DETEKSI DINI

DAN
TATALAKSANA INTOKSIKASI ARSEN

Djaja Surya Atmadja

Dep. Ked. Forensik dan Medikolegal FKUI / RSCM,
Jl. Salemba 6, Jakarta Pusat
 Pendahuluan
 Kasus Buyat: pencemaran air yang
diduga akibat penambangan PT
Newmont  logam berat: Hg, As, Cd,
Pb, dsb
 Kasus kematian Cak Munir: Muntaber,
sakit perut, meninggal. Pada otopsi
ditemukan 460 mg As dalam
lambungnya.
 Kasus Wapres Yusuf Kala: diduga ada
upaya peracunan dengan As dalam soto
mie
Arsen
 Logam berat bervalensi 3
dan 5
 Berwarna metal (steel
grey)
 Bentuk: AsCl3 (minyak),
As2O3 (bubuk putih),
AsH3 (arsine, gas)
 Umumnya tidak berbau,
senyawa mungkin berbau
bawang putih
 Mudah larut dalam air
panas
 Arsen dalam makanan
 Tanah normal: As sampai 200 ppm 
tumbuhan  hewan herbivora  hewan
karnivora
 As dalam tanah  air tanah  air sungai,
danau  laut: ikan, kerang
 As dalam makanan: arsenobetaine dan
arsenocholine (arsen organik, relatif non
toksik)  0,5 – 1,0 mg perhari
 Darah orang normal As 0,002 – 0,062
mg/L
Kasus peracunan Wapres
 Pada suatu jamuan, ditemukan ada As
dalam soto mie yang dihidangkan untuk
Wapres Yusuf Kala  kuah sotomie: As
0,019 mg/L
 Si tukang masak ditangkap
 Analisis: satu porsi soto mie kuahnya
paling banyak 200 ml  kandungan As
= (200: 1000) x 0,019 mg = 0,0038 mg
As.
 Orang normal konsumsi As harian
sejumlah 0,5 – 1,0 mg.
 Keracunan Arsen
 Intoksikasi akut: dosis besar
 Intoksikasi subakut: paparan arsen dosis
sublethal berulang atau paparan tunggal
dosis besar non fatal
 Intoksikasi kronis: paparan dosis kecil
berulang, misalnya paparan industri,
pertambangan, kecerobohan, akibat
ketidaktahuan, pengobatan atau upaya
pembunuhan
 Intoksikasi kronis Arsen
 As yang masuk ke dalam tubuh secara
berulang dan tidak diekskresi akan
ditimbun dalam hati, ginjal, limpa dan
jaringan keratin (kuku dan rambut)
 Setelah penghentian paparan As akan
dilepas perlahan-lahan dari depotnya dan
menimbulkan gejala yang membandel
 Gejala klinis menetap berminggu-minggu
sampai bulanan setelah paparan terhenti
Arsen dalam kuku dan rambut
 Kadar As kurang dari 0,1 mg/100
gram rambut tak punya makna
 Mulai terdeteksi 30 jam setelah
paparan
 Konsentrasi relatif tidak berubah
selama bertahun-tahun, kecuali jika
terpapar lingkungan asam atau basa
kuat
 Pertumbuhan rambut 0,25 – 0,5 inchi
perbulan
Patofisiologi keracunan Arsen
 As2O3: racun protoplasma
 Cara masuk: per-oral, kontak kulit dan per-
inhalasi
 As masuk ke sirkulasi, mengikat globulin
dalam darah dalam 24 jam pasca
konsumsi masuk ke dalam jaringan
 Sebagian As menembus sawar darah-otak
dan sawar darah-plasenta
 Dalam tulang menggantikan gugus fosfor
 Patofisiologi (2)
 Dalam jaringan As mengikat SH pada
dihidrolipoat  menghambat kerja enzim
pada siklus piruvat dan suksinat (reversible)
 Sebagian As menggantikan gugus fosfat 
gangguan oksidasi fosforilasi jaringan
 Pada pembuluh darah splanknik: As 
paralisis kapiler, dilatasi dan peningkatan
permeabilitas yang patologis
 Efek lokal pada jaringan: kongesti, stasis
dan trombosis  iskemi dan nekrosis
jaringan
 Eliminasi Arsen
 Eliminasi satu dosis terapeutik As dari
jaringan (kecuali rambut dan kuku)
memerlukan waktu 2 minggu
 Arsen dibuang melalui urin (methylated As):
puncak pengeluaran dalam beberapa hari,
tidak seragam  analisis: sampel urin 24
jam
 Setelah itu sejumlah kecil As tetap ada
dalam urin dan feses berbulan-bulan
kemudian
 Sebagian lainnya ditimbun dalam kulit, kuku
dan rambut
 Gejala klinis:
Sindroma paralitik akut

 Terjadi jika menelan As yang cepat

diabsorbsi dalam dosis besar
 Kolaps sirkulasi, stupor, kejang
 Kematian dalam beberapa jam
karena efek pada pusat di medulla
 Muntah dan diare mungkin tak ada
 Patologi: tidak khas, kecuali hiperemi
GI
Intoksikasi subakut dan konis

 GE kronis dengan anoreksia, nausea

dan diare intermiten.
 Kadang ada rasa kecap metal, napas
berbau bawang putih, tenggorokan
kering dan haus persisten
 Kuning akibat nekrosis hepatosit
subakut
 Kelainan neurologis
 Kelainan mulai di perifer, meluas
secara sentripetal
 Neuropati perifer motoris: paralisis,
parese (pada otot halus tangan dan
kaki, sering disertai kelainan tropik)
 Neuropati perifer sensoris: anestesi,
parestesi (gatal, geli)
 Ambliopia
 Kelainan kulit
 Kelainan eksimatoid, dermatitis eksfoliatif
 Melanosis (pigmentasi coklat) dengan
spotty leucoderma (rain-drop
hyperpigmentation) dan keratitis punktata
pada telapak tangan dan kaki.
 Keganasan: Ca sel skuamosa, Ca sel
basal superfisial pada daerah unexposed
 Kuku: rapuh, garis Mees
 Kerontokan rambut
 Gradasi kelainan kulit
  Grade I (Mild):
 a) Diffuse melanosis.
 b) Suspicious spotty depigmentation / pigmentation
over trunk / limbs
 c) Mild diffuse thickening of soles and palms.

 Grade II (Moderate):
 a) Definite spotty pigmentation / depigmentation on
the trunk and limbs, bilaterally distributed.
 b) Severe diffuse thickening (with / without wart like
nodules of the palms and soles).
 Gradasi kelainan kulit
 Grade lll (Severe):
 a) Definite spotty pigmentation / depigmentation as
above with few blotchy pigmented / depigmented
macular patches over trunks or limbs
 b) Pigmentation involving the undersurface of tongue
and / or buccal mucosa.
 c) Larger nodules over thickened palms and soles
occasionally over dorsal aspect of hands and feet.
Diffuse verrucous lesions of the soles with cracks
and fissures and keratotic horns over palms / soles.
Hipopigmentasi kulit
Arsen pada telapak tangan
Kecacatan anggota tubuh
Keratitis punktata
Efek As pada kepala
Keganasan akibat As
Tanda keracunan kronis lainnya
 Malaise dengan anemia dan hilangnya
berat badan sampai kakeksia dan
adanya berbagai penyakit infeksi
 Anemia sering disertai leukopeni berat
(kurang dari 1000/cc) dan eosinofilia
relatif
 Nefrosis dengan albuminuria yang jelas
 Sindroma gastrointestinal
 As masuk peroral dosis besar  gejala keracunan
akut setelah 30 menit sampai 2 jam
 Heart burn, diikuti mual, muntah, tenesmus,
kembung, diare (air cucian beras, kdg berdarah)
 As yang telah diserap diekskresikan kembali ke
lambung  muntah persisten, seringkali disertai
kejang otot
 Takikardi, hipotensi, muscular twitching, kejang lalu
meninggal 1-2 hari sampai seminggu setelah
paparan
Pemeriksaan toksikologi
 Bahan: urin, isi lambung (muntahan), darah
tepi (10 cc), rambut (dari pangkal)
 Sebagai pembanding: makanan, minuman,
obat-obatan, dsb
 Metode pemeriksaan:
 Kolorimetrik,
 Atomic Absorbtion Spectroscopy (AAS)  total
As
 Neutron Activation Analysis (NAA) 
Penilaian hasil toksikologi
 Nilai normal As dalam darah: 0,002 –
0,062 mg/L
 Nilai toksik As:
 Darah: 0,6 - 9,3 mg/L
 Urin: 3,3 mg/L
 Rambut dan kuku: 3 ppm atau lebih 1
ug/gram berat kering
Tatalaksana intoksikasi Arsen
 Dekontaminasi usus: karbon aktif, lavase
lambung dan/atau laksan
 Percepatan eliminasi: hemodialisis jika As
yang dikonsumsi banyak dan ada gejala
sistemik (hipotensi, kekacauan mental,
koma, oliguria dan atau asidosis laktat).
 Bersama hemodialisis dapat diberikan
dimercaprol (BAL) untuk mencegah
redistribusi As
 Terapi suportif

 Balans cairan dan elektrolit (efek

vasodilatasi As)
 Hipotensi: berikan obat vasopresor

 Monitor: EKG, irama jantung, fungsi

liver dan ginjal, foto thoraks (edema
pulmonal)
 Antidotum Arsen
 British Anti Lewisite (BAL) dalam minyak
(dimercaprol): antidotum untuk semua
keracunan arsen akut kecuali keracunan
arsine
 Dosis:
 3-5 mg/kg BB, im, tiap 4 jam  2 hari, lalu
 3 mg/kg BB, im, setiap 6 jam  1 hari, lalu
 3 mg/kg BB, im, setiap 12 jam  7 hari atau
sampai gejala tak ada atau kadar arsen
dalam urin < 50 ug/24 jam
 BAL

 Efektif untuk kelainan hematologis

 TIDAK efektif untuk kelainan
neurologis
 Efek samping: urtikaria, rasa
terbakar pada bibir, mulut dan
tenggorokan, demam,
konjuntivitis, sakit kepala,
transient leukopenia dan hipotensi
 Penicillamine
 Terapi tambahan khususnya pada
kelainan GI yang berat
 Dosis: dewasa maksimal 4 x 500 mg,
anak 100 mg/kgBB/hari (5 hari, dibagi
4 dosis, maksimal 1 gram/hari)
 Obat dapat diulangi dengan dosis
sama setelah istirahat 5 hari, jika
gejala muncul kembali atau kadar
arsen urin tetap tinggi
 Penicillamine (2)
 Efek samping lebih ringan daripada BAL
 ES serius (berupa neuritis optika dan
nefrotoksisitas) hanya terjadi jika
diberikan untuk jangka waktu yang lama
 Sensitifitas meliputi demam, rash,
leukopeni , eosinofilia dan
trombositopenia
 Tak boleh diberikan pada yang sensitif
penisilin
 Antidotum lain

 Dirmercaptosuccinic acid (DMSA): oral,

untuk pengobatan jangka panjang atau
pengobatan lanjut keracunan As dan
untuk khelasi non-organik
 Dimercapto propane sulfonate (DMPS):
dapat memproduksi kompleks yang larut
air dengan As  lebih baik daripada
BAL karena dapat menembus ssp
 Kesimpulan

 As ada dimana-mana di sekitar kita:

dalam tanah, air, makanan dan
minuman, bahkan didalam tubuh kita
 Penentuan ada tidaknya keracunan
As harus dilakukan secara berhati-
hati dengan memperhatikan nilai
“normal” As dalam jaringan
 Kesimpulan (2)
 Keracunan As menyerupai penyakit
GE, Sindroma Guilian Barre, neuritis,
polio, dermatitis dsb.
 Diagnosis hanya dapat ditegakkan
jika dokter CURIGA dan melakukan
pemeriksaan TOKSIKOLOGI
 Setelah diagnosis ditegakkan dapat
diberikan antidotum berupa BAL,
penicillamine, DMSA maupun DMPS
Terima kasih atas
perhatiannya
Jakarta, 5 Agustus 2005