REFRAT

HERNIA SCROTALIS DEXTRA PERMAGNA IRREPONIBILIS

PEMBIMBING:
DR. SELONAN SUSANG OBENG, SP.B-KBD.,FINACS

Disusun oleh:
Tan Fenny Widiyana (1415143)
Hilmi Kartamidjaja (1415154)
Demirel Andrea (1415032)
Ruth Bethania (1415087)
Resume Kasus
Identitas Pasien
Nama : Ho Tjing Tjoeng
Usia : 84 th
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status marital : Duda
Alamat : Jl. Taman Kopo Indah III, Kota Bandung
Agama : Kristen
No RM : 00.339.496
DPJP : dr. Selonan Susang Obeng, Sp.B, KBD, FinaCS
Ruangan : Magdalena VIP 2
Tanggal masuk : 23 Mei 2018
Tanggal Operasi: 23 Mei 2018 Pk. 14.17-15.17
Anamnesis
Keluhan Utama: Terdapat benjolan (turun bero) pada lipat paha.
• Terasa sejak 10 tahun yang lalu.
• Semakin lama semakin membesar dan menggangu terutama saat
duduk karena sangat besar.
• BAB dan BAK lancar.

RPD : Asam urat dan kolesterol

RK : Merokok sejak 20 tahun lalu namun sudah berhenti.
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum: Compos Mentis, Tenang Kulit : TAK
Kepala : TAK
Kesan: sakit sedang
Leher : TAK
TB/BB: 165 cm/67 kg
Thorax : TAK
BMI: 24,8 kg/m2 Abdomen :
TD: 120/70 mmHg • Inspeksi: Cembung, Terlihat massa hernia pada RLQ sampai
pada scrotum kanan yang sangat besar.
N: 80x/mnt
• Palpasi: Soepel, tidak ada nyeri tekan
R: 20x/mnt • Perkusi: Tympani seluruh regio abdomen
S: 36,6°C • Auskultasi: Bising Usus (+) normal
• Genital: Tampak adanya suatu massa hernia yang sangat
besar pada bagian scrotum kanan. Pada auskultasi
didapatkan suara bising usus (+)  adanya struktur usus
pada scrotum
Ekstremitas : TAK
Pemeriksaan Penunjang
• Hb : 14,8 g/dl
• Ht : 44%
• Leukosit : 6,39 mm3
• Trombosit : 231 mm3
• Eritrosit : 4,7 mm3
• GDS : 149 mg/dl
• Ureum : 18,9
• Kreatinin : 1,18
• Na : 142
• K : 4,9
• SGOT/SGPT : 17/18
 USG SCROTAL
Scrotum: Testis kana terletak dibawah
kantung scrotum kanan dengan bentuk dan
tekstur normal. Testis kanan tampak terdesak
oleh struktur hiperekoik besar dan lipatan
usus halus yang masuk ke dalam kantung
scrotum kanan melalui canalis inguinalis
kanan. Testis kiri terdapat di dalam kantung
sebelah kiri dan tampak normal.

Kesan: Hernia scrotalis dextra dengan struktur

hiperekoik besar dan lipatan usus halus di
dalam kantung scrotum kanan. Testis kanan
dan kiri tampak normal.
Diagnosis
Pre-Op: Hernia Scrotalis Dextra Permagna Irreponibilis
Post-Op: Hernia Scrotalis Dextra Permagna Irreponibilis

• Dilakukan tindakan pembedahan:

• Herniotomy dengan reduksi adhesi
• Tension free hernioraphy
• Implant yang digunakan: Mesh Hernia
Laporan Operasi
• Insisi pada RLQ
• Ditemukan:
• Hernia scrotalis dextra permagna, isis usus halus sepanjang +/- 125 cm. Ada
lengket, usus halus masih viable
• Ada lipoma pada chorda spermaticus dextra.
• Dilakukan:
• Tension Free Hernioraphy
• Reduksi dan reposisi usus halus
• Eksisi lipoma
Dokumentasi

Gambar 1. Hernia Scrotalis Dextra Gambar 2. Ditemukan usus setelah Gambar 3. Mengambil bagian chorda
Permagna pembedahan (isi hernia) spermatica
Dokumentasi

Gambar 4. Isi hernia yang telah di Gambar 5. Memuntir kantung hernia Gambar 6. Pemberian implant (Mesh
reposisi (peritoneal sac) untuk memastikan semua bagian usus Hernia) metode tension free
telah di reposisi
 HERNIA
• Merupakan penonjolan isi rongga melalui defek/bagian lemah
dari dinding rongga bersangkutan
• Terdiri dari  cincin, kantong, dan isi hernia
• Berdasarkan terjadinya  kongenital dan akuisita
• Berdasarkan letaknya  nama sesuai dengan lokasi anatomi,
seperti hernia diafragma, inguinalis (75%), umbilikalis,
femoralis, dll
• Menurut sifatnya  hernia reponible dan hernia irreponible
• Hernia inguinalis dibagi menjadi 2  hernia inguinalis lateralis (2/3
kasus) dan hernia inguinalis medialis
• Hernia inguinalis lebih banyak ditemukan pada laki-laki daripada
peremupuan (7:1)
• Hernia inguinalis indirek (hernia inguinalis lateralis)  keluar dari
rongga peritoneum melalui anulus inguinalis internus yang teletak
lateral dari pembuluh epigastrika inferior  kemudian masuk ke
dalam kanalis inguinalis (kanalis inguinalis berisi funikulus
spermatikus pada laki-laki dan ligamentum rotundum pada
perempuan),
• Jika cukup panjang, menonjol keluar dari anulus inguinalis
eksternus.
• Apabila hernia ini berlanjut, tonjolan akan sampai ke skrotum 
hernia skrotalis.
• Hernia inguinalis direk (hernia inguinalis medialis) menonjol langsung
ke depan melalui segitiga Hesselbach.
• Hernia inguinalis medialis karena tidak keluar melalui kanalis
inguinalis dan tidak ke skrotum, umumnya tidak disertai strangulasi
karena cincin hernia longgar
Embriologi
• Pada pria, ligamentum gubernaculum turun pada tiap sisi abdomen dari pole inferior gonad ke permukaan
interna skrotum. Gubernaculum akan melewati dinding abdomen yang mana pada sisi bagian ini akan
menjadi kanalis inguinalis. Processus vaginalis adalah evaginasi diverticular peritoneumyang membentuk
bagian ventral gubernaculums bilateral. Testis awalnya retroperitoneal dan dengan processus vaginalis
testis akan turun melewati canalis inguinalis ke scrotum dikarenakan kontraksi gubernaculum. Pada sisi
sebelah kiri terjadi penurunan terlebih dahulu sehingga ,yang tersering hernia inguinalis lateralis angka
kejadiannya lebih banyak pada laki-laki dan yang paling sering adalah yang sebelah kanan.
• Testis turun melalui anulus inguinalis dan melintasi tepi atas os pubikum ke dalam tonjolan skrotum pada
saat lahir. Testis kemudian dibungkus oleh suatu lipatan refleksi prosesus vaginalis. Lapisan peritoneum
yang membungkus testis dikenal sebagai tunika vaginalis testis lamina viseralis, bagian lain kantong
peritoneum membentuk tunika vaginalis testis lamina parietalis. Saluran sempit yang menghubungkan
lumen prosesus vaginalis dengan rongga peritoneum, menutup pada saat lahir atauu segera sesudahnya.
Disamping dibungkus oleh lapisan-lapisan peritoneum yang berasal dari prosesus vaginalis, testis juga
terbungkus di dalam lapisan-lapisan yang berasal dari dinding abdomen anterior yang dilewatinya.
• Lapisan prosesus vaginalis secara normal berfusi bersama dan berobliterasi masuk kedalam saluran inguinal
disekitar cincin interna. Kegagalan obliterasi processus vaginalis oleh tunika vaginalis mengakibatkan
berbagai anomaly inguinal.
Proses Desensus Testis
STRUKTUR DINDING ANTERIOR ABDOMEN

Lapisan-lapisan dinding abdomen terdiri dari (luar ke dalam):

• Kulit
• Fascia superficialis, terdiri dari fascia camperi dan fascia scarpae
• Otot dinding anterior abdomen, antara lain: muskulus obliquus
externus abdominis, muskulus obliquus internus abdominis, muskulus
transversus abdominis
• Fascia transversalis
• Lemak extraperitoneal
• Peritoneum parietale
CANALIS INGUINALIS
• Canalis inguinalis merupakan saluran oblik yang mnembus bagian bawah dinding
anterior abdomen dan terdapat pada kedua jenis kelamin. Pada laki-laki, saluran ini
merupakan tempat lewatnya struktur-struktur yang berjalan dari testis ke abdomen
dan sebaliknya. Pada perempuan, saluran ini dilalui oleh ligamentum teres uteri
(rotundum) yang berjalan dari uterus ke labium majus pudendi. Selain itu, saluran ini
dilewati oleh nevus ilioinguinalis baik laki-laki maupun perempuan.
• Canalis inguinalis panjangnya sekitar 1.5 inci (4cm) pada orang dewasa dan
terbentang dari anulus inguinalis profundus (lubang berbentuk oval terletak sekitar
1.3cm diatas ligamentum inguinale pada pertengahan antara sias dan symphisis
pubica) pada fascia transversalis, berjalan ke bawah dan medial sampai anulus
inguinalis superficialis (lubang berbentuk segitiga) pada aponeurosis obliquus
externus abdominis. Canalis inguinalis terletak sejajar dan tepat diatas ligamentum
inguinale.
FUNIKULUS SPERMATIKUS

Funikulus spermatikus berawal pada anulus inguinalis profundus yang

terletak lateral terhadap arteria epigastrica inferior dan berakhir di
testis. Struktur-struktur pada funikulus spermatikus adalah sebagai
berikut: 1. Vas deferens, 2. Arteria testikularis, 3. Vena testikularis, 4.
Pembuluh limfatik testis, 5. Saraf-saraf otonom, 6. Prosessus vaginalis
(sisa), 7. Arteria cremasterica, 8. Arteria ductus deferentis, dan 9.
Ramus genitalis nervus genitofemoralis yang menyarafi muskulus
cremaster.
TRIGONUM HESSELBACH

Batas Inferior:  Ligamentum Inguinale.

Batas Lateral:  Vasa epigastrika inferior.
Batas Medial:  Tepi m. rectus abdominis.
Dasarnya dibentuk oleh fascia transversalis yang diperkuat serat
aponeurosis m.transversus abdominis. Hernia yang melewati trigonum
Hesselbach disebut sebagai hernia direk, sedangkan hernia yang
muncul lateral dari trigonum ini adalah hernia indirek.
Definisi
• Schwartz’s: Hernia adalah suatu penonjolan baik organ dalam (viscera)
maupun jaringan lunak yang masuk ke dalam canalis inguinalis
• Sabiston: Hernia Abdominalis adalah suatu penonjolan isi perut dari rongga
yang normal melalui suatu defek pada fascia dan muskuloaponeurotik
dinding perut, baik secara kongenital atau didapat (akuisita)
• Oxford Surgery: Hernia adalah suatu penonjolan yang sifatnya hilang
timbul, yang berisi organ viscera pada daerah yang mengalami defek
(kelemahan).
• Hernia inguinalis: adalah suatu kejadian dimana keluarnya organ viscera ke
dalam suatu kantung (sac) peritoneum (Processus Vaginalis Peritonei)
berupa tonjolan yang bersifat hilang timbul di atas ligamentum inguinale ke
arah kantung kemaluan)
Etiologi dan Faktor Risiko
• Hernia merupakan penyakit
multifactorial. Ada beberapa
faktor-faktor yang berperan
antara lain:
• Batuk kronis (COPD)
• Obesitas
• Konstipasi
• Kehamilan
• Riwayat hernia pada keluarga
• Maneuver valsava
• Kelainan jaringan ikat kongenital
• Riwayat adanya insisi pada
kuadaran RLQ
• Merokok
• Mengangkat beban yang berat
• Aktivitas fisik berlebih
Epidemiologi
• 75% hernia abdominalis terjadi di inguinal.
• Perbandingan hernia inguinalis indirek dan direk = 2 : 1
• Lebih sering terjadi pada laki-laki dibandingkan perempuan
Patogenesis, Patofisiologi,
Gejala Klinik
Hernia Inguinalis
 • Bulan ke – 8 dari kehamilan, terjadinya desensus
testikulorum melalui kanal.
• Penurunan testis  akan menarik peritoneum ke daerah
scrotum terjadi tonjolan peritoneum (prosesus
vaginalis peritonea).
PENDAHULUAN
• Bila bayi lahir umumnya prosesus ini telah mengalami
obliterasi, sehingga isi rongga perut tidak dapat melalui
kanalis tersebut.
• Tetapi dalam beberapa hal sering belum menutup,
karena testis yang kiri turun terlebih dahulu dari yang
kanan, maka prosesus vaginalis yang kanan lebih sering
terbuka.
• Dalam keadaan normal, prosesus yang terbuka ini akan
menutup pada usia 2 bulan. Bila prosesus tidak
berobliterasi maka akan timbul hernia inguinalis lateralis
kongenital.
 • Biasanya hernia pada orang dewasa 
karena usia lanjut  otot dinding rongga
PENDAHULUAN perut melemah.
Cont’.. • Sejalan dengan bertambahnya umur,
organ dan jaringan tubuh mengalami
proses degenerasi.
• Pada orang tua prosesus tersebut telah
menutup. Namun karena daerah ini
merupakan locus minoris resistance,
maka pada keadaan yang menyebabkan
tekanan intra abdominal meningkat
seperti batuk – batuk kronik, bersin yang
kuat dan mengangkat barang – barang
berat, mengejan.
PENDAHULUAN
Cont’..
• Prosesus yang sudah tertutup dapat terbuka kembali dan timbul
hernia inguinalis lateralis karena terdorongnya sesuatu jaringan tubuh
dan keluar melalui defek tersebut.
• Akhirnya menekan dinding rongga yang telah melemas akibat trauma,
hipertropi protat, asites, kehamilan, obesitas, dan kelainan kongenital
dan dapat terjadi pada semua.
• Pria > wanita, karena adanya perbedaan proses perkembangan alat
reproduksi pria dan wanita semasa janin.
 Peritoneum tidak
menutup sempurna

• Batuk
PATOGENESIS Patent Processus
Vaginalis • Mengedan

Organ pencernaan Tekanan intra

terdesak dan masuk ke abdomen meningkat
canalis inguinalis

Hernia Inguinalis
Redusibel

Hernia Inguinalis Hernia Inguinalis

Iredusibel Incarcerated
 N. Illioinguinal Hernia Inguinalis
Ileus Obstruktif
terdesak Incarcerated

Pegal pada daerah

Iskemia Distensi Usus
genital

Inflamasi Nyeri abdomen

Sitokin

• Mual
• Nyeri
Gejala Klinik
• Hernia inguinalis lateralis
• Terdapat benjolan dilipat paha yang timbul pada waktu mengedan, batuk,
bersin, berdiri, mengangkat berat dan hilang setelah berbaring (apabila masih
reponibel)
• Nyeri atau rasa tidak enak di daerah epigastrium atau para umbilical sewaktu
segmen usus halus masuk ke kantong hernia
• Mual, muntah, kolik bila terjadi inkaserasi ataupun strangulasi
• Hernia inguinalis medialis
• Pada umumnya hernia direct akan memberikan gejala yang sedikit
dibandingkan hernia ingunalis lateralis
Penatalaksanaan Hernia
Tatalaksana non bedah
• Mencari dan memperbaiki faktor yang menimbulkan terjadinya hernia
• Medikamentosa simtomatis seperti pemberian analgesik
• Reposisi bimanual : tangan kiri memegang isi hernia membentuk
corong sedangkan tangan kanan mendorongnya ke arah cincin hernia
dengan tekanan lambat dan menetap sampai terjadi reposisi
Tatalaksana bedah
• Tindakan bedah pada hernia adalah herniotomi dan hernioplasti
• Pada hernia inguinalis reponibilis dan ireponibilis dilakukan tindakan bedah
elektif
• Bila telah terjadi inkaserasi dan strangulasi tindakah bedah harus segera
dilakukan secepatnya
• Pada bedah elektif, kanalis dibuka, isi hernia dimasukan, kantong diikat, dan
dilakukan pemasangan mesh untuk memperkuat dinding belakang kanalis
inguinalis
• Pada bedah darurat, cincin hernia dicari dan dipotong, usus yang terjepit
dilihat, apabila vital dikembalikan kerongga perut sedangkan bila tidak
dilakukan reseksi dan anastomosis
• Pada herniotomi dilakukan pembebasan kantong hernia sampai ke
lehernya, kantong dibuka dan isi hernia dibebaskan kalau ada
perlengketan, kemudian direposisi. Kantong hernia dijahit ikat setinggi
mungkin kemudian dipotong.
• Pada hernioplasti dilakukan tindakan memperkecil anulus inguinalis
internus dan memperkuat dinding belakang kanalis inguinalis.
Hernioplasti lebih penting artinya dalam mencegah terjadinya residif
dibandingkan herniotomi.
Teknik operasi
• Bassini, dahulu merupakan metode yang sering digunakan, dengan
cara conjoint tendon didekatkan dengan ligamentum Poupart’s dan
spermatic cord diposisikan seanatomis mungkin di bawah aponeurosis
muskulus oblikuus eksterna. Menjait conjoint tendon dengan
ligamentum inguinale.
• Shouldice : seperti bassini ditambah jahitan fascia transversa dengan
lig. Cooper.
• Lichtenstein : menggunakan propilene (bahan sintetik) menutup
segitiga Hasselbach dan mempersempit anulus internus.
• Halsted, menempatkan muskulus oblikuus eksterna diantara cord
kebalikannya cara Bassini. seperti Bassini tetapi funikulus spermatikus
berada diluar Apponeurosis muskulus oblikuus eksterna
• Mc Vay, dikenal dengan metode ligamentum Cooper, meletakkan
conjoint tendon lebih posterior dan inferior terhadap ligamentum
Cooper.
• Teknik Bassini
Komponen utama dari teknik ini adalah :
• Membelah aponeurosis otot obliquus abdominis eksternus dikanalis inguinalis
hingga ke cincin eksternal.
• Memisahkan otot kremaster dengan cara reseksi untuk mencari hernia indirect
sekaligus menginspeksi dasar dari kanalis inguinal untuk mencari hernia direct.
• Memisahkan bagian dasar atau dinding posterior kanalis inguinalis (fascia
transversalis)
Melakukan ligasi kantong hernia seproksimal mungkin.
• Rekonstruksi dinding posterior dengan menjahit fascia transversalis, otot
transversalis abdominis dan otot abdominis internus ke ligamentum inguinalis lateral.
• Tension-free repair with Mesh
• Teknik Lichtenstein
• Teknik ini tidak menjahit lapisan fascia untuk memperbaiki defek, tetapi
menempatkan sebuah prostesis, yaitu Mesh yang tidak diserap.
• Mesh ini dapat memperbaiki defek hernia tanpa menimbulkan tegangan dan
ditempatkan di sekitar fascia.
• Laparoscopic
• Saat ini kebanyakan teknik laparoscopic herniorhappies dilakukan menggunakan
salah satu pendekatan transabdominal preperitoneal (TAPP) atau total
extraperitoneal (TEP)
• Pendekatan TAPP dilakukan dengan meletakkan trokar laparoskopik
dalam cavum abdomen dan memperbaiki regio inguinal dari dalam. Ini
memungkinkan mesh diletakkan dan kemudian ditutupi dengan
peritoneum.
• Pendekatan TEP adalah prosedur laparokopik langsung yang
mengharuskan masuk ke cavum peritoneal untuk diseksi.
Konsekuensinya, usus atau pembuluh darah bisa cedera selama operasi.
Pencegahan Hernia
• Pola hidup sehat
• Perbanyak makan makanan berserah dan buah buahan agar feses
tidak keras
• Hindari mengedan terlalu keras
• Tidak merokok
• Obati batuk agar tidak menjadi batuk yg persisten
• Hindari mengangkat benda atau barang yg terlalu berat
Komplikasi Hernia
• Infeksi
• Obstruksi
• Nekrosis usus
• Peritonitis
• sepsis
Prognosis
• Lebih cepat ditangani lebih baik prognosisnya
• Semakin lama dibiarkan dapat terjadi strangulasi prognosis buruk
Kesimpulan
• Hernia berasal dari kata latin yang berarti rupture
• Hernia didefinisikan adalah suatu penonjolan abnormal organ atau
jaringan melalui daerah yang lemah (defek) yang diliputi oleh dinding.
Meskipun hernia dapat terjadi di berbagai tempat dari tubuh
kebanyakan defek melibatkan dinding abdomen pada umumnya
daerah inguinal
• Hernia inguinalis dibagi dua jenis hernia inguinalis medialis/hernia
inguinalis directa dan hernia ingunalis lateralis/ hernia indirecta
• Yang tersering hernia inguinalis lateralis angka kejadiannya lebih
banyak pada laki-laki dan yang paling sering adalah yang sebelah
kanan.
• Etiologi dari hernia inguinalis antara lain prosesus vaginalis persisten,
tekanan intra abdominal yang meninggi, kelemahan otot-otot
abdomen.
• Komplikasi yang terjadi yaitu inkarserasi dan strangulasi. Jika sudah
terjadi strangulasi penanganan segera adalah dengan operasi.