MINI CEX

Ade Vira Ananda

N 111 19 035
 

Pembimbing Klinik
dr. Andi Soraya Tenri Uleng, M. Kes, Sp.KJ

KEPANITERAAN KLINIK
ILMU KEDOKTERAN JIWA
RSU ANUTAPURA PALU
 IDENTITAS PASIEN
No. Status / No. Reg : 449965
Tanggal Kunjungan : 3 Desember 2020
Nama : Ny. Ha
Tempat, Tanggal Lahir : Palu, 25-08-1976
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinana : Kawin
Warga Negara : Indonesia
Pendidikan / Sekolah : SMA/ Sederajat
Peekerjaan: Wiraswasta
Diagnosa Sementara : Gangguan Cemas YTT
 I. RIWAYAT PENYAKIT
Riwayat penyakit sekarang :
Keluhan Utama
 menggigil

Riwayat Penyakit Sekarang

 Seorang pasien wanita berusia 44 tahun diantar ke RS Anutapura
dengan keluhan mengigil. Berdasarkan hasil autoanamnesa,
pasien juga kerap kali merasa dingin seluruh badan dan
berkeringat. Pasien mengatakan keluhan mengigil sejak 6 hari
yang lalu, hal ini dirasakan setiap saat hingga pasien telah
masuk rumah sakit masih dirasakan. Keluhan tersebut disertai
rasa takut atau rasa cemas akan meninggal karena
mengkhawatirkan kondisi atau bahkan masa depan anaknya tidak
ada yang akan mengurusnya nanti. Sehingga pasien kadang
merasakan nyeri kepala saat memikirkan masalah tersebut.
Hasil autoanamnesa pasien, pasien pernah
berobat ke RS untuk mengecek kondisinya.
Pasien memiliki riwayat penyakit maag (+) dan
penyakit hipertensi (HT) (+) yang terkontrol
dengan meminum obat dari resep dokter tempat
berobat.
Hendaya/disfungsi
 - Hendaya sosial: (+) kesulitan untuk berkomunikasi dengan orang
sekitar
 - Hendaya pekerjaan: (+) karenakan pasien sudah tidak bisa bekerja
seperti sebelumnya
 - Hendaya pengggunaan waktu senggang (-)

Faktor Stressor Psikososial

Khawatir terhadap anaknya.
Riwayat Gangguan Sebelumnya
Riwayat Medis
◦ Infeksi pada otak (meningitis, encephalitis,
malaria cerebral dll) (-)
◦ Penyakit Jantung (-)
◦ Gangguan neurologi:
 Trauma capitis(-)
 Kejang (epilepsy) (-)
 Tumor (-)
 Stroke (-)
Riwayat penggunaan Narkotika, alkohol dan
riwayat zat lainnya
◦ Narkotika (-)
◦ Merokok (-)
◦ Alkohol (-)
◦ Obat-obatan lainnya (-)
Riwayat Psikiatri :
◦ Riwayat pengobatan psikiatri (-)
Riwayat Kehidupan Pribadi
 Riwayat Prenatal dan perinatal

Pasien lahir normal. Pasien lahir tanpa penyulit apapun dalam

persalinan, pasien mendapatkan ASI.

 Riwayat masa kanak awal (1-3 tahun)

Pertumbuhan dan perkembangan pasien sesuai dengan usia dan
pasien mendapatkan kasih sayang yang cukup dari orang tuanya.

 Riwayat Masa Kanak Akhir dan Remaja awal (4-11 tahun)

Pertumbuhan dan perkembangan baik sesuai dengan anak
seusianya. Kemudian pasien disekolahkan di Sekolah Dasar (SD)
dan pasien juga dapat menulis, menghitung dan membaca dengan
baik. Pasien juga bisa bersosialisasi dengan teman sekolah dan
lingkungan sekitarnya, pasien memiliki banyak teman.
Riwayat Masa Remaja Akhir (12-18 tahun)
Pasien melanjutkan sekolah di tingkat SMP dan SMA. Hubungan dengan teman
semasa sekolah baik. Pasien memiliki banyak teman.

 Riwayat Masa Dewasa (>18 tahun)

Pasien merupakan seorang kepala rumah tangga yang memiliki istri dan 4 orang
anak. Hubungan pasien denga keluarga pasien baik.

 Riwayat Kehidupan Keluarga

Tidak ada anggota keluarga pasien yang mengalami kondisi serupa.

 SituasiSekarang
Pasien tenang dan kooperatif saat dilakukan anamnesis, pasien menjawab
pertanyaan yang diajukan dengan tepat. Saat ini pasien dirawat di ruangan
perawatan Rajawali RSU Anutapura Palu.

 Persepsi pasien tentang diri dan kehidupannya

Pasien sadar bahwa dirinya sakit.
 II. PEMERIKSAAN DIAGNOSIS
LEBIH LANJUT
Pemeriksaan Fisik:
Tekanan Darah : 120/80 mmHg,
Denyut Nadi : 80 x/menit, reguler
Pernapasan : 20 x/menit
Suhu : 36,5°C.
Pemeriksaan fisik lain dalam batas normal
namun pada abdomen Kesan datar, bising
usus (+), nyeri tekan epigastrium (-)
 III. STATUS MENTAL
1. Deskripsi Umum
Penampilan : Seorang wanita usia 44 tahun
menggunakan penutup kepala warna merah, baju
berwarna hitam dan celana warna hitam. Wajah
pasien sesuai dengan umurnya. Perawatan diri baik
Kesadaran : Kompos mentis
Perilaku dan aktivitas psikomotor : Pasien bersikap
sopan saat menjawab pertanyaan yang diajukan oleh
pemeriksa
Pembicaraan : Spontan dan intonasi rendah
Sikap terhadap pemeriksaan : Kooperatif
Keadaan Afektif, Perasaan dan Empati:
Mood : Eutimia
Afek            : Luas
Keserasian     : Serasi
Empati   : Dapat diraba rasakan
 
Fungsi Intelektual (Kognitif)
Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan : Sesuai dengan pendidikannya
Daya konsentrasi : Baik
Orientasi
Waktu    : Baik
Tempat   : Baik
Orang     : Baik
Daya ingat:
Segera                : Baik
Jangka pendek   : Baik
Jangka panjang  : Baik
Pikiran abstrak : Baik
Bakat kreatif : Tidak ada
Kemampuan menolong diri sendiri : Baik
Gangguan Persepsi
Halusinasi                : Tidak ada
Ilusi                         : Tidak ada
Depersonalisasi        : Tidak ada
Derealisasi               : Tidak ada

Proses Berpikir
Arus pikiran:
Produktivitas     : Cukup ide
Kontiniuitas         : Relevan
Hendaya berbahasa : Tidak ada
Isi pikiran :
Preokupasi: Tidak ada
Gangguan isi pikiran : Tidak ada
Pengendalian Impuls : Baik
Daya Nilai
Norma sosial            : Baik
Uji daya nilai             : Baik
Penilaian realitas       : Baik

Tilikan (insight)
Tilikan 6 : Menyadari sepenuhnya tentang situasi
dirinya disertai motivasi untuk mencapai perbaikan.

Taraf dapat dipercaya : Dapat dipercaya

IV. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

 Pasien masuk dengan keluhan mengigil.

 Pasien mengatakan dingin seluruh badan dan berkeringat disertai rasa
takut akan meninggal karena mengkhawatirkan kondisi atau bahkan
masa depan anaknya tidak ada yang akan mengurusnya nanti. Sehingga
pasien kadang merasakan nyeri kepala saat memikirkan masalah
tersebut.
 Pasien bisa tidur dimalam hari setelah mengonsumsi obat dari resep
dokter.
 Faktor stressor psikososialnya yaitu khawatir terhadap anaknya.
 Berdasarkan penilaian status mental pasien,
didapatkan kesadaran : compos mentis, mood :
eutimiaa, afek : luas, keserasian : serasi, empati :
dapat diraba rasakan, fungsi intelektual (kognitif)
: baik, gangguan persepsi : tidak ada, arus pikiran
produktivitas : cukup ide, kontiniuitas : relevan,
hendaya berbahasa : tidak ada, Tilikan 6 :
Menyadari sepenuhnya tentang situasi dirinya
disertai motivasi untuk mencapai perbaikan,
faktor luar, medis atau faktor organik yang tidak
di ketahui.
 DIAGNOSIS MULTIAKSIAL
AXIS I
 Berdasarkan hasil autoanamnesa, ditemukan adanya gejala klinis
bermakna seperti, keluhan utama mengigil, dingin seluruh badan dan
berkeringat, rasa takut akan meninggal dan kesulitan tidur dimalam
hari. Hal ini menyebabkan distress dan disabilitas berupa adanya
hendaya sosial berupa kesulitan untuk berkomunikasi orang-orang
disekitar, hendaya pekerjaan karenakan pasien sudah tidak bisa bekerja
seperti sebelumnya dan hendaya penggunaan waktu senggang sehingga
dapat disimpulkan bahwa pasien mengalami Gangguan Jiwa
 Pasien tidak memiliki gangguan dalam penilaian realita, tidak ada
gangguan persepsi halusinasi, ilusi, depersonalisasi dan derealisasi
serta tidak ada gangguan isi pikir berupa waham, sehingga kondisinya
disebut sebagai Gangguan Jiwa Non Psikotik.
 Pasien tidak memiliki riwayat penyakit medis umum yang dapat
mempengaruhi perilakunya dan tidak ada riwayat konsumsi NAPZA
sehingga kondisi pasien disebut sebagai Gangguan Jiwa Non Organik.
 Berdasarkan kasus diatas dapat disimpulkan bahwa pasien pada kasus ini
merupakan pasien dengan gangguan cemas, adapun gejala pada pasien
mengigil sejak 6 hari yang lalu disertai dingin seluruh badan dan
berkeringat keluhannya datang setiap saat dan disertai rasa takut. Selain
itu, pasien juga mengalami kesulitan tidur di malam hari ketika keluhan
ini muncul. Kriteria tersebut telah memenuhi kriteria gejala berdasarkan
DSM-IV sebagai Gangguan Cemas.
 Seluruh kondisi dan gejala yang dirasakan pasien memenuhi kriteria
penegakan diagnosis gangguan cemas namun belum memenuhi kriteria
spesifik manapun sehingga disebut sebagai Gangguan Cemas YTT.
AXIS II
Tidak ditemukan gangguan kepribadian yang
khas pada pasien
AXIS III
Dispepsia
AXIS IV
Tidak ada diagnosis aksis
AXIS V
GAF 60-51 gejala sedang (moderate) disabilitas
sedang
DAFTAR PROBLEM
 Organo-biologi :
Adanya gangguan pada neurotransmitter sehingga
pasien ini membutuhkan terapi psikofarmaka

 Organo-Psikologik :
Ditemukan adanya masalah/stressor psikososial
sehingga pasien memerlukan psikoterapi

Sosiologik :
 Tidak terdapat kesulitan dalam berinteraksi
 DIAGNOSIS BANDING
Gangguan cemas akibat kondisi medis
umum
Gangguan cemas menyeluruh
Gangguan panik
 PENATALAKSANAAN
Farmakologi
Alprazolam 0,25 mg (3x1)

Non-Farmakologi
Terapi kognitif perilaku
Terapi suportif
Psikoterapi Berorientasi Tilikan
PROGNOSIS
Prognosis pasien secara menyeluruh adalah dubia
ad bonam. Namun prognosis tersebut dapat
dipengaruhi oleh faktor yang memberikan
pengaruh baik, yaitu :
Keadaan Penderita
Lingkungan Penderita
Durasi Gejala
Perkembangan Komorbiditas
Faktor Stres
Dokter Yang Mengobatinya
FOLLOW UP

Memantau keadaan umum pasien dan

perkembangan pasien serta menilai
efektifitas pengobatan yang diberikan dan
kemungkinan munculnya efek samping
obat yang diberikan.