnosis pada dokumen rekam medis pasien rawat inap.
• Standar pencatatan kode diagnosis diabetes mellitus tipe II pasien
rawat inap
• Akurasi kode diagnosis diabetes mellitus tipe II dokumen rekam
medis pasien rawat inap.
• Faktor-faktor yang memperngaruhi keakuratan kode dan ketidak
akuratan kode diagnosis.
POPULASI dan SAMPEL

POPULASI:
493

SIMPLE RANDOM
SAMPLING

SAMPEL : 83
PENGUMPULAN DATA

Sumber Data Teknik Pengumpulan Data Instrumen Penelitian

1. ICD-10
1. Data Primer 1. Observasi
2. Checklist
2. Data Sekunder 2. Wawancara
3. Pedoman
Wawancara
4. Pedoman
Observasi
PENGOLAHAN DATA

Collecting

Editing

Coding

Data Entry

Tabulating

Penyajian
Data
ANALISIS DATA

DESKRIPTIF
HASIL dan PEMBAHASAN

1. Prosedur Pencatatan Diagnosis

SPO Kewenangan Pengisisan

Belum ada SPO
Berkas Rekam Medis

Tulisan dokter tidak

jelas / sulit dibaca
2. Prosedur Kodefikasi

SPO Koding No. 05.PO.15-2-1/2

• Dari berkas rekam medis dilihat dan dibaca kelengkapan,

1 dibaca hasil penunjang dan penatalakanaan

• Setelah diketahui diagnosa, masuk ke ICD-10 elektronik

2

• Lihat di volume 3, lalu pilih leadterm yang tepat

3

• Klik pada alfabetical index lalu klik link kode

4

• Setelah klik link kode masuk volume 1

5
• Cocockkan kode dengan diagnosis, apabila sudah tepat dan
6 cocok proses kodefikasi selesai
 3. Keakuratan kode Diagnosis
Diabetes Mellitus Tipe II

(23 dokumen)
(60 Dokumen)

Ketidakakuratan

Tidak diberi kode

Salah dalam penulisan kode

Tabel ketidaakuratan kode karena tidak diberi kode

Kode Diagnosis Hasil

Diagnosis Jumlah
NO Ket.
Penyakit Dokumen RS Peneliti A TA
1. Diabetes 8 - E11.9 √ CPPT : Tidak menunjukkan adanya komplikasi lain
RMK : Tertulis diagnosis diabetes mellitus tipe II
mellitus tipe
Hasil Lab : GDS 230 mg/dl
II
2. Nefropathy 3 - E11.2* √ CPPT : Tertulis komplikasi CKD
diabetes RMK : Tertulis diagnosis diabetes mellitus tipe II,
N08.3† CKD
mellitus
Hasil Lab : GDS 161 mg/dl

3. Diabetes 1 - E11.9 √ CPPT : Tertulis tidak ada komplikasi penyakit lain

mellitus tipe RMK : Tertulis diagnosis diabetes mellitus tipe II
Hasil Lab : GDS 337 mg/dl
II

4. Neuropathy 1 - E11.4† √ CPPT : Tertulis komplikasi mononeuropathy

RMK : Tertulis diagnosis neuropathy diabetes
diabetes G59.0* mellitus
Hasil Lab : GDS 275 mg/dl
mellitus
Tabel ketidaakuratan kode karena salah dalam penulisan kode

Diagnosis Jumlah Kode Diagnosis Hasil

NO
Penyakit Dokumen RS Peneliti A TA Ket.

1. DU : Diabetes 6 E11.2* E11.7 √ CPPT : Tertulis komplikasi nefropathy, ulkus

mellitus tipe II N08.3† E11.5 diabetes
DS : CKD, E11.2* RMK : tertulis diagnosis diabetes mellitus tipe
Ulcus diabetes N08.3† II, CKD
mellitus Hasil lab : GDS 247 mg/dl
2. DU : Diabetes 3 E11.9 E11.2† √ CPPT : Tertulis ulcus diabetes mellitus,
mellitus tipe II neuropathy
N08.3* RMK : Tertulis diagnosis diabetes mellitus tipe
II, neuropathy
Hasil Lab : GDS 488 mg/dl
3. DU : 1 E16 E11.9 √ CPPT : Tertulis tidak menunjukkan adanya
Diabetes komplikasi lain
mellitus tipe RMK : Tertulis diagnosis diabetes mellitus
II tipe II
Hasil Lab : GDS 130 mg/dl
5. Faktor-faktor yang mempengaruhi keakuratan kode diagnosis

• Tulisan kurang jelas / sulit dibaca

Tenaga Medis
(Dokter)

• Salah satu coder non DIII Rekam Medis

Pendidikan

• Masa kerja coder non DIII Rekam

Medis >5 tahun
Masa Kerja

Kelengkapan • Resume tidak terisi

Informasi Medis • Lembar penunjang seringkali tidak ada
 KESIMPULAN

1. Prosedur pencatatan diagnosis di rumah sakit PKU Muhammadiyah

Karanganyar dilakukan oleh seorang dokter dan merupakan hak dokter,
dimana sesuai dengan SPO Kewenangan pengisisan berkas rekam medis yang
ada di rumah sakit PKU Muhammadiyah Karanganyar, akan tetapi masih ada
berkas yang belum lengkap pengisiannya dan masih ada berkas dengan
tulisan dokter yang sulit untuk dibaca dan belum sesuai dengan apa yang ada
di SPO Kewenangan pengisian berkas rekam medis yang tertulis jelas bahwa
diagnosis utama ditulis secaras jelas dan akurat
2. Prosedur kodefikasi diabetes mellitus tipe II di rumah sakit PKU
Muhammadiyah Karanganyar sudah sesuai dengan SPO Koding, dimana
proses kodefikasi menggunakan ICD-10 elektronik, adapun lembar-lembar
yang digunakan untuk memnentukan kode diagnosis diabetes mellitus tipe II
antara lain, CPPT, Resume Masuk Keluar, Lembar Penunjang (Hasil
laboratoium) dan Lembar pemberian obat serta alat penunjang yang
digunakan seperti kamus, buku saku singkatan, google dan grup di media
sosial.
 LANJUTAN…

3. Keakurtan kode diagnosis diabetes mellitus tipe II di rumah sakit PKU

Muhammadiyah Karanganyar jumlah dan presentase kekauratan sebesar
72.21% atau sebanyak 60 dokumen, dari 60 dokumen yang tidak akurat
tersebut sebanyak 23 dokumen atau sebesar 27.28%. Jumlah dokumen yang
tidak akurat sejumlah 23 dokumen, 13 dokumen diantaranya tidak dikode
dengan presentase sebesar (56.47%) dan 10 dokumen diantaranya salah dalam
penulisan kode dengan presentase sebesar (43.52%).
4. Faktor-faktor yang mempengaruhi keakuratan dan ketidakakuratan kode diagnosis
diabetes mellitus tipe II diantaranya :
► Tenaga medis atau dokter yang memberikan diagnosis kepada pasien dimana dalam
penulisan pada formulir rekam medis masih tidak jelas dan sulit dibaca.
► Masa Kerja, mempengaruhi tingkat keterampilan dan pengetahuan petugas
coding mengenai ilmu kodefikasi di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah
Karanganyar. Masa kerja yang berbeda dapat berpengaruh terhadap
keakuratan kode yang dihasilkan
 LANJUTAN…

► Pendidikan, salah satu petugas coder yang ada di rumah sakit PKU
Muhammadiyah Karanganyar berasal dari non-DIII Rekam Medis
melainkan dari SMA. Tingkat pengetahuan dan ilmu yang tidak sama
dapat berpengaruh pada hasil kode yang dihasilkan oleh petugas
tersebut sehingga menyebabkan adanya ketidakakuratan kode.
► Kelengkapan informasi medis, terdapat lembar penunjang atau
pendukung yang tidak ada, resume medis medis juga ada yang tidak
terisi. Karena tidak lengkapnya lembar pendukung dan isinya sehingga
dapat menyebabkan ketidakakuratan kode.
► Human error, terdapat beberapa dokumen yang tidak diberi kode hal
tersebut diakui petugas karena adanya human error.
 SARAN

Sebaiknya pihak rumah sakit membuat kebijakan mengenai penulisan diagnosis

atau SK Direktur mengenai penulisan diagnosis supaya dalam penulisan diagnosis
dokter cenderung lebih tertata dan teratur, sehingga mempermudah coder untuk
membacanya.
Sebaiknya petugas lebih berhati-hati dan teliti lagi pada saat proses pengkodean
penyakit, sehingga tidak ada lagi berkas rekam medis yang tidak diberi kode
sehingga kode yang dihasilkanpun akurat.
Sebaiknya pihak rumah sakit memberikan izin belajar kepada petugas coder untuk
melanjutkan ke jenjang Diploma Tiga Rekam Medis guna memenuhi kualifikasi
sebagai seorang coder dan menunjang ilmu yang telah dimilikinya.
Sebaiknya pihak rumah sakit memberikan pelatihan kepada petugas coder dengan
masa kerja <5 tahun untuk meningkatan kinerja dan update ilmu seputar
kodefikasi.
Sebaiknya bagian assembling lebih berhati-hati dan teliti pada saat melakukan
analisis kuantitatif dikarenakan masih ada beberapa lembar yang tidak ada dan
tidak terisi, sehingga kode yang dihasilkan coder tidak tepat dan tidak akurat.
TERIMAKASIH