Anda di halaman 1dari 34

Refarat

Divisi Endokrinologi

PUBERTAS NORMAL, PUBERTAS


PREKOKS DAN PUBERTAS
TERLAMBAT
Presentator: Siti Humairah
Pembimbing: dr. Hj. Melda Deliana, M.Ked(Ped), Sp.A(K)
supervisor : dr. Karina Sugih Arto, M.Ked(Ped), Sp.A(K)
: dr. Hj. Melda Deliana, M.Ked(Ped), Sp.A(K)
: Dr. dr. Hj. Siska Mayasari Lubis, M.Ked(Ped), Sp.A(K)
Pubertas normal
Pubertas adalah masa ketika seorang anak mengalami perubahan fisik, psikis,
dan kematangan fungsi seksual.
Adrenarche menggambarkan aktivasi dari androgen yang terjadi sebelum
pubertas, dan merangsang terjadinya Pubarche, yaitu tumbuhnya rambut pubis.
Gonadarche menggambarkan aktivasi dari sumbu hipothalamus, hipofisis, dan
gonad yang merangsang terjadinya kecepatan pertumbuhan, Telarche yaitu
timbulnya jaringan payudara, dan akhirnya menarche
Perubahan fisik

 Tinggi Badan
 pertambahan tinggi selama pubertas
P: 18-23 cm; L : 25-30 cm
 TB awal pubertas = 84% TB akhir
 Berat Badan
 rata-rata BB  2x
 Pubertas terjadi karena neuron di hipotalamus memproduksi
Fisiologi pubertas GnRH, suatu decapeptide yang berjalan melalui sistem vena
porta ke kelenjar pituitari anterior. Di kelenjar ini GnRH
menginduksi pengeluaran pulsatil dari 2 jenis gonadotropin
yaitu luteinizing hormone (LH) dan follicle-stimulating
hormone (FSH). Setelah ditransport ke gonad, gonadotropin
mengikat reseptor membran yang kemudian membentuk
kompleks protein-G dalam sel target.
 Pada perempuan, LH meningkatkan produksi androgen oleh sel
theca dan produksi progesteron oleh sel granulosa. Pada laki-
laki, LH menstimulasi sel Leydig memproduksi testosteron dan
FSH menstimulasi sel sertoli untuk perkembangan sel germinal
(spermatogenesis).
 Aksis hipotalamik-pituitari-gonadal (HPG) ini sudah aktif sejak
usia gestasi 20 minggu. Pada laki-laki, aktivitas aksis HPG
menurun saat usia 3-6 bulan. Pada perempuan, sekresi FSH bisa
sampai usia 18 bulan. Setelah usia tersebut, sekresi
gonadotropin minimal.
Tanner Scale pada perempuan
Tanner Scale pada laki-laki
PUBERTAS PREKOKS

 Pubertas prekoks yaitu keadaan dimana perkembangan


pubertas (telars, adrenars, dan menars) muncul sebelum
usia < 8 tahun pada wanita dan pada laki-laki pada usia < 9
tahun.
 Pubertas Prekoks digolongkan menjadi:
a. Pubertas prekoks GnRH dependen (prekoks sentral)
b. Pubertas prekoks GnRH independent (prekoks perifer).
 GnRH dependent (central) :
 Premature reactivation hypothalamus-pituitary-gonad axis 
increased gonadotropin  increased sex steroids (dependent)
 Biasanya idiopathic

 GnRH independent (peripheral):


 Sex steroid secretion  depressing the hypothalamus-pituitary-
gonad axis
 Biasanya pathologis
Patofisiologi

 Pubertas Prekoks diawali produksi berlebihan GnRH


kelenjar pituitary meningkatkan produksi
hormone luteinizing (LH) dan follicle stimulating
hormone (FSH). Peningkatan jumlah LH
menstimulasi produksi hormone seks steroid oleh
sel Leydig testis atau sel granul ovarium.
 Peningkatan kadar androgen atau esterogen  fisik
berubah dan mengalami perkembangan dini
meliputi pembesaran penis dan tumbuhnya rambut
pubis pada anak laki-laki dan pembesaran payudara
pada anak perempuan, serta mendorong
pertumbuhan badan.
 Peningkatan kadar FSH  pengaktifan kelenjar
gonad dan akhirnya membantu pematangan folikel
pada ovarium dan spermatogenesis pada testis
• Seorang anak laki-
laki dengan
pubertas dini (kiri)
• Seorang anak laki-
laki
normal yang
seusia dengan
penderita (kanan)

Penderita wanita dengan pubertas dini


Pemeriksaan Penunjang

 (LH basal, FSH, dan estrogen atau testosteron), dan


karakteristik klinis pasien. Tes yang dapat dilakukan adalah
konsentrasi serum LH setelah stimulasi GnRH agonis, rasio
LH/FSH, estradiol/testosteron terstimulasi, steroid adrenal
serum
 Pemeriksaan umur tulang
 MRI / Scanning kepala, bila goandotrpin meningkat (MRI lebih
bagus untuk memeriksa sisterna supraseller).
Interpretasi pemeriksaan
Pencitraan
laboratorium
Kriteria aktifasi jaras hipotalamus-hipofisis-gonad  Usia tulang/bone age biasanya ≥ 2 tahun
adalah sebagai berikut: atau ≥ 2,5 SD dari usia kronologis.
 Perempuan: LH basal > 0,83 mIU/mL (bila  USG Pelvis: untuk melihat kista atau tumor
menggunakan metode sensitive ovarium, rasio fundus uteri/servik uteri,
chemiluminescence assay); dan/atau LH 3 jam perubahan volume uterus.
post stimulasi agonis GnRH > 5mIU/mL.  USG testis: untuk melihat tumor dan kista
 Lelaki: LH basal > 0,6 mIU/mL; dan/atau LH 3 testis.
jam post stimulasi agonis GnRH > 5mIU/L. Titik  USG adrenal: untuk melihat tumor
potong kadar steroid seks: adrenal.
 Perempuan: pubertas bila Estradiol > 13,6  MRI kepala (jika diduga ada penyebab
pg/mL dan prepubertas bila Estradiol ≤ 13,6 neurologis): terutama pada anak lelaki
pg/mL. atau anak perempuan usia < 6 tahun,
 Lelaki: pubertas bila Testosteron > 19 ng/dL; dengan perkembangan klinis progresif dan
prepubertas bila Testosteron ≤ 19 ng/dL. kadar estradiol tinggi (> 45 pmol/L).
Diagnosa Banding
1. Prematur pubarche (hanya rambut pubis tumbuh dini lainnya tidak ada)
2. Prematur thelarche (hanya pembesaran buah dada, umur kira-kira 2 tahun)
3. Penyakit-penyakit yang menyebabkan virilisasi :
 Hiperplasi Adrenal Kongenital
 Tumor adrenal atau gonad
Pada wanita  pembesaran klitoris, pada laki-laki testis tidak membesar keduanya
(Hiperplasi Adrenal Kongenital) atau hanya salah satu testis yang membesar pada tumor
gonad
4. Testotoksikosis
5. Bentuk familial dari pubertas dini, FSH dan LH tidak meningkat. Primer terjadi hiperplasia sel
Leydig.
Tatalaksana Pubertas Prekoks

Pubertas prekoks sentral Pubertas Prekoks Perifer


 Medroxyprogesteron acetate (MPA)
GnRH agonis : leuprolide
 Cyproterone acetate (7—150mg/m2/hari per
oral atau 100-200 mg/m2 IM setiap 14 dan
28 hari
 Inhibitor sintesis steroid (Ketokonazole 30
microgram/kg/hari per oral)
 Inhibitor aromatase (testolakton 20-40
ml/kg/hari dan anastrazol)
 Antagonis reseptor estrogen (tamoksifen)

Pubertas prekoks menyebabkan umur tulang meningkat secara cepat, sehingga mengurangi tinggi
akhir. Dari semua pengobatan diatas, hanya GnRH antagonis yang dapat memperlambat progresifitas
umur tulang
Pubertas Terlambat

 Pubertas terlambat yaitu tidak timbulnya tanda-tanda seks sekunder pada usia 13
tahun untuk perempuan dan usia 14 tahun untuk laki-laki.
 Evaluasi terhadap kemungkinan adanya keterlambatan pubertas juga harus
dilakukan apabila lebih dari 5 tahun rentang antara tanda pertama pubertas dan
menars atau lengkapnya perkembangan genital pada anak laki-laki
 Penyebabnya karena ada gangguan di daerah hipotalamus, atau adanya penyakit
sistemik, kurang gizi, atau gangguan fungsi endokrin yang lain.
Etiologi keterlambatan pubertas
Klasifikasi

 Kelainan dengan kadar gonadotropin


rendah yang menunjukkan setingkat
hipotalamus-hipofisis (sentral), disebut
hipogonadotropic – hipogonadism
 Kelainan dengan peningkatan kadar
gonadotropin tinggi, menunjukkan
kelainan di perifer (gonad) yang dikenal
dengan hipergonadotropic-hipogonadism.
Patofisiologi

 Hipogonadisme sekuder  kegagalan hipofise


untuk mensekresi hormon FSH dan LH, sehingga
menyebabkan penurunan kadar estrogen,
progesteron dan testosteron, sementara GnRH
yang dihasilkan hipotalamus dalam batas normal
 Hipogonadisme primer  kegagalan organ gonad
untuk mensekresi hormon estrogen, progesteron
dan testosteron, sementara kadar FSH, LH, dan
GnRH dalam batas normal
a. Familial Delay

Merupakan penyebab yang terbanyak


Tanyakan
 kapan ibu mendapatkan haid pertama
 kapan terjadi tumbuh kejar pada ayah

Bila sangat terlambat, harus ingat "Familial Delay“

Kejadian pada anak laki-laki 5-10 kali lebih sering dibandingkan


wanita
Diagnosa Banding

FSH/ LH SERUM TESTOSTERON ATAU


ESTROGRN PLASMA

Familial/ constitutional RENDAH RENDAH


delay

Isolated Gonadotropin RENDAH RENDAH


deficiency

Gonadal Failure TINGGI RENDAH


(agenesis/disgenesis)
b. Sindrom Turner (karyotype 45 X0)

Hanya terjadi pada wanita Gambaran umum :


 Kuku jari-jari hipoplastik
Semuanya perawakan pendek  Bentuk badan "kotak“
 Lipatan epikantus
Dismorfik  Juling
 Arkus palatum letak tinggi
 “Webbing of neck“
 Edem tangan dan kaki
 Koartasio aorta
 Ginjal tapal kuda
 Disgenesis ovarium
c. Sindrom Klinefelter (47 XXY )

 Hanya pada anak laki-laki.


 Retardasi mental (tidak semua)
 Tinggi dengan proporsi eunuchoid
 Ginekomastia
 Testes kecil dan keras volumenya tidak lebih dari 6 ml.
d. Sindrom Kallman

• Suatu kelainan familial dengan anosmia atau hyposmia


yang berhubungan dengan defisiensi gonadotropin
yang "isolated“
• Mutasi genetik menyebabkan sindrom Kallman
diidentifikasi pada regio pseudoatutosom dari
kromosom X
• Produk dari gen tampaknya merupakan faktor perekat.
Neuron-neuron Gonadotropin releasing hormon dapat
dicegah dari migrasi dari bulbus olfaktorius (dimana
aslinya) di hipotalamus.

 Penderita sindrom Kallmantanda


pubertas belum muncul
Pemeriksaan Penunjang

1. Analisa kromosom (semua anak wanita, laki-laki dengan gejala klinik sesuai sindrom Klinefelter).
2. FSH, LH (kadarnya tinggi pada penyakit gonad primer)
3. Pemeriksaan fungsi Tiroid, Hormon pertumbuhan dengan stimulasi (GH), Prolaktin.
4. Umur tulang, x foto kranium lateral.
5. Uji stimulasi gonadotropin realising hormone (GnRH). Uji stimulasi GnRH dilakukan untuk
mengevaluasi fungsi kelenjar hipofisis. Uji ini dapat membedakan kelainan pada SSP atau perifer.
6. Pemeriksaan testoteron dan estradiol.
7. Uji stimulasi human chorio gonadotropin (HCG). Uji stimulasi HCG diperlukan jika kedua testis tidak
teraba, dicurigai adanya testikular defek, atau kadar gonadotropin tidak meningkat.
Pengobatan pada Anak Laki-laki
1. Obati penyebabnya bila ditemukan
2. Pada sebagian besar kasus kelambatan familial  Tidak diperlukan pengobatan
3. Pengobatan Testosteron enanthate 125 mg/bulan im selama 3 - 6 bulan memberikan hasil yang
baik (aman, tetapi pada beberapa anak laki-laki menyebabkan retensi cairan).
a. Pemberian dosis tinggi dapat menstimulasi perkembangan lebih cepat dan sebaliknya dosis
rendah dapat menstimulasi perkembangan lebih lambat.
b. Testoteron diberikan dalam bentuk injeksi intramuskular dengan dosis antara 50-100 mg
setiap 4 minggu selama 4-6 bulan.
c. Dosis penuh testoteron tidak boleh melebihi 100 mg/ minggu, diberikan dalam interval 2
minggu atau 3 minggu. Injeksi 400 mg setiap 4 minggu tidak direkomendasikan.
Pengobatan pada Anak Perempuan
 Pengobatan awal  pemberian estrogen dosis rendah selama 6 – 12 bulan. Estrogen dosis
rendah yang diberikan  Premarin 0,3 mg/hari atau ethinyl estradiol 0,02 mg/ hari atau 0,05 mg
secara transdermal 1-2 kali seminggu sudah memadai sebagai terapi awal.
 Sebagai alternatif  estrogen harian atau bentuk transdermal selama 3 minggu pertama (21
hari) dilanjutkan dengan pemberian progresteron 10 hari. Progresteron yang diberikan
medroxyprogesteron 5 atau 10 mg/hari atau norethinedrone 5 mg/hari.
 Dosis estrogen dapat bervariasi tergantung dari kecepatan atau perkembangan pubertas. Dosis
ethinyl estradiol 0,02 – 0,10 mg/hari, konjugate estrogen 0,3 – 1,25 mg/hari atau bentuk
transdermal 0,05 atau 0,10 mg/hari
TATALAKSANA
Pada laki-laki pengobatan diberikan usia > 14 tahun
 Testosteron enanthate 50 – 100 mg im / bulan
 Rekomendasi klasik untuk laki-laki adalah penggunaan testosteron enantat atau sipionat
selama 3 bulan (50-100 mg) yang diberikan intra muskular setiap 28 hari untuk tiga dosis.
Dosis dibatasi 50 mg
Pada wanita pengobatan diberikan usia > 12 tahun atau umur tulang > 12 tahun
 Estrogen conjungated (Premarin) 0,325 mg / hari Untuk menginduksi menarche diberikan
selama 21 hari dari 28 hari, dan progestin sintetik (Medroxy progeste-rone acetate 10 mg
diberikan pada hari ke 15 – 21
 Menstruasi akan terjadi selama 7 hari tidak minum obat
 Rekomendasi klasik untuk perempuan adalah penggunaan estrogen konjugasi selama 3 bulan
(0,3mg) atau estradiol (5-10 µg) yang dapat diberikan secara oral setiap hari.
 Pendekatan psikologik diperlukan pada kasus yang mengalami
gangguan psikologik. Dukungan psikologik diperlukan untuk
meningkatan kepercayaan diri. Orang tua juga harus diberikan
dukungan psikologik, serta hubungan orang tua anak harus
lebih ditingkatkan.
TERIMAKASIH