Anda di halaman 1dari 66

ASUHAN KEPERAWATAN

KLIEN DENGAN LUKA


BAKAR

By.
OCT
O
ZUL
KAR
NAI
N,.
S.K
Definisi

Luka bakar adalah suatu trauma yang


disebabkan oleh panas, arus listrik, bahan
kimia dan petir yang mengenai kulit,
mukosa
dan jaringan yang lebih dalam
Etiologi
1. Luka Bakar Suhu Tinggi(Thermal Burn)
a. Gas
b. Cairan
c. Bahan padat (Solid)
2. Luka Bakar Bahan Kimia (chemical
Burn)
3. Luka Bakar Sengatan Listrik (Electrical
Burn)
4. Luka Bakar Radiasi (Radiasi Injury)
Fase Luka Bakar
A. Fase akut.
Disebut sebagai fase awal atau fase syok.
Penderita akan mengalami ancaman gangguan airway
(jalan nafas), breathing (mekanisme bernafas), dan
circulation (sirkulasi).
Gangguan airway tidak hanya dapat terjadi segera atau
beberapa saat setelah terbakar, namun masih dapat
terjadi obstruksi saluran pernafasan akibat cedera
inhalasi dalam 48-72 jam pasca trauma.
Cedera inhalasi adalah penyebab kematian utama
penderita pada fase akut.
Sering terjadi gangguan keseimbangan cairan dan
elektrolit akibat cedera termal yang berdampak sistemik.
B. Fase sub akut.
Berlangsung setelah fase syok teratasi.
Masalah yang terjadi adalah kerusakan atau
kehilangan jaringan akibat kontak dengan sumber
panas.
Luka yang terjadi menyebabkan:
1. Proses inflamasi dan infeksi.
2. Problem penutupan luka dengan titik perhatian
pada
luka telanjang atau tidak berbaju epitel luas dan
atau pada struktur atau organ – organ fungsional.
3. Keadaan hipermetabolisme.
C. Fase lanjut.
• Fase lanjut akan berlangsung hingga
terjadinya maturasi parut akibat luka dan
pemulihan fungsi organ-organ fungsional.
• Problem yang muncul pada fase ini adalah
penyulit berupa parut yang hipertropik,
keloid, gangguan pigmentasi, deformitas dan
kontraktur.
Klasifikasi Luka Bakar : Dalamnya luka bakar

Kedalaman Penyebab Penampilan Warna Perasaan

Ketebalan Jilatan api, sinar Kering tidak ada Bertambah


Nyeri
partial ultra violet gelembung. merah.
superfisial (terbakar oleh Oedem minimal
(tingkat I) matahari). atau tidak ada.
Pucat bila
ditekan dengan
ujung jari, berisi
kembali bila
tekanan dilepas.
Kedalaman Penyebab Penampilan Warna Perasaan

Lebih dalam Kontak dengan Blister besar dan Berbintik-bintik Sangat


dari bahan air atau lembab yang yang kurang nyeri
ketebalan bahan padat. ukurannya jelas, putih,
partial Jilatan api bertambah besar. coklat, pink,
(tingkat II) kepada Pucat bila ditekan daerah merah
Superfisial pakaian. dengan ujung coklat.
Dalam Jilatan jari, bila tekanan
langsung dilepas berisi
kimiawi. kembali.
Sinar ultra
violet.
Kedalaman Penyebab Penampilan Warna Perasaan
Ketebalan Kontak dengan Kering disertai kulit Putih, kering, Tidak sakit, sedikit
sepenuhnya bahan cair atau mengelupas. hitam, coklat sakit.
(tingkat III) padat. Pembuluh darah tua.Hitam. Rambut mudah
Nyala api. seperti arang Merah. lepas bila dicabut.
Kimia. terlihat dibawah
kulit yang
Kontak dengan arus
mengelupas.
listrik.
Gelembung jarang,
dindingnya sangat
tipis, tidak
membesar.

Tidak pucat bila


ditekan.
Luas Luka Bakar

Wallace membagi tubuh atas bagian 9% atau kelipatan 9


yang terkenal dengan nama rule of nine atau
rule of wallace yaitu:

1) Kepala dan leher : 9%


2) Lengan masing-masing 9% : 18%
3) Badan depan 18%, badan belakang 18% : 36%
4) Tungkai masing-masing 18% : 36%
5) Genetalia/perineum : 1%
Berat Ringannya Luka Bakar

Untuk mengkaji beratnya luka bakar harus


dipertimbangkan beberapa faktor antara lain :

o Persentasi area (Luasnya) luka bakar pada


permukaan tubuh.
o Kedalaman luka bakar.
o Anatomi lokasi luka bakar.
o Umur klien.
o Riwayat pengobatan yang lalu.
o Trauma yang menyertai atau bersamaan.
AMERICAN COLLEGE OF SURGEON
Membagi Dalam:

Parah – critical:
Tingkat II : 30% atau lebih.
Tingkat III : 10% atau lebih.
Tingkat III : pada tangan, kaki dan wajah.
Dengan adanya komplikasi penafasan,
jantung, fractura, soft tissue yang luas.
Sedang – moderate:

a) Tingkat II : 15 – 30%

b) Tingkat III : 1 – 10%


Ringan – minor:

a) Tingkat II : kurang 15%

b) Tingkat III : kurang 1%


Perubahan Fisiologis Pada Luka Bakar

Perubahan Tingkatan hipovolemik Tingkatan diuretik


( s/d 48-72 jam pertama) (12 jam – 18/24 jam pertama)

Mekanisme Dampak dari Mekanisme Dampak dari

Pergeseran Vaskuler ke Hemokonsent Interstitial ke Hemodilusi.


cairan insterstitial. rasi oedem vaskuler.
ekstraseluler. pada lokasi
luka bakar.
Perubahan Tingkatan hipovolemik Tingkatan diuretik
( s/d 48-72 jam (12 jam – 18/24
jam pertama)
pertama)
Mekanisme Dampak dari Mekanisme Dampak dari

Fungsi renal. Aliran darah Oliguri. Peningkatan Diuresis.


renal berkurang aliran darah
karena desakan renal karena
darah turun dan desakan darah
CO berkurang. meningkat.

Kadar Na+ Defisit sodium. Kehilangan Na+ Defisit sodium.


sodium/natrium. direabsorbsi melalui diuresis
oleh ginjal, tapi (normal kembali
kehilangan Na+ setelah 1
melalui eksudat minggu).
dan tertahan
dalam cairan
oedem.
Perubahan Tingkatan hipovolemik Tingkatan diuretik
(12 jam – 18/24
( s/d 48-72 jam pertama) jam pertama)

Mekanisme Dampak dari Mekanisme Dampak dari

Kadar K+ dilepas Hiperkalemi K+ bergerak Kadar


potassium. sebagai akibat kembali ke potassium.
cidera jarinagn dalam sel, K+
sel-sel darah terbuang
merah, K+ melalui diuresis
berkurang (mulai 4-5 hari
ekskresi karena setelah luka
fungsi renal bakar).
berkurang.
Kadar protein. Kehilangan Hipo Kehilangan Kadar protein.
protein ke proteinemia. protein waktu
dalam jaringan berlangsung
akibat kenaikan terus
Perubahan Tingkatan hipovolemik Tingkatan diuretik

( s/d 48-72 jam pertama) (12 jam – 18/24 jam pertama)

Mekanisme Dampak dari Mekanisme Dampak dari


Keseimbangan Katabolisme jaringan, Keseimbangan Katabolisme jaringan, Keseimbangan
nitrogen. kehilangan protein nitrogen negatif. kehilangan protein, nitrogen negatif.
dalam jaringan, lebih immobilitas.
banyak kehilangan
dari masukan.

Keseimbnagan asam Metabolisme anaerob Asidosis metabolik. Kehilangan sodium Asidosis metabolik.
basa. karena perfusi bicarbonas melalui
jarinagn berkurang diuresis,
peningkatan asam hipermetabolisme
dari disertai peningkatan
produk akhir, fungsi produk akhir
renal berkurang metabolisme.
(menyebabkan
retensi
produk akhir
tertahan), kehilangan
bikarbonas serum.
Perubahan Tingkatan hipovolemik Tingkatan diuretik
( s/d 48-72 jam (12 jam – 18/24
jam pertama)
pertama)
Mekanisme Dampak dari Mekanisme Dampak dari
Respon stres. Terjadi karena Aliran darah renal Terjadi karena Stres karena luka.
trauma, sifat
peningkatan berkurang. cidera berlangsung
produksi cortison. lama dan terancam
Eritrosit Terjadi karena Luka bakar termal. psikologi pribadi.
Tidak terjadi pada Hemokon sentrasi
panas, pecah hari-hari pertama.
menjadi fragil.
Lambung. Curling ulcer (ulkus Rangsangan central Akut dilatasi dan Peningkatan jumlah
pada gaster), di hipotalamus dan paralise usus. kortison
perdarahan peningkatan jumlah
lambung, nyeri. cortison.
Jantung. MDF meningkat 2x Disfungsi jantung. Peningkatan zat CO menurun
lipat, merupakan MDF (miokard
glikoprotein yang depresant factor)
toxic yang sampai 26 unit,
dihasilkan oleh kulit bertanggung jawab
yang terbakar. terhadap syok
spetic.
Indikasi Rawat Inap Luka Bakar

1. Luka bakar grade II:


* Dewasa > 20%
* Anak/orang tua > 15%

2. Luka bakar grade III.


3. Luka bakar dengan komplikasi: jantung, otak
dll.
Penatalaksanaan

Resusitasi A, B, C.
a. Airway (bebaskan jalan nafas)
b. Breathing (Pernafasan):
- Udara panas : mukosa rusak, oedem, obstruksi.
- Efek toksik dari asap: HCN, NO2, HCL, Bensin :
iritasi, Bronkhokontriksi , obstruksi, gagal nafas.
c. Circulation:
Gangguan permeabilitas kapiler: cairan dari
intra vaskuler pindah ke ekstra vaskuler :
hipovolemi relatif, syok, ATN, gagal ginjal.

Infus, kateter, CVP, oksigen, Laboratorium, kultur luka


Resusitasi cairan : Baxter.
Kebutuhan faal:
Dewasa : Baxter. < 1 tahun : BB x 100 cc
RL 4 cc x BB x % LB/24 1 – 3 tahun : BB x 75 cc
jam. 3 – 5 tahun : BB x 50 cc
Anak: jumlah
resusitasi ½ diberikan 8 jam
+ kebutuhan faal: pertama
RL : Dextran = 17 : 3 ½ diberikan 16
2 cc x BB x % LB. jam berikutnya.
Hari kedua:

Dewasa : Dextran 500 – 2000 + D5% / albumin.


( 3-x) x 80 x BB gr/hr
100
(Albumin 25% = gram x 4 cc) à 1 cc/mnt.

Anak : Diberi sesuai kebutuhan faal.


• Monitor urine dan CVP.
• Topikal dan tutup luka
- Cuci luka dengan savlon : NaCl 0,9% ( 1 : 30 )
+
buang jaringan nekrotik.
- Tulle.
- Silver sulfa diazin tebal.
- Tutup kassa tebal.
- Evaluasi 5 – 7 hari, kecuali balutan kotor.
Obat – obatan:

– Antibiotika : tidak diberikan bila pasien datang < 6


jam sejak kejadian.
– Bila perlu berikan antibiotika sesuai dengan pola
kuman dan sesuai hasil kultur.
– Analgetik : kuat (morfin, petidine)
– Antasida : kalau perlu
KONSEP
ASUHAN KEPERAWATAN
Pengkajian

Aktifitas/istirahat:
Tanda: Penurunan kekuatan, tahanan; keterbatasan
rentang gerak pada area yang sakit; gangguan massa
otot, perubahan tonus.

 Sirkulasi:
Tanda (dengan cedera luka bakar lebih dari 20% APTT):
hipotensi (syok); penurunan nadi perifer distal pada
ekstremitas yang cedera; vasokontriksi perifer umum
dengan kehilangan nadi, kulit putih dan dingin
listrik); takikardia (syok/ansietas/nyeri); disritmia
(syok listrik); pembentukan oedema jaringan
(semua luka
bakar).
Integritas ego:
Gejala: masalah tentang keluarga, pekerjaan,
keuangan, kecacatan.
Tanda: ansietas, menangis, ketergantungan,
menyangkal, menarik diri, marah.

Eliminasi:
Tanda: haluaran urine menurun/tak ada selama fase
darurat; warna mungkin hitam kemerahan bila terjadi
mioglobin, mengindikasikan kerusakan otot dalam;
diuresis (setelah kebocoran kapiler dan mobilisasi
cairan ke dalam sirkulasi); penurunan bising usus/tak
ada; khususnya pada luka bakar kutaneus lebih besar
dari 20% sebagai stres penurunan motilitas/peristaltik
gastrik.
• Makanan/cairan:
Tanda: oedema jaringan umum; anoreksia; mual/muntah.

• Neurosensori:
Gejala: area batas; kesemutan.
Tanda: perubahan orientasi; afek, perilaku; penurunan
refleks tendon dalam (RTD) pada cedera ekstremitas;
aktifitas kejang (syok listrik); laserasi korneal; kerusakan
retinal; penurunan ketajaman penglihatan (syok listrik);
ruptur membran timpanik (syok listrik); paralisis (cedera
listrik pada aliran saraf).
• Nyeri/kenyamanan:
Gejala: Berbagai nyeri; contoh luka bakar derajat pertama secara eksteren
sensitif untuk disentuh; ditekan; gerakan udara dan perubahan suhu; luka
bakar ketebalan sedang derajat kedua sangat nyeri; smentara respon
pada luka bakar ketebalan derajat kedua tergantung pada keutuhan ujung
saraf; luka bakar derajat tiga tidak nyeri.

• Pernafasan:
Gejala: terkurung dalam ruang tertutup; terpajan lama (kemungkinan cedera
inhalasi).
Tanda: serak; batuk mengi; partikel karbon dalam sputum;
ketidakmampuan menelan sekresi oral dan sianosis; indikasi cedera inhalasi.
Pengembangan torak mungkin terbatas pada adanya luka bakar lingkar
dada;
jalan nafas atau stridor/mengii (obstruksi sehubungan dengan
laringospasme, oedema laringeal); bunyi nafas: gemericik (oedema paru);
stridor (oedema laringeal); sekret jalan nafas dalam (ronkhi).
Keamanan:
Tanda:
Kulit umum: destruksi jaringan dalam mungkin tidak terbukti selama 3-5
hari sehubungan dengan proses trobus mikrovaskuler pada beberapa luka.
Area kulit tak terbakar mungkin dingin/lembab, pucat, dengan pengisian
kapiler lambat pada adanya penurunan curah jantung sehubungan dengan
kehilangan cairan/status syok.
Cedera api: terdapat area cedera campuran dalam sehubunagn dengan
variase intensitas panas yang dihasilkan bekuan terbakar. Bulu hidung
gosong; mukosa hidung dan mulut kering; merah; lepuh pada faring
posterior;oedema lingkar mulut dan atau lingkar nasal.
Cedera kimia: tampak luka bervariasi sesuai agen penyebab.
Kulit mungkin coklat kekuningan dengan tekstur seperti kulit samak halus;
lepuh; ulkus; nekrosis; atau jarinagn parut tebal. Cedera secara mum ebih
dalam dari tampaknya secara perkutan dan kerusakan jaringan dapat
berlanjut sampai 72 jam setelah cedera.
Cedera listrik: cedera kutaneus eksternal biasanya lebih sedikit di bawah
nekrosis. Penampilan luka bervariasi dapat meliputi luka aliran
masuk/keluar (eksplosif), luka bakar dari gerakan aliran pada proksimal
tubuh tertutup dan luka bakar termal sehubungan dengan pakaian
Adanya
terbakar.fraktur/dislokasi (jatuh, kecelakaan sepeda motor, kontraksi
tetanik
otot sehubungan dengan syok listrik).
Pemeriksaan Diagnostik:

 LED: mengkaji hemokonsentrasi.


 Elektrolit serum mendeteksi ketidakseimbangan cairan dan biokimia. Ini
terutama penting untuk memeriksa kalium terdapat peningkatan dalam
24 jam pertama karena peningkatan kalium dapat menyebabkan henti
jantung.
 Gas darah arteri (GDA)
 Sinar X dada mengkaji fungsi pulmonal, khususnya pada cedera inhalasi
asap.
 BUN dan kreatinin mengkaji fungsi ginjal.
 Urinalisis menunjukkan mioglobin dan hemokromogen menandakan
kerusakan otot pada luka bakar ketebalan penuh luas.
 Bronkoskopi membantu memastikan cedera inhalasi asap.
 Koagulasi memeriksa faktor-faktor pembekuan yang dapat menurun
pada luka bakar masif.
 Kadar karbon monoksida serum meningkat pada cedera inhalasi asap.
Diagnosa Keperawatan
1. Resiko tinggi bersihan jalan nafas tidak efektif b.d obtruksi
trakeabronkial;edema mukosa dan hilangnya kerja silia.
Luka bakar daerah leher; kompresi jalan nafas thorak dan
dada atau keterdatasan pengembangan dada.
2. Resiko tinggi kekurangan volume cairan b.d
cairan melalui rute abnormal. Peningkatan kebutuhan :
Kehilangan
Kehilangan
status perdarahan.
hypermetabolik, ketidak cukupan pemasukan.
ataugangguan
3. Resiko sindrom kompartemen
pertukarantorakal
gas b.dsekunder
cederaterhadap
inhalasi asap
luka bakar sirkumfisial dari dada atau leher.
kerusakan
4. Resiko perlinduingan
tinggi infeksi kulit; jaringan
b.d Pertahanan traumatik.
primer tidak adekuat;
Hb, penekanan
Pertahanan respons
sekunder inflamasi.penurunan
tidak adekuat;
5. Nyeri b.d Kerusakan kulit/jaringan; pembentukan edema.
Manifulasi jaringan cidera contoh debridemen luka.
6. Resiko tinggi kerusakan perfusi
jaringan, perubahan/disfungsi neurovaskuler perifer b.d
Penurunan/interupsi aliran darah arterial/vena, contoh
luka bakar seputar ekstremitas dengan edema.
7. Perubahan nutrisi : Kurang dari kebutuhan tubuh b.d
status hipermetabolik (sebanyak 50 % – 60% lebih besar
dari proporsi normal pada cedera berat) atau katabolisme
protein.
8. Gangguan mobilitas fisik b.d gangguan
neuromuskuler, nyeri/tak nyaman, penurunan kekuatan
dan tahanan.
9. Gangguan integritas kulit b.d trauma : kerusakan
permukaan kulit karena destruksi lapisan
kulit
(parsial/luka bakar dalam).
10.Gangguan citra tubuh (penampilan peran) b.d krisis
10.Gangguan citra tubuh (penampilan peran)
b.d
situasi; kejadian traumatik peran klien
11.Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis dan
tergantung, kecacatan dan nyeri.
11.Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis
kebutuhan pengobatan b.d salah interpretasi
informasi, tidak mengenal sumber informasi.
Resiko Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif

1. Tinggikan kepala tempat tidur. Hindari penggunaan


bantal di bawah kepala, sesuai indikasi
2. Dorong batuk/latihan nafas dalam dan lakukan
perubahan posisi (sering).
3. Lakukan hisapan lendir (bila perlu) pada
perawatan
ekstrem, pertahankan teknik steril.
4. Tingkatkan istirahat suara tetapi kaji kemampuan untuk
bicara dan/atau menelan sekret oral secara periodik.
5. Amati perubahan perilaku/mental contoh gelisah,
agitasi, kacau mental.
6. Awasi 24 jam keseimbngan cairan, perhatikan
variasi/perubahan.
7. Lakukan program kolaborasi meliputi :
- Berikan pelembab O2 melalui cara yang tepat,
contoh masker wajah
- Awasi/gambaran seri GDA
- Kaji ulang seri rontgen
- Berikan/bantu fisioterapi dada/spirometri
intensif.
- Siapkan/bantu intubasi atau trakeostomi sesuai
indikasi.
8. Kaji refleks gangguan/menelan; perhatikan
pengaliran air liur, ketidakmampuan menelan,
serak, batuk mengi.Awasi frekuensi, irama,
kedalaman pernafasan ; perhatikan adanya
pucat/sianosis dan sputum mengandung karbon
atau merah muda.
9.Auskultasi paru, perhatikan stridor,
mengi/gemericik, penurunan bunyi nafas, batuk
rejan.
10. Perhatikan adanya pucat atau warna buah ceri
merah pada kulit yang cidera
Resiko Tinggi Kekurangan Volume Cairan

1. Mulai terapi IV yang ditentukan dengan jarum


lubang besar (18G), lebih disukai melalui kulit yang
telah terluka bakar. Bila pasien menaglami luka
bakar luas dan menunjukkan gejala-gejala syok
hipovolemik, bantu dokter dengan pemasangan
kateter vena sentral untuk pemantauan CVP.
2. Koordinasi dg dokter bila: haluaran urine < 30
ml/jam, haus, takikardia, CVP < 6 mmHg,
bikarbonat serum di bawah rentang normal, gelisah,
TD di bawah rentang normal, urine gelap atau encer
gelap.
3. Konsultasi dokter bila manifestasi kelebihan
cairan terjadi.
4. Berikan antasida yag diresepkan atau
antagonis reseptor histamin seperti
simetidin
5. Kolaborasi pemberian obat sesuai
indikasi :
- Diuretika contohnya Manitol
(Osmitrol)
- Kalium
- Antasida
6. Pantau:
- Tanda-tanda vital setiap jam selama periode darurat,
setiap 2 jam selama periode akut, dan setiap 4 jam
selama periode rehabilitasi.
- Jumlah & Warna urine  Masukan dan haluaran setiap
jam selama periode darurat, setiap 4 jam selama periode
akut, setiap 8 jam selama periode rehabilitasi.
- Hasil-hasil DL dan laporan elektrolit.
- Berat badan setiap hari.
- CVP (tekanan vena sentral) setiap jam bila diperlukan.
- Status umum setiap 8 jam.
7. Lakukan program kolaborasi meliputi :
- Pasang / pertahankan kateter urine
- Pasang/ pertahankan ukuran kateter
IV.
- Berikan penggantian cairan IV yang
dihitung,
elektrolit, plasma, albumin.
8. Pantau hasil pemeriksaan
laboratorium (
Hb, elektrolit, natrium ).
9. Observasip Perkirakan drainase luka dan
kehilangan yang tampak
10. Ukur lingkar ekstremitas yang terbakar
tiap
hari sesuai indikasi
11. Pantau perubahan mental
12. Observasi distensi
abdomen,hematomesis,feces hitam
13. Pantau Hemates drainase NG dan feces
secara periodik.
Resiko Gangguan Pertukaran Gas

1. Anjurkan pernafasan dalam dengan


penggunaan spirometri insentif setiap 2 jam
selama tirah baring.
2. Pertahankan posisi semi fowler, bila
hipotensi
tak ada.
3. Untuk luka bakar sekitar torakal, beritahu
dokter bila terjadi dispnea disertai dengan
takipnea. Siapkan pasien untuk pembedahan
eskarotomi sesuai pesanan
4. Pantau laporan GDA dan kadar karbon
monoksida serum.Beriakan suplemen oksigen
pada tingkat yang ditentukan. Pasang atau
bantu dengan selang endotrakeal dan
tempatkan pasien pada ventilator mekanis
sesuai pesanan bila terjadi insufisiensi
pernafasan (dibuktikan dengan
hipoksia, hiperkapnia, rales, takipnea dan
perubahan sensorium).
Resiko Tinggi Infeksi

1. Tempatkan pasien pada ruangan khusus dan lakukan


kewaspadaan untuk luka bakar luas yang mengenai
area luas tubuh. Gunakan linen tempat tidur steril,
handuk dan skort untuk pasien. Gunakan skort steril,
sarung tangan dan penutup kepala dengan masker bila
memberikan perawatan pada pasien. Tempatkan radio
atau televisis pada ruangan pasien untuk
menghilangkan kebosanan.
2. Bila riwayat imunisasi tak adekuat, berikan globulin
imun tetanus manusia (hyper-tet) sesuai pesanan
3. Bersihkan area luka bakar setiap hari dan
lepaskan jaringan nekrotik (debridemen) sesuai
pesanan. Berikan mandi kolam sesuai pesanan,
implementasikan perawatan yang ditentukan
untuk sisi donor, yang dapat ditutup dengan
balutan vaseline atau op site.
4. Lepaskan krim lama dari luka sebelum
pemberian krim baru. Gunakan sarung tangan
steril dan berikan krim antibiotika topikal yang
diresepkan pada area luka bakar dengan
jari.
ujung Berikan krim secara menyeluruh di atas luka.
5. Beritahu dokter bila demam drainase purulen
atau bau busuk dari area luka bakar, sisi donor
atau balutan sisi tandur. Dapatkan kultur luka dan
berikan antibiotika IV sesuai ketentuan.
6. Mulai rujukan pada ahli diet, berikan protein
tinggi, diet tinggi kalori. Berikan suplemen nutrisi
seperti ensure atau sustacal dengan atau antara
makan bila masukan makanan kurang dari 50%.
Anjurkan NPT atau makanan enteral bial pasien
tak dapat makan per oral.
7. Pantau:
- Penampilan luka bakar (area luka bakar, sisi
donor dan status balutan di atas sisi tandur
bial
tandur kulit dilakukan) setiap 8 jam.
- Suhu setiap 4 jam.
- Jumlah makanan yang dikonsumsi setiap
kali
makan.
Nyeri

1. Berikan analgesik narkotik yang diresepkan


dan sedikitnya 30 menit sebelum prosedur
perawatan luka. Evaluasi keefektifannya.
Anjurkan analgesik IV bila luka bakar
luas.Pertahankan pintu kamar tertutup,
tingkatkan suhu ruangan dan berikan selimut
ekstra untuk memberikan kehangatan.
2.Berikan ayunan di atas tempat tidur bila
diperlukan.
3. Bantu dengan pengubahan posisi setiap 2
jam bila diperlukan. Dapatkan bantuan
tambahan sesuai kebutuhan, khususnya bila
pasien tak dapat membantu membalikkan
badan sendiri
Resiko Tinggi Gangguan Perfusi Jaringan

1. Untuk luka bakar yang mengitari ekstermitas


atau luka bakar listrik, pantau status
neurovaskular dari ekstermitas setaip 2
jam.Pertahankan ekstermitas bengkak
ditinggikan.
2. Beritahu dokter dengan segera bila terjadi
nadi berkurang, pengisian kapiler buruk, atau
penurunan sensasi. Siapkan untuk
pembedahan eskarotomi sesuai pesanan.
Gangguan integritas kulit

1. Pertahankan penutupan luka sesuai indikasi.


2. Tinggikan area graft bila mungkin/tepat.
Pertahankan posisi yang diinginkan dan
imobilisasi area bila diindikasikan.
3. Pertahankan balutan diatas area graft baru
dan/atau sisi donor sesuai indikasi.
4. Cuci sisi dengan sabun ringan, cuci, dan minyaki
dengan krim, beberapa waktu dalam
sehari, setelah balutan dilepas dan
penyembuhan selesai.
5. Lakukan program kolaborasi :
- Siapkan / bantu prosedur bedah/balutan
biologis.
6. Pantau dan catat ukuran, warna, kedalaman
luka, perhatikan jaringan nekrotik dan kondisi
sekitar luka.Lakukan perawatan luka bakar
yang tepat dan tindakan kontrol infeksi.
Daftar Pustaka
 Brunner and suddart. (1988). Textbook of Medical Surgical Nursing. Sixth Edition. J.B. Lippincott Campany. Philadelpia. Hal.
1293 – 1328.
 Carolyn, M.H. et. al. (1990). Critical Care Nursing. Fifth Edition. J.B. Lippincott Campany. Philadelpia. Hal. 752 – 779.
 Carpenito,J,L. (1999). Rencana Asuhan Dan Dokumentasi Keperawatan. Edisi 2 (terjemahan). PT EGC. Jakarta.
 Djohansjah, M. (1991). Pengelolaan Luka Bakar. Airlangga University Press. Surabaya.
 Doenges M.E. (1989). Nursing Care Plan. Guidlines for Planning Patient Care (2 nd ed ). F.A. Davis Company. Philadelpia.
 Donna D.Ignatavicius dan Michael, J. Bayne. (1991). Medical Surgical Nursing. A Nursing Process Approach. W. B. Saunders
Company. Philadelphia. Hal. 357 – 401.
 Engram, Barbara. (1998). Rencana Asuhan Keperawatan Medikal Bedah. volume 2, (terjemahan). Penerbit Buku Kedokteran
EGC. Jakarta.
 Goodner, Brenda & Roth, S.L. (1995). Panduan Tindakan Keperawatan Klinik Praktis. Alih bahasa Ni Luh G. Yasmin Asih.
PT EGC. Jakarta.
 Guyton & Hall. (1997). Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Edisi 9. Penerbit Buku Kedoketran EGC. Jakarta
 Hudak & Gallo. (1997). Keperawatan Kritis: Pendekatan Holistik. Volume I. Penerbit Buku Kedoketran EGC. Jakarta.
 Long, Barbara C. (1996). Perawatan Medikal Bedah. Volume I. (terjemahan). Yayasan Ikatan Alumni Pendidikan
Keperawatan
Pajajaran. Bandung.
 Marylin E. Doenges. (2000). Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman Untuk Perencanaan dan Pendokumentasian
Perawatan
Pasien Edisi 3. Penerbit Buku Kedoketran EGC. Jakarta.