Anda di halaman 1dari 67

Vertigo

Disusun oleh:
Fany Gunawan (071005)

Pembimbing: dr. Yan Edwin Bunde, Sp.THT-KL

Bagian Ilmu Penyakit THT


RS Immanuel
Bandung
2011
Sistem Keseimbangan Tubuh

equilibrium
Telinga

Telinga Dalam
Labirin
Kanalis Semisirkularis
Makula dan Krista Ampularis:
Reseptor sensoris keseimbangan
Makula:
Berperan mengatur keseimbangan linier
Krista ampularis:
Berperan mengatur keseimbangan
angular
Arti keluhan pusing (dizziness)
pada pasien
1. Presyncope
• Perasaan seperti mau pingsan.
2. Vertigo
• Perasaan lingkungan sekitar berputar, padahal
tidak.
3. Dysequilibrium
• Perasaan bergoyang sehingga terjadi
ketidakseimbangan saat berdiri/ berjalan
4. Light headedness
• Sensasi melayang/mengambang.
Vertigo
• Berasal dari bahasa Latin “vetere” =
memutar
• Vertigo adalah perasaan berputar.
• Dapat disertai rasa mual, muntah,
atau keringat dingin.
Klasifikasi (1)
Klasifikasi (2)
Klasifikasi (3)
Vertigo Vestibuler – Non vestibuler
Vestibuler Non Vestibuler

Sifat vertigo Rasa berputar Rasa melayang, hilang


keseimbangan
Serangan Episodik Kontinyu

Mual/muntah (+) (-)

Gangguan (+)/(-) (-)


pendengaran
Gerakan pencetus Gerakan kepala Gerakan objek visual

Situasi pencetus (-) Keramaian, lalu lintas


Vertigo Vestibuler Perifer - Sentral
Etiologi tersering vertigo
1. Perifer 2. Sentral
• Psikologis (motion • TIA/infark batang otak
sickness) • Tumor fossa posterior
• Benign paroxysmal • Multipel sklerosis
positional vertigo • Epilepsi lobus
(BPPV) temporalis
• Vestibular neuronitis • Migrain basiler
• Labyrinthitis
• Meniére disease 3. Lainnya
• • Gangguan jantung, GI,
Fistula perilimfe toksin, obat-obatan,
hipotensi
Jenis Vertigo berdasarkan Durasi
Benign Paroxysmal
Positional Vertigo (BPPV)
• Gangguan telinga dalam berupa room-
spinning vertigo yang berlangsung dalam
waktu singkat.
• Benign: kondisinya ringan, bukan disebabkan
oleh keadaan serius pada SSP.
• Paroxysmal: onsetnya tiba-tiba dan cepat.
• Positional: dipengaruhi oleh perubahan posisi
kepala.
• Vertigo: adanya perasaan berputar.
18
Patofisiologi:
Canalolithiasis Theory

19
Patofisiologi:
Cupulolithiasis Theory

20
Klasifikasi
(berdasarkan kanalis semisirkularis yang terlibat)

• Posterior canal BPPV (85 – 95%)


• Horizontal canal BPPV (5 – 15%)
• Jarang:
– Anterior canal BPPV
– Multiple canal BPPV
– Bilateral multiple canal BPPV
Etiologi
• Idiopatik
• Infeksi
• Trauma kepala
• Degenerasi organ
• Kerusakan saat operasi labirin

22
Gejala
• Onset tiba-tiba.
• Perasaan berputar akibat perubahan posisi
kepala.
• Posisi yang memicu adalah
• berbalik di tempat tidur pada posisi lateral,
• bangun dari tempat tidur,
• melihat ke atas dan belakang, dan
membungkuk.
• Mual dan muntah
• Gangguan pendengaran atau tinitus (-)
23
Diagnosis

• Didasarkan pada anamnesis dan pemeriksaan fisik.

• Pemeriksaan Fisik:
– memprovokasi dan mengamati respon nistagmus yang abnormal
dan respon vertigo dari kanalis semi sirkularis yang terlibat
• Dix-Hallpike test, merupakan perasat yang paling sering digunakan
• Sidelying test, untuk menilai BPPV pada kanal posterior dan anterior
• Perasat Roll, untuk menilai vertigo yang melibatkan kanal lateral
(horisontal).

• Pemeriksaan Lab dan Radiologis


– Tidak terlalu diperlukan.
– Tujuan: untuk menyingkirkan keadaan patologis yang
24
lain.
Dix-Hallpike
Test
Perasat Dix-Hallpike KANAN pada bidang 
kanalis semisirkularis (kss) anterior kiri
dan kanal posterior kanan dan perasat
Dix­Hallpike KIRI pada bidang posterior
kiri dan anterior kanan.
Optical Frenzels Video Frenzels
Uji Dix-Hallpike juga dapat
membedakan lesi perifer atau sentral

Perifer Sentral
Periode laten 2 – 40 detik (-)
Derajat vertigo Berat Sedang
Durasi nistagmus < 1 menit > 1menit
Kelelahan (gejala (+) (-)
semakin berkurang dan
menghilang setelah uji
diulang beberapa kali)
Sidelying Test
Supine roll test (Pagnini-
McClure maneuver)
Pemeriksaan Vertigo Lainnya

• Tes Keseimbangan
• Tes Kalori
• Tes Posturografi
• Elektonistagmografi (ENG)
Tes keseimbangan
• Uji Romberg
– Berdiri, lengan dilipat di dada atau di samping
badan
– Fiksasi mata pada 1 titik, jarak 6m
– Jika pasien dapat berdiri dengan ayunan minimal,
lanjutkan pemeriksaan dengan mata ditutup.
– Interpretasi:
• Normal: dapat berdiri > 30 detik
• Lesi vestibuler: ayunan lebih sering saat mata
tertutup
– Sisi vestibuler yang terganggu adalah sisi di mana arah
ayunan terbanyak ke sisi ybs.
• Lesi proprioseptif: banyak ayunan baik saat membuka
ataupun menutup mata
• Fukuda Stepping test
– Tangan lurus ke depan
– Berjalan di tempat 50 langkah
– Interpretasi:
• Ggg keseimbangan: tempat berubah > 1
m, badan berputar > 30o
• Pasien akan berputar ke arah sisi
vestibuler yang terkena
• Past pointing test
– Tangan direntangkan,
diangkat tinggi
– Telunjuk menunjuk
telunjuk yang lain dengan
mata tertutup
• Tes jari hidung
– Posisi duduk
– Px menunjuk hidung
dengan jari (mata terbuka
+ tertutup)
Tes Kalori

• Pasien tidur terlentang fleksi 30o atau duduk ekstensi


60o
• Alirkan 5 ml air es selama 20 detik pada telinga.
• Ukur lama nistagmus yang terjadi.
• COWS (Cold Oppositte, Warm Same): nistagmus
terjadi ke arah sisi telinga yang terkena
Tes Posturografi
– Objektif dan kuantitatif
– Prinsip: visual dan proprioseptif diganggu 
sisa: vestibular
– Px berdiri:
• (1) Mata terbuka tanpa alas busa
• (2) Mata tertutup, tanpa alas busa
• (3) Berdiri di atas alas busa 10 cm, mata terbuka
• (4) Mata tertutup dan berdiri di atas alas busa 10 cm
– Ggg keseimbangan  pemanjangan ayun tubuh
Terapi
• The Canalith Repositioning
Procedure (CRP)
• Bedah
• Medikamentosa: Vestibular
suppresants

36
Canalithiasis vs Cupulolithiasis
Canalith
Repositioning
Procedure
(CRP) / Manuver
Epley

• Pilihan terapi untuk


BPPV
• Tujuan: mengembalikan
otolith dari kanalis
semisirkularis posterior
ke dalam utrikulus.

38
Kontraindikasi Manuver Epley

• Stenosis karotis berat


• Unstable angina
• Gangguan leher
Semont Maneuver
Latihan Brandt Daroff
• Latihan Brand Daroff merupakan suatu metode untuk
mengobati BPPV, biasanya digunakan jika penanganan di
praktek dokter gagal.
• Latihan ini 95% lebih berhasil dari pada penatalaksanaan di
tempat praktek.
• Latihan ini dilakukan dalam
– 3 set perhari selama 2 minggu.
– Atau 2 set perhari selama 3 minggu.
• 1 set = 5 kali manuver.

41
Manuver
Rolling /
Barbeque

Tujuan: mengembalikan
otolith dari kanalis
semisirkularis lateral
(horizontal) ke dalam
utrikulus.
Bilateral Canal BPPV
• Mulai terapi dengan telinga yang dirasa pasien
memberikan gejala lebih akut.
• Berikan instruksi paska manuver.
• 1 minggu kemudian,
– Reevaluasi untuk memastikan otolith telah benar bersih pada telinga
yang diterapi sebelumnya.
– Lakukan pemeriksaan ulang pada telinga yang sebelahnya (yang tidak
diterapi).
– Jika menimbulkan tanda gangguan vestibuler, lakukan terapi.
– Berikan instruksi paska manuver.
• 1 minggu kemudian,
– Lakukan pemeriksaan kembali untuk memastikan otolith telah benar
bersih dari kedua telinga.
Instruksi paska manuver
• Tunggu 10 menit setelah manuver sebelum
pulang ke rumah.
• Tidur dalam posisi sedikit tegak (45o)
• Usahakan kepala dalam posisi tegak sepanjang
hari.
• Selama 1 minggu, hindari pergerakan posisi
kepala yang dapat menimbulkan BPPV
kembali:
– Gunakan 2 bantal saat tidur
– Jangan menundukkan kepala terlalu bawah.
Pembedahan
(jika CRT gagal)
• Singular neurectomy
– Pemotongan saraf yang menyampaikan
inormasi dari ampula kanalis
semisirkularis posterior ke otak.
• Vestibular Nerve Section
• Posterior Canal Plugging
Procedure

45
Meniere’s Disease

• Adalah penyakit dengan kumpulan gejala vertigo,


tinitus, dan tuli yang berkaitan dengan hidrops
endolimfe.

Normal Meniere's disease


Etiologi

• Produksi berlebih / retensi endolimf


• Abnormalitas anatomis, seperti
hipoplasia vestibular aqueduct
• Genetik (autosomal dominan)
• Infeksi virus
Patofisiologi

• Peningkatan tekanan hidrostatik pada


ujung arteri
• Berkuranganya tekanan osmotik di dalam
kapiler
• Meningkatnya tekanan osmotik ruang
ekstrakapiler
• Jalan keluar sakus endolimfatikus yang
tersumbat
Gejala
• Trias:
– Vertigo
– Tinitus (kadang menetap, meskipun di luar
serangan)
– Tuli sensorineural terutama nada rendah
• Serangan pertama sangat berat (disertai
muntah).
• Berlangsung beberapa hari sampai
minggu.
• Serangan selanjutnya lebih ringan.
Kriteria Diagnostik (Meniere’s
Disease Research Committee 1978)

• Serangan vertigo berulang


• Fluktuasi pendengaran berupa tuli
sensorineural dan/atau tinitus.
• Singkirkan kemungkinan tumor akustik.

• Tidak ada penyakit lain yang bisa menyebabkan perbaikan


dalam tuli sensorineural, kecuali Meniere’s disease.
Tes Gliserin
Cara: Interpretasi:
• Pasien meminum gliserin • Perbedaan bermakna 
1,2 ml/kgBB setelah adanya hidrops
diperiksa tes kalori dan endolimfe.
audiogram. – ENG: ≥ 7 derajat per detik
• 2 jam kemudian – Audiogram: ≥ 10 dB
dilakukan kembali
pemeriksaan.
• Hasilnya dibandingkan
dengan sebelum
pemeriksaan.
Terapi
• Diet rendah garam (< 1 – 2 gram per hari)
• Medikamentosa
– Obat hipnotik sedatif (u/ menekan gejala)
• Prometasin, diazepam
– Antiemetik
– Vasodilator perifer (u/ ↓ tekanan endolimfe)
– Diuretik
– Neurotonik
• Operatif
– Terapi ablasi sel rambut vestibuler dengan injeksi
intratimpani gentamisin
– Endolimfatik shunt
– Kokleosakulotomi
Neuronitis (Neuritis) Vestibularis

• Suatu penyakit
yang ditandai
oleh adanya
serangan
vertigo
mendadak
akibat
peradangan
pada N.
vertibularis
Etiologi Gejala
• Diduga infeksi virus • Dimulai dengan tanda infeksi
virus (demam tinggi, nyeri
• Reaktivasi virus herpes sendi, malaise).
simpleks 1 pada ganglia • Vertigo terjadi beberapa hari
vestibularis kemudian, mendadak, cukup
berat, disertai muntah.
• Rasa penuh di telinga.
• Tanpa gangguan koklear
(tinitus, penurunan
pendengaran).
• Dapat menetap untuk
beberapa hari.
Terapi
Self-limiting disease
• Bedrest
• Obat-obatan simptomatis
– Vestibular suppresants
– Antiemetik
• Vitamin
• Antiviral bila ada tanda-tanda infeksi virus
• Kortikosteroid (u/ menekan inflamasi)
Labirintitis

• Peradangan pada labirin


(koklea dan kanalis
semisirkularis)
Etiologi

• Infeksi telinga tengah


• Obat ototoksik
-Aminoglycosides -Vancomycin
-Erythromycin -Barbiturates
-Phenytoin -Furosemide
-Quinidine -Salicylates
-Alcohol
• Kolesteatom  fistula labirin
Gejala
• Melibatkan sistem koklear • Trias gejala:
dan vestibular. – Vertigo, tinitus,
• Onsetnya tiba-tiba. tuli.
• Gejala serupa dengan • Labirintitis akut:
neuritis vestibularis, trias gejala + mual
namun disertai gangguan dan muntah.
pendengaran (tinitus dan
penurunan pendengaran).
• Dapat menetap untuk
beberapa hari.
Terapi
• Atasi etiologinya
– Antibiotika
– Hentikan obat ototoksik
• Simptomatis: vestibular
suppressants, antiemetik
• Vestibular Rehabilitation Therapy
Vestibular Rehabilitation Therapy
(VRT)

• VRT adalah sebuah program latihan yang


dirancang untuk meningkatkan kompensasi
sistem saraf pusat terhadap gangguan telinga
bagian dalam.
• Tujuan:
– membangkitkan dan meningkatkan kompensasi
sentral dan habituasi pada pasien dengan gangguan
vestibuler.
VRT terdiri dari:
• Gaze stability exercises
– Kepala bergerak dari sisi ke sisi sambil terpaku pada obyek
stasioner (bertujuan untuk mengembalikan refleks Vestibulo-
okuler)
– Selanjutnya, berjalan dalam garis lurus sambil melihat sisi ke sisi
dengan memutar kepala.
• Habituation exercises
– untuk memprovokasi gejala dan selanjutnya mengurangi respon
negatif vestibular dengan pengulangan.
– Contohnya adalah latihan Brandt-Daroff.
• Functional retraining
– Latihan kontrol sikap tubuh, relaksasi, dan latihan keseimbangan.
Gaze Stability Exercises
Terapi vertigo secara umum
• Terapi utama: Vestibular suppressant &
Antiemetik
• Vestibular suppressant
– Antagonis histamin1
– Benzodiazepine
– Antikolinergik
• Antikolinergik  bekerja sentral dengan
menghambat jalur vestibuler serebelar.
– Skopolamin
• Antihistamin  mekanismenya masih belum jelas,
namun diduga bekerja secara sentral mengurangi
motion sickness dan berefek antikolinergis
– Dimenhydrinate (Dramamine, Dimetabs, Dymenate)
– Diphenhydramine
– Meclizine
– Promethazin (Phenergan)
• Benzodiazepine  potensiasi reseptor inhibitor
GABA  u/ menekan respon vestibular.
– Diazepam
– Lorazepam
Vestibular Dose Adverse Pharmacologic Class
Suppressants Reactions and Precautions
Drugs

Meclizine 25-50 mg q 4-6h sedating   Antihistamine


Anticholinergic
Precautions if prostatic
enlargement

Lorazepam 0.5 mg BID mildly sedating Benzodiazepine drug


(Ativan) dependency

Clonazepam 0.5 mg BID mildly sedating Benzodiazepine drug


dependency

Dimenhydrinate 50 mg q 4-6h same as Meclizine Antihistamine


(Dramamine) Anticholinergic

Diazepam 2 bid PO 5 mg IV sedating Benzodiazepine drug


(Valium) (1 dose) dependency
Precaution in glaucoma

Amitriptyline 10-50 hs sedating, in Anticholinergic tricyclic


overdose cardiac Antihistamine
arrhythmia
Antiemetics Usual Dose (Adults) Adverse Reactions Pharmacologic
Drugs Class

Granisetron 1 mg PO BID 10 ug/kg headache 5HT3 antagonist


IV daily sedation

Meclizine 12.5-25 mg q4-6h PO sedating Precautions in Antihistamine


glaucoma, prostate Anticholinergic
enlargement

Metoclopramide 10 mg PO TID or 10 restlessness or Dopamine


mg IM drowsiness antagonist
extrapyramidal Stimulates upper
gastrointestinal
motility

Ondansetron 4-8 mg PO TID 32 mg precaution in hepatic 5HT3 antagonist


IV one dose dysfunction

Promethazine 12.5 mg PO q6-8h or sedating Phenothiazine


(Phenergan) 12.5 mg IM q 6-8h extrapyramidal
TERIMA KASIH