CLINICAL SCIENCE

STUDY Pembimbing: dr Haryono., Sp.S

STIFF PERSON
SYNDROME
DEFINISI
Nama lain: Morsch Woltman syndrome; Stiff person syndrome
Stiff-man syndrome merupakan suatu kelainan yang jarang,
dimana mengenai sistem saraf, terutama otak dan medulla spinalis
yang di karakteristikan adanya rigiditas otot yang bersamaan
dengan spasme otot yang nyeri, bahkan spasme otot yang
berlebihan tersebut dapat mengakibatkan fraktur pada tulang.
Stiff-man syndrome diakibatkan karena adanya peningkatan
aktivitas otot yang dimana terjadi penurunan inhibisi system saraf
pusat.
EPIDEMIOLOGI
Stiff-man syndrome umumnya jarang ditemukan pada individu.
Antara tahun 2000 dan 2005, hanya ditemukan 119 kasus yang telah
diidentifikasi di Inggris.
Onset terjadinya bervariasi, antara usia 30-60 tahun dimana puncak
kejadian terjadi pada usia 40 tahun.
Stiff-man syndrome tidak dipengaruhi oleh ras maupun etnis tertentu
dimana dapat terjadi pada siapa saja.
FAKTOR RISIKO
Besar kemungkinan seseorang menderita penyakit stiff man
syndrome terutama pada individu dengan penyakit auto-immune:
 Diabetes Melitus
 Hashimoto thyroiditis
 Vitiligo
 Anemia pernisiosa

Penyakit neuron lainnya: Epilepsi, cerebral palsy, cerebral ataxia.

Hal tersebut mungkin diasosiasikan terhadap adanya factor antibody
penting yang mengakibatkan stiff-man syndrome ini yaitu Glutamic
Acid Decarboxylase (GAD) antibodies.
ETIOPATOGENESIS
GAD (Glutamic Acid Decarboxylase) merupakan suatu enzim yang
banyak ditemukan pada system saraf pusat / Central Nervous System
(CNS). GAD berperan dalam proses produksi dari substansi yang
dinamakan gamma-aminobutyric acid (GABA), yang mana bertanggung
jawab terhadap fungsi inhibisi neuron dari cortex, medulla oblongata,
dan cerebellum
Pada stiff-man syndrome, terbentuk suatu antibody yang menyerang dari
GAD, yaitu GAD auto-antibodies.
Jika hal ini terjadi, maka GAD tidak dapat berfungsi dengan baik dalam
hal produksi GABA sehingga kontrol terhadap kontraksi otot terganggu
 Faktor Risiko:
Diabetes Melitus
Terbentuknya GAD (Glutamic
Hashimoto thyroiditis GAD  produksi dari
Acid Decarboxylase) auto-
Vitiligo substansi GABA, 
antibodies yang menyerang GAD fungsi inhibisi neuron
Anemia pernisiosa
sebegai sasaran dari cortex, medulla
Epilepsy
Cerebral palsy oblongata, dan
cerebellum

Ketidakseimbangan
↑ sirkulasi Glutamat neurotransmitter eksitatori dan
inhibitory

↓ Produksi GABA

Hal ini mengakibatkan stimulasi

neurotransmitter eksitatori berlebihan yang
mengakibatkan kontraksi otot yang berlebihan
dan menjadi kaku
 GEJALA KLINIS
Initial stage:
 Biasa mengenai otot wajah dan punggung terlebih dahulu
 Postur tubuh yang kaku dan tegak lurus yang mungkin tidak nyaman dan terjadi kekakuan
serta nyeri pada punggung.
 Gangguan tidur: walaupun kekakuan berkurang dengan tidur, namun ketika terjadi transisi dari
fase REM  stage 1 atau 2 mungkin akan kembali kekakuan kembali dan membuat penderita
terbangun.
 Kekakuan atau stiffness tersebut dapat berkurang dengan spontan dalam hitungan jam.

Late stage:
 Mengenai otot kaki bagian proximal, dimana timbul dengan mendadak dan membuat pasien
terkejut, bahkan berteriak. Kekakuan ini menimbulkan spasme otot yang terasa nyeri pada
lengan bagian proximal maupun tungkai proximal.
 Gangguan berjalan / gait karena Gerakan yang cepat menjadi trigger spasme otot.
 Lumbar lordosis
GEJALA KLINIS (CON’T..)
End stage
 Deformitas sendi, fraktur tulang, rupture otot dapat terjadu selama spasme
 Menjadi gangguan sehingga mengganggu quality of life seseorang

Stiff Baby Syndrome:

 Bayi dan anak memiliki manifestasi yang lebih ringan dalam hal kekakuan dan spasme
otot.
 Kekakuan dan spasme otot dapat mengenai otot-otot ekstremitas bagian distal.
 Opisthotonic position.
 hyperekplexia

Opisthotonic position
PEMERIKSAAN FISIK
Secara umum, ditemukan peningkatan tonus otot, dimana sering
terjadi pada otot bagian proximal dibandingkan distal.
Biasa mengenai otot-otot pada ekstremitas bawah dan biasanya
dengan gejala yang lebih hebat.
Dapat terjadi myotonia (prolonged contraction dimana pasien sulit
untuk melakukan relaksasi) saat dilakukan perkusi dengan palu
reflek pada otot yang terkena.
Anxietas dapat terjadi.
DIAGNOSIS BANDING
Stiff-man syndrome
Tetanus : merupakan suatu onset kejang akut dengan hipertonus,
nyeri, dan kontraksi otot (biasanya rahang dan leher), atau dapat
berupa kejang menyeluruh.
Kejang myoclonus
Idiopathic hyperekplexia
Axial torsion dystonia
Neuromyotonia (Isaac syndrome)
 PEMERIKSAAN LABORATORIUM
HbA1C  karena berhubungan dengan Diabetes Melitus
Darah rutin  berhubungan dengan anemia
Profil Lipid
TSH berhubungan dengan trioiditis

Pemeriksaan khusus:
Anti-GAD antibodies
Anti-pancreatic islet cell antibodies
Anti-amphiphysin antibodies
PEMERIKSAAN RADIOLOGI
Indikasi CT Scan dan MRI kepala jika ada deficit cortical/traktus cortical spinal pada
pemeriksaan fisik ( peningkatan reflex, klonus atau abnormalitas reflek plantar)
CT Scan Dada  Beberapa individu didapatkan terdapat thymoma pada penderita
stiff persoon syndrome
PEMERIKSAAN LAIN
EMG Karakteristik aktivitas unit motorik kontinu dengan morfologi normal
terutama menonjol pada otot paraspinal. Tidak ada potensi miotonik. Aktivitas
diselesaikan dengan tidur dan mereda dengan benzodiazepin (diazepam). Aktivitas
motor terus menerus simultan dicatat pada otot yang berlawanan.
EEG  EEG diindikasikan ketika kekakuan episodik atau paroksismal terjadi atau
tanda-tanda kelainan kortikal hadir pada pemeriksaan.
Pungsi Lumbal  Pungsi lumbal dan studi CSF terkait harus diperoleh pada pasien
dengan presentasi yang konsisten dengan sindrom orang kaku untuk menyingkirkan
etiologi lainnya. Selain itu, pungsi lumbal dapat menambahkan informasi yang
diperlukan jika presentasi pasien tidak biasa atau kompleks.
TATALAKSANA
Intrathecal baclofen theraphy  terapi jangka Panjang
Beberapa pasien mungkin menjadi kandidat untuk terapi baclofen intratekal untuk
perawatan jangka panjang. Karena gejala dapat bervariasi, pompa yang diprogram
secara eksternal mungkin merupakan pilihan terbaik.
Evaluasi untuk terapi baclofen intratekal oleh evaluator berpengalaman, ahli bedah
saraf yang terlibat, dan ahli saraf.
Kematian telah dilaporkan pada sindrom orang yang kaku akibat kegagalan pompa
baclofen. Terapi pompa Baclofen tidak boleh dianggap sebagai satu-satunya terapi
untuk penyakit ini.
CON’T
• Plasmapheresis (pertukaran plasma)
Pada beberapa pasien, plasmapheresis telah terbukti bermanfaat secara klinis dalam pengobatan
stiff person syndrome
Tidak ada dosis resep nyata yang ada untuk plasmapheresis. Waktu plasmapheresis, jumlah
albumin tambahan, dan parameter lainnya dikontrol berdasarkan variasi individu oleh ahli
patologi yang menjalankan bank darah yang terlibat dalam prosedur.
Serangkaian 5 pengobatan yang diberikan setiap hari dianggap sebagai regimen standar untuk
penyakit autoimun, tetapi regimen yang lebih lama dan lebih pendek telah digunakan.
Kemanjuran kemudian dievaluasi dan perawatan lebih lanjut diputuskan berdasarkan pasien-per-
pasien, biasanya sebagai upaya kolaborasi dengan dokter perusahaan asuransi karena ini
merupakan prosedur yang mahal.
Kemungkinan efek samping termasuk hipotensi, perdarahan, aritmia, dan infeksi.
CON’T
• Imunoglobulin intravena (IVIG)
Digunakan dalam pengaturan rawat inap untuk pengobatan stiff person syndrome.
Dosis yang biasa adalah 2 g / kg, diberikan selama 2-5 hari.
Panjang seri bervariasi dan tergantung pada respon pasien. Perawatan dapat
diperpanjang melewati masa rawat inap. [26] (Dokumentasi respons pasien biasanya
diperlukan untuk penggantian yang berkelanjutan oleh pembayar pihak ketiga.)
IVIG dikontraindikasikan pada pasien dengan defisiensi IgA karena peningkatan
anafilaksis.
CON’T
• Terapi fisik dan terapi okupasi
Terapi fisik dan terapi okupasi sangat penting untuk pemulihan pasien yang sedang
dirawat. Perawatan medis dapat membuat pasien merasa lemah, perasaan yang
mungkin merespon terapi dengan baik.
Pasien mungkin juga memiliki banyak masalah dengan gerakan sukarela dan
keterampilan motorik halus.
Latihan atau terapi fisik dapat membantu dalam mempertahankan rentang gerak dan
meredakan gejala yang berkaitan dengan ketegangan otot yang berkepanjangan.
KONSELING
Psikiatri dapat dikonsultasikan terutama ketika gejala depresi atau kecemasan
menonjol. Psikiater harus dibuat sadar akan patofisiologi sindrom orang kaku dan
bahwa gejala kecemasan mungkin berhubungan langsung dengan adanya antibodi
asam glutamat dekarboksilase dalam sistem saraf pusat. Jika memungkinkan,
berkonsultasilah dengan psikiater yang menunjukkan minat terhadap penyakit ini
MEDIKAMETOSA
• Benzodiazepin  Diazepam, Lorazepam
Mild 2mg q8h, resistant severe 15-20mg q8h

• Immune globulin intravenous  Bigivam, Gammagard, Gamunex-C,

Octagam)
Menetralkan antibodi yang bersirkulasi melalui antibodi anti-idiotipik.
Mengatur sitokin proinflamasi, termasuk INF-gamma; blok reseptor Fc pada
makrofag; menekan sel T dan B induser dan menambah sel T penekan; blok
pelengkap kaskade; emielinasi; dapat meningkatkan IgF CSF (10%)
CON’T
• Skeletal muscle relaxants  Baclofen 10-30 mg q8h
Dapat menginduksi hiperpolarisasi terminal aferen dan menghambat refleks
monosinaptik dan polisinaptik pada level spinal.
PENGOBATAN LAIN
Toksin botulinum tipe A (BOTOX®) juga dapat membantu dalam kasus-kasus
tertentu. Namun, jumlah dan ukuran otot yang terlibat mungkin akan membatasi
kegunaannya. Komplikasi terapi BOTOX® lebih sering terjadi ketika banyak otot
disuntik dengan racun yang lebih banyak.
KOMPLIKASI
•Komplikasi paling awal dan paling umum dari penyakit ini adalah kecemasan dan depresi.
•Pada tahap awal, tanda-tanda penyakit sering tidak kentara bagi dokter dan petugas kesehatan
lainnya. Pasien merasa tidak nyaman dan menyadari kekakuan, tetapi kehidupan sehari-harinya
tidak terganggu secara signifikan. Sayangnya, kegagalan dokter dan keluarga untuk merespons
masalah dapat mengakibatkan peningkatan kecemasan dan menyebabkan disforia pada bagian
dari pasien. Ironisnya, kecemasan dan disforia mungkin menjadi lebih mengganggu kualitas
hidup pasien daripada penyakit, dan pasien dapat didiagnosis dengan gangguan somatisasi.
•Pada tahap akhir penyakit, pasien mungkin mengalami kejang otot faring, membuat sulit
menelan dan memerlukan metode makan alternatif.
•Paroxysms kejang yang parah dapat menyebabkan fraktur tulang, terutama elemen vertebra.
Mereka juga dilaporkan menderita tulang panjang. Ruptur otot telah dilaporkan pada kasus
parah selama kejang.
PROGNOSIS
Prognosis bervariasi. Banyak pasien yang mengalami gejala pada umumnya
asimptomatik dan diselingi oleh episode kekakuan yang kadang-kadang terjadi.
Pasien lain mungkin memiliki perjalanan yang jauh lebih agresif, dengan cepat
berkembang ke tahap akhir penyakit.
Bentuk lain dari penyakit ini telah dijelaskan yang disertai dengan temuan cerebelar,
ensefalopati, dan kelainan SSP lainnya.
Prognosis untuk sindrom bayi kaku mungkin lebih baik. Secara umum diyakini bisa
sembuh sendiri dan sembuh dengan pematangan SSP.
TERIMA KASIH