LAPORAN PENGAWASAN

11 APRIL 2021

PPDS-1 IPD RS DR.MOEWARDI/FK UNS

IDENTITAS

Nama Ny. K
Umur : 85 tahun
Bangsal : Anggrek 3 Bed 1
DPH :3

PPDS-1 Ilmu Penyakit Dalam RS DR Moewardi / FK UNS LAPORAN PENGAWASAN

DIAGNOSIS BANGSAL

Geriatri dengan
1. Hematemesis Melena ec Non Variceal dd Variceal Bleeding
2. DM Tipe 2 Non Obese GD Terkontrol
3. Anemia Normositik Normokrom ec Perdarahan dd OCD
4. CAP CURB 65 Skor 1
5. Ikterik ec Hepatal dd Post Hepatal
6. Hipoalbumin Berat
7. Hipernatremia Berat Hiperosmolar
8. Hiperlipidemia

PPDS-1 Ilmu Penyakit Dalam RS DR Moewardi / FK UNS LAPORAN PENGAWASAN

 TERAPI BANGSAL

1. Bed Rest Total

2. O2 Nasal Kanul 2-3lpm
3. NGT dialirkan --- Produk Kehitaman 200cc (Puasa hari ke 3)
4. Inf. D51/4NS 20tpm
5. inf. Clinimix Clinoleic 1 fls/24jam
6. Inf. Gabaxa 1 fls/24 jam
7. SP. Omeprazole 80 mg dalam 50 cc Nacl Kecepatan 5cc/jam
8. Inf. Albumin 25% 100 cc
9. Inj. Levofloxacin 750mg/24jam
10.Inj. Asam Tranexamat 500mg/8jam
11.Inj Diazepam 10mg Extra Bila Kejang
12.Tranfusi PRC 2kolf (1kolf/12jam)
13.KSR 3x1 (Tunda)
14.CaCO3 3x1 (Tunda)
15.Fenofibrat 1x300mg (Tunda)
16.Allupurinol 1x100mg (Tunda)

PPDS-1 Ilmu Penyakit Dalam RS DR Moewardi / FK UNS LAPORAN PENGAWASAN

 PROBLEM SAAT JAGA (09.00)

SUBJEKTIF
Penurunan kesadaran mulai kemarin sore, pasien kejang.
Pemeriksaan Fisik :
Keadaan Umum tampak sakit berat
Kesadaran : Koma
GCS : E3V1M2
Tanda Vital :
• TD : 135/65 mmHg, lengan kanan, terlentang
• Nadi : 74 x/m, isi dan tegangan lemah, ireguler
• Respirasi Rate : 22 x/m
• Suhu : 36,3 o C, axial
• Sat O2 : 100 dengan O2 Nasal Kanul 3lpm
• VAS : sulit di evaluasi

PPDS-1 Ilmu Penyakit Dalam RS DR Moewardi / FK UNS LAPORAN PENGAWASAN

PROBLEM SAAT JAGA
Kepala : mesocephal, Atrofi Musculus Temporalis (-), kaku
kuduk (-)
• Mata : Konjungtiva Pucat (+/+), sklera ikterik (-/-), pupil
isokor, 3mm, reflek cahaya +/+
• Hidung : Napas cuping hidung (-/-), Sekret (-), sekret (-),
Terpasang NGT (+) dialirkan Produk warna kehitaman 200cc
• Mulut : Mukosa bibir basah (+), papil lidah atofi (-),
sianosis (-)
• Leher : JVP R + 2 cmH20, pembesaran KGB (-),
Thorax : Simetris, normochest, retraksi (-/-)

PPDS-1 Ilmu Penyakit Dalam RS DR Moewardi / FK UNS LAPORAN PENGAWASAN

PEMERIKSAAN FISIK

Cor
• Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
• Palpasi : Ictus cordis tidak kuat angkat
• Perkusi : Batas jantung kesan normal
• Auskultasi : Suara jantung I-II intensitas normal, regular, bising
jantung (-), gallop (-)
Pulmo
• Inspeksi : Pengembangan dada kanan kiri simetris
• Palpasi : Fremitus raba sulit dievaluasi
• Perkusi : sonor / sonor
• Auskultasi : SDV (+/+) menurun/menurun, RBK (+/+) Seluruh lapang
paru, RBH (-/-) , WH (-/-)

PPDS-1 Ilmu Penyakit Dalam RS DR Moewardi / FK UNS LAPORAN PENGAWASAN

PEMERIKSAAN FISIK

Abdomen :
• Inspeksi : Dinding perut = dinding dada
• Auskultasi : Bising usus (+) 10x/menit
• Perkusi : Tympani (+), pekak alih (-)
• Palpasi : Supel (+), Nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak
membesar, undulasi (-)

Ekstremitas : Akral teraba hangat, edema -|-

+|+

PPDS-1 Ilmu Penyakit Dalam RS DR Moewardi / FK UNS LAPORAN PENGAWASAN

PEMERIKSAAN PENUNJANG 8/4/2021

PPDS-1 Ilmu Penyakit Dalam RS DR Moewardi / FK UNS LAPORAN PENGAWASAN

PEMERIKSAAN PENUNJANG 8/4/2021

PPDS-1 Ilmu Penyakit Dalam RS DR Moewardi / FK UNS LAPORAN PENGAWASAN

PEMERIKSAAN PENUNJANG 9/4/2021

PPDS-1 Ilmu Penyakit Dalam RS DR Moewardi / FK UNS LAPORAN PENGAWASAN

PEMERIKSAAN PENUNJANG 8/4/2021

PPDS-1 Ilmu Penyakit Dalam RS DR Moewardi / FK UNS LAPORAN PENGAWASAN

URIN RUTIN 8/4/2021

PPDS-1 Ilmu Penyakit Dalam RS DR Moewardi / FK UNS LAPORAN PENGAWASAN

PEME RIKS AAN PE NU N JANG 1 0/4 /20 2 1

PPDS-1 Ilmu Penyakit Dalam RS DR Moewardi / FK UNS LAPORAN PENGAWASAN

EKG 11/4/2021

irama : sinus
HR : normoaxis
Gel P: Normal
Gel QRS sempit
Segmen ST isoelektris
Gel T normal
QT Interval Normal
Zona Transisi V4-v5
lain ;in
Kesimpulan
Sinus Rythm, HR 100x/menit, Normoaxis, zona
Transisi V5-v6

PPDS-1 Ilmu Penyakit Dalam RS DR Moewardi / FK UNS LAPORAN PENGAWASAN

THORAX 8/4/2021

Kesimpulan
Bronkhitis, Aortosklerosis
PPDS-1 Ilmu Penyakit Dalam RS DR Moewardi / FK UNS LAPORAN PENGAWASAN
AGD 11/4/2021

PPDS-1 Ilmu Penyakit Dalam RS DR Moewardi / FK UNS LAPORAN PENGAWASAN

ASSESMEN SAAT JAGA

Geriatri dengan
1.. Acute Simptomatik Seizure
2. Penurunan Kesadaran ec Neurologis (SNH) dd Metabolik (Hipernatremia
Berat Hiperosmolar)
. Hematemesis Melena ec Non Variceal dd Variceal Bleeding
4. CAP CURB 65 Skor 2 dengan Sepsis
4. DM Tipe 2 Gula Darah Terkontrol Buruk
5. Anemia Normositik Normokromik ec OCD dd Perdarahan dd OCD
6. Ikterik ec Post Hepatal dd Hepatal
7. Hipoalbumin Berat
8. Hiperliidemia

PPDS-1 Ilmu Penyakit Dalam RS DR Moewardi / FK UNS LAPORAN PENGAWASAN

 TERAPI SAAT JAGA

1. Bed Rest Total

2. O2 Nasal Kanul 2-3lpm
3. NGT dialirkan --- Produk Kehitaman 200cc (Puasa hari ke 3)
4. Inf. D51/4NS 20tpm
5. inf. Clinimix Clinoleic 1 fls/24jam
6. Inf. Gabaxa 1 fls/24 jam
7. SP. Omeprazole 80 mg dalam 50 cc Nacl Kecepatan 5cc/jam
8. Bolus Somatostatin 250 mcg extra
9. SP Somatosatin 3000mcg dalam 50cc Nacl Kec 4,2cc/jam
10.Inf. Albumin 25% 100 cc
11.Inj. Levofloxacin 750mg/24jam (hari ke-3)
12.Inj. Asam Tranexamat 500mg/8jam
13.Inj. Diazepam 10mg Extra Bila kejang
14.Tranfusi PRC 2kolf (1kolf/12jam)
15.KSR 3x1 (Tunda)
16.CaCO3 3x1 (Tunda)
17.Fenofibrat 1x300mg (Tunda)
18.Allupurinol 1x100mg (Tunda)

PPDS-1 Ilmu Penyakit Dalam RS DR Moewardi / FK UNS LAPORAN PENGAWASAN

 PLANNING MONITORING

- KUVS / jam
- BC 05
- GDS 2205
- Edukasi Keluarga
- AGD
- EKG
- Cek DR2, Albumin Post Koreksi
- Pindah HCU

PPDS-1 Ilmu Penyakit Dalam RS DR Moewardi / FK UNS LAPORAN PENGAWASAN

 MONITORING

Jam TD HR RR Sa S GCS
09.00 135/85 76 22 99 36,3 E3V1M2
10.00 135/75 72 22 99 36,3 E3V1M2

11.00 127/87 75 20 99 36,3 E3V1M2

12.00 132/85 78 22 99 36,4 E3V1M2

13.00 133/86 73 22 99 36,3 E3V1M2

14.00 138/89 72 22 99 36,5 E3V1M2

15.00 135/89 76 24 99 36,5 E3V1M2

16.00 135/82 78 22 99 36,6 E3V1M2

17.00 129/85 74 24 99 36,3 E3V1M2

18.00 129/87 74 22 99 36,7 E3V1M2

PPDS-1 Ilmu Penyakit Dalam RS DR Moewardi / FK UNS LAPORAN PENGAWASAN

19.00 130/80 72 22 99 36,8 E3V1M2
 MONITORING

Jam TD HR RR Sa S GCS
21.00 131/85 74 22 99 36,5 E3V1M2

22.00 139/85 74 22 99 36,3 E3V1M2

23.00 120/85 74 22 99 36,2 E3V1M2
00.00 137/82 74 22 99 36,3 E3V1M2
01.00 138/82 74 22 99 36,2 E3V1M2
02.00 120/86 74 22 99 36,5 E3V1M2
03.00 132/85 74 22 99 36,4 E3V1M2
04.00 120/85 74 22 99 36,5 E3V1M2
05.00 129/85 74 22 99 36,3 E3V1M2

Balance Cairan +215

Input : 1200
IWL: 285
Output: 700

PPDS-1 Ilmu Penyakit Dalam RS DR Moewardi / FK UNS LAPORAN PENGAWASAN

 Terima kasih

PPDS-1 Ilmu Penyakit Dalam RS DR Moewardi / FK UNS LAPORAN PENGAWASAN

LAMPIRAN

PPDS-1 Ilmu Penyakit Dalam RS DR Moewardi / FK UNS LAPORAN PENGAWASAN

LAMPIRAN

PPDS-1 Ilmu Penyakit Dalam RS DR Moewardi / FK UNS LAPORAN PENGAWASAN