Lab/SMF Obstetri dan Ginekologi

Fakultas Kedokteran
Universitas Mulawarman
Refleksi Kasus

Oleh : Nerissa Arviana

Pembimbing: dr. Gusti Hesty N., Sp. OG
PASIEN 1
 Anamnesis

Identitas pasien: Identitas Suami pasien:

Nama : Ny.S Nama : Tn. R
Usia : 21 tahun Usia : 28 tahun
Alamat : Desa Sakki, Muara Badak Alamat : Desa Sakki, Muara Badak
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Nelayan
Pendidikan : SD Pendidikan : SD

MRS pada 21 Desember 2018 pukul 16.27 WITA

Anamnesis

Keluhan Utama
Keluar air-air dari jalan lahir sejak pukul 13.00 WITA
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien merupakan rujukan dari Klinik BOHC, Muara Badak dengan keluhan keluar
air-air dari jalan lahir sejak ± 8 jam SMRS. Air yang keluar berwarna kehijauan dan
berbau disertai keluar darah serta lendir. Selain itu, pasien juga mengeluhkan perut
terasa kencang-kencang sejak ± 6 jam SMRS. Pasien tidak mengeluhkan pusing,
tegang di leher. Keluhan lain mual muntah (-), pusing (-), pandangan kabur (-),
nyeri ulu hati (-). Tidak ada gangguan BAB dan BAK.

4
Anamnesis

Riwayat Haid
Menarche : Usia 13 tahun
Lama haid : 7 hari Riwayat Penyakit Dahulu
Siklus Haid : 28 hari, teratur HT (-), DM (-), Alergi (-)
Banyak Perdarahan : 2-3 kali ganti pembalut perhari
HPHT : 08 – 03 - 2017 Riwayat Penyakit Keluarga
TP : 15 – 12 – 2018 HT (-), DM (-), Alergi (-)
TP menurut USG : 11 – 12 - 2018
ANC
Riwayat Penikahan:
Pasien tidak rutin kontrol ke bidan. Terakhir periksa
Menikah 1 kali sejak usia 18 tahun.
Lama usia pernikahan sekarang 2 tahun ke bidan, dikatakan kondisi janin baik.

Riwayat Kontrasepsi
Pasien menggunakan KB suntik 3 bulan selama 3 bulan

5
Anamnesis
Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas

No. Tgl/Bln/Thn Tempat Usia Jenis Penolong Penyulit BB Lahir Hidup/

Partus Partus Hamil Persalinan Mati
1 2018 Hamil ini

6
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Sakit sedang
Kesadaran : Komposmentis / E4V5M6
TTV TD : 130/80 mmHg RR : 23 x/menit
Nadi : 101 x/menit T : 37,3oC, SPO2 97%
BB : 77 kg
TB : 155 cm

Kepala/leher : Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-), sianosis (-), pembesaran KGB (-)
Toraks : Suara napas vesikuler (+/+), ronkhi (-), wheezing (-)
S1 S2 tunggal reguler, tidak ada bising jantung (murmur dan gallop)

Ekstremitas atas : edema (-/-) , akral hangat

Ekstremitas bawah : edema (-/-), akral hangat

7
Status Obstetri

Inspeksi
Perut membesar sesuai usia kehamilan
linea nigra (+), striae gravidarum (+), linea alba (-), bekas operasi (-)

Palpasi
VT :
TFU : 31 cm TBJ : 3100 gr - Vulva dan Vagina : tidak tampak kelainan
Leopold I : teraba bagian lunak, bokong - Portio : tipis, lunak
 Leopold II : punggung janin di sebelah kiri ibu - Pembukaan : 6 cm
 Leopold III : sudah masuk PAP - Ketuban : (-), sisa ketuban hijau
Leopold IV : 4/5 - Bagian terdepan : Kepala
- Penurunan : Hodge I, 4/5
DJJ: 160 x/menit reguler
- Kondisi Panggul: tidak sempit
HIS : 2 kali dalam 10 menit, durasi 20-25 detik - Blood Slym : (+)

8
Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium (21/12/2018)
Leukosit : 24.800
Eritrosit : 4.370
Hb : 8,6
Hct : 28,2 %
Trombosit : 303.000

9
Diagnosis
G1P0000A000 gravid 39-40 minggu + Inpartu kala 1 fase Aktif + Ketuban Pecah Dini +
Fetal Distress

Penatalaksanaan
• Observasi keadaan umum dan TTV
• Memasang infus RL 20 tpm
• Oksigen 2 lpm
• Rencana sectio caesarea pukul 19.30 WITA

10
PASIEN 2
Anamnesis

Identitas pasien:
Nama : Ny.SR
Usia : 23 tahun
Alamat : Sebulu, Tenggarong
Pekerjaan : IRT
Pendidikan : S1
Anamnesis

Keluhan Utama
Perdarahan dari jalan lahir sejak pukul 16:00 wita
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan keluar darah dari jalan lahir sejak pukul 16:00 wita,
disertai nyeri perut bagian bawah. Riwayat bercak darah pada 8/12/2018. Keluhan
mual muntah, gangguan BAB dan BAK tidak ada. Riwayat trauma dan
berhubungan seksual juga tidak ada.

13
Anamnesis

Riwayat Haid
Menarche : Usia 14 tahun
Lama haid : 4 hari Riwayat Penyakit Dahulu
Siklus Haid : 30 hari, teratur HT (-), DM (-), Alergi (-)
Banyak Perdarahan : 3 kali ganti pembalut perhari
HPHT : 24 - 10 -2018 Riwayat Penyakit Keluarga
TP : 31 – 7 - 2019 HT (ibu pasien), DM (ayah pasien), Alergi (-)

Riwayat Penikahan:
ANC
Menikah 1 kali sejak usia 23 tahun.
Pasien rutin kontrol ke dr. Sp.OG
Lama usia pernikahan sekarang 3 bulan

Riwayat Kontrasepsi
Pasien tidak menggunakan KB

14
Anamnesis
Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas

No. Tgl/Bln/Thn Tempat Usia Jenis Penolong Penyulit BB Lahir Hidup/

Partus Partus Hamil Persalinan Mati
1 2018 Abortus/
Hamil ini

15
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Sakit sedang
Kesadaran : Komposmentis / E4V5M6
TTV TD : 100/70 mmHg RR : 20 x/menit
Nadi : 90 x/menit T : 36,3oC
BB : 51 kg
TB : 153 cm

Kepala/leher : Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-), sianosis (-), pembesaran KGB (-)
Toraks : Suara napas vesikuler (+/+), ronkhi (-), wheezing (-)
S1 S2 tunggal reguler, tidak ada bising jantung (murmur dan gallop)

Ekstremitas atas : edema (-/-) , akral hangat

Ekstremitas bawah : edema (-/-), akral hangat

16
Status Obstetri
Inspeksi
linea nigra (-), striae gravidarum (-), linea alba (-), bekas operasi (-)

Palpasi
TFU : tidak teraba
VT
v/v : massa (-), kondiloma (-)
Porsio : tebal lunak
Pembukaan : 1 cm
Pengeluaran : gumpalan darah (+), jaringan (+)

17
Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium Laboratorium
 Leukosit : 9.500  Berat jenis : 1,015
Hb : 13,8  Hemoglobin : +4
Hct : 39,8 %  Protein : +1
Trombosit : 336.000 Leukosit : 1-2
BT : 2 Eritrosit : 30-40
CT : 8 HCG : +
GDS : 121
HbsAg : NR
AbHIV : NR

18
Diagnosis
G1P0000A000 gravid 8-9 Minggu + Abortus inklomplit

Penatalaksanaan
• Observasi TTV
• Injeksi Cefotaxim 1 gr IV
• Ivfd RL 20 TPM
• Rencana Curetase

19
PASIEN 3
 IDENTITAS
• Nama : Ny.Hj. H
• Usia : 44 tahun
• Agama : Islam
• Pendidikan : SD
• Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
• Alamat : Jl. P. Suryanata, Gg. Hj. Kuni RT.35, Air Putih, SMD
• MRS : Hari Jum'at, 07 Desember 2018 pukul 20.00 wita
Anamnesis
•Keluhan utama : nyeri perut

•Riwayat penyakit sekarang:

Pasien datang ke IGD RSUD A. W. Sjahranie Samarinda dengan keluhan nyeri perut
sejak 12 jam SMRS. Nyeri yang dirasakan bersifat hilang timbul dan semakin
memberat. Keluhan tambahan juga dirasakan adanya nyeri pinggang serta
payudara sebelah kiri sejak 5 hari yang lalu hilang timbul. Keluhan lain berupa
keluarnya cairan, darah serta lendir disangkal. Pasien juga mengatakan tidak
merasakan ada gerak janin sejak -/+ 1 minggu SMRS.
• RPD : -
• RPK : -
Riwayat Obstetri dan Ginekologi
• Menarche umur 14 tahun, siklus 30 hari, teratur, lamanya 7
Riwayat Menstruasi : hari, kuantitas dalam batas normal 3-4x ganti pembalut/hari,
nyeri saat haid (-)
• Perkawinan yang pertama, umur pertama kali menikah 13
Riwayat Menikah : tahun, dan lama menikah 3 tahun. pernikahan kedua lama
menikah 21 tahun

Riwayat ANC : • Rutin memeriksakan kehamilan di klinik bidan

Riwayat Kontrasepsi : • suntikan dan pil

• G2P1A0
• Tahun 2000/40 minggu/normal/hidup
Riwayat Obstetrik : • Tahun 2018/hamil ini
• HPHT : 25-02-2018
• TP : 01-11-2018
Pemeriksaan Fisik • Status Obstetrik
• Keadaan umum Pemeriksaan Leopold
baik, compos mentis Leopold I : TFU 30 cm, bagian punggung janin
Leopold II : kepala dikanan ibu, bokong dikiri
Antropometri ibu
Leopold III : ekstremitas
Berat badan 82.4 kg
Leopold IV : -
tinggi badan 155 cm DJJ : tidak ada
His : tidak ada
• Status generalis TBJ : 2.945
• Kepala/ Leher Pemeriksaan dalam Vital Sign
• Thorax • tidak dilakukan TD : 110/70
• Ekstremitas : bawah (edema -/-) Nadi : 86x/menit
RR : 22x/menit
Suhu : 36,7°C
 Pemeriksaan Penunjang

Darah lengkap : Urinalisa : Kimia Klinik :

Leukosit : 8.07/uL Berat Jenis : 1.015 GDS : 100 mg/dL
Trombosit : 217.000/uL Ketone : - Ureum : 20.6mg/dL
Leuko :- Creatinin : 0,5 mg/dL
Hemoglobin : 11.7 g/dL
Warna : Kuning Natrium : 136 mmol/L
Hematokrit : 34,5 % Kejernihan : Jernih Kalium : 4,1 mmol/L
BT : 3’ pH : 7.0 Chloride : 106 mmol/L
CT : 9’ Protein: -
Sel epitel : +2 Imuno-Serologi :
Leukosit : banyak AbHIV : Non Reaktif
Eritrosit : 0-1 HbsAg : Non Reaktif

25
 • G2 P1001 A000 gravid 40 minggu letak lintang +
Diagnosa
IUFD

Terap
i • IVFD RL 500 cc
• Konsul Sp. OG : R/ SC a/i letak
lintang
• Observasi KU dan TTV di OK IGD
• Cek lab
PASIEN 4
Identitas Pasien
Identitas pasien Identitas keluarga (Anak)
•Nama : Ny. DM Nama : Tn. R
•Usia : 50 tahun Usia : 29 tahun
•Agama : Islam Agama : Islam
•Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
•Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Swasta
•Alamat : Samarinda
Alamat : Samarinda

MRS :
•Kamis, 28 Februari 2019, pukul 23.30 WITA
Keluhan Utama : Sesak napas dan keluar darah dari jalan lahir.
Riwayat penyakit sekarang:
Pasien datang ke IGD RSUD A. W. Sjahranie Samarinda dengan keluhan sesak napas sejak 1
hari sebelum MRS. Keluhan dirasakan semakin memberat beberapa jam sebelum MRS.
Selain itu anak pasien mengatakan orang tuanya mengeluhkan keluar darah dari jalan lahir
sejak 1 tahun terakhir. Dalam sebulan pasien mengalami perdarahan dari jalan lahir
sebanyak 3 kali dengan lama perdarahan 4-5 hari. Pasien mengatakan darah keluar berwarna
merah segar dan dalam sehari dapat mengganti pembalut sebanyak 2-3 kali. Dalam 6 bulan
terakhir darah yang keluar semakin banyak dan dalam sebulan pasien dapat mengalami 4-5
kali perdarahan. Pasien juga sering merasa lemas dan pusing. Sebelumnya pasien tidak
pernah mengalami keluhan seperti ini. Pasien sudah tidak mau makan sejak 1 hari sebelum
MRS. Tidak ada keluhan mual muntah, gangguan BAB dan BAK. Riwayat trauma tidak ada.
Anamnesis Riwayat Penyakit Riwayat
Riwayat Haid Dahulu Pengobatan
Menarche : Usia 13 tahun Asma (+)  Salbutamol 4
mg
Lama haid : 7 hari  Prednison 5 mg
Siklus Haid : 30 hari, teratur Riwayat Penyakit
Keluarga
Banyak Perdarahan : 3 kali ganti pembalut
perhari Ibu pasien
mempunyai
Riwayat Penikahan: riwayat Asma
Menikah 1 kali sejak usia 17 tahun.
Lama usia pernikahan sekarang 33 tahun.
Riwayat Kontrasepsi
Pasien tidak pernah ada riwayat menggunakan
kontrasepsi.
 Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas

No. Tahun Tempat Usia Jenis Penolong Penyulit BB Hidup/

Partus Partus Hamil Persalinan Lahir Mati
1. 1986 BPM Aterm Per vaginam Bidan - 3100gr Hidup

2. 1988 BPM Aterm Per vaginam BIdan - 3000gr Hidup

3. 1999 BPM Aterm Per vaginam Bidan - 3900gr Hidup

Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Alert
Kesadaran : Composmentis / GCS E4V5M6
TTV TD : 100/60 mmHg RR : 32 x/menit SPO2: 96%
Nadi : 128 x/menit T : 38,2oC
BB : 60 kg
TB : 155 cm

Kepala/leher : Anemis (+/+), ikterik tidak ada, sianosis tidak ada, pembesaran KGB
tidak ada
Toraks : Suara napas vesikuler ( / ), wheezing (+/+), ronkhi tidak ada
S1 S2 tunggal reguler, murmur tidak ada, gallop tidak ada
Abdomen : Soepel, BU (+) kesan normal, nyeri tekan tidak ada

Ekstremitas
Superior : Edema tidak ada, akral hangat, CRT < 2”
Inferior : Edema tidak ada, akral hangat, CRT < 2”
Status Ginekologi
InspeksI:
- Vulva/vagina: tidak tampak kelainan
- Tampak perdarahan tidak aktif (+) ada bercak darah pada sebagian pembalut,
fluor albus (-)

Palpasi
- Abdomen: tidak teraba massa, tidak ada nyeri tekan suprapubik.

Inspekulo : tidak dilakukan.

Vaginal Toucher : tidak dilakukan.
Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium (23/02/2018)
 Leukosit : 46.220/uL
 Hemoglobin : 3.5/uL
 Hematokrit : 12.7%
 Trombosit : 783.000/uL
 GDS : 159 mg/dL
 Ureum : 29.7 mg/dL
 Creatinin : 1.9 mg/dL
 Natrium : 132 mmol/L
 Kalium : 5.0 mmol/L
 Chloride : 99 mmol/L
 AbHIV : Non Reaktif
 HbsAg : Non Reaktif
Diagnosis
 Abnormal Uterine Bleeding + Anemia

Penatalaksanaan
Co. dr. Sp. OG:
 Transfusi PRC 3 kolf/hari
 Asam Traneksamat 500 mg 3x1/IV
 Ranitidin 50 mg 2x1/IV
 Ceftriaxone 1 gr 2x1/IV
 Metilprednisolone 125 mg 3x1/IV

Co. dr. Sp.P

 Paracetamol 1 gr 4x/IV
 Nebulisasi combivent 3x1
 IVFD NaCl 0.9% 14 tpm
Terima Kasih