KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH ORTHOPEDIK

RSUD DAERAH KOJA

PERIODE 1 AGUSTUS 2011 – 8 OKTOBER 2011
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI
JAKARTA

Narizka Budi Rahmadhiani

Widi Angga Kusuma
IDENTITAS PASIEN

• Nama : Tn. I
• Usia : 21 tahun
• Jenis kelamin : laki-laki
• Alamat : Koja
• Pekerjaan : Mahasiswa
• Status : Belum menikah
• Agama : Islam
• No. MR : 00-13-08-22
• Tanggal Masuk Rumah Sakit : 26 Juli 2011
• Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada
tanggal 18 Agustus 2011
Keluhan Utama
• Nyeri pada bahu kiri

Keluhan Tambahan
• Tangan kiri tidak dapat digerakkan
• Sakit kepala
Riwayat Penyakit Sekarang
• Pasien laki-laki bernama Tn. I usia 21 tahun datang ke UGD RSUD
Koja pukul 23.30 WIB dengan keluhan utama nyeri di bahu kiri
disertai sakit kepala.
• 8,5 jam SMRS Os mengakui mengalami kecelakaan lalu lintas. Os
mengendarai motor dalam keadaan tidak mabuk bersama seorang
temannya dengan kecepatan tinggi kemudian menabrak lintasan
kereta api, Os terlempar dari motor ke arah depan dan jatuh dalam
posisi terguling dengan kepala terbentur aspal terlebih dahulu serta
bahu terbentur rel kereta. Setelah jatuh, Os tidak sadar selama ± 30
menit, dan dilarikan ke UGD RSUD Koja. Setelah sadar, Os merasakan
sakit pada bahu sebelah kiri, tangan kiri tidak dapat digerakkan dan
sakit kepala hebat. Keluar darah dari telinga dan hidung, sesak (-),
nyeri dada (-), mual (-), muntah (-), nyeri perut (-), nyeri punggung (-),
riwayat BAB/BAK ditempat (-) dan kesemutan (-).
Riwayat Penyakit Dahulu
• Pasien tidak pernah mengalami hal yang sama seperti ini
sebelumnya. Pasien mengaku tidak mempunyai penyakit
darah tinggi, kencing manis, penyakit tulang sendi, asma,
dan maag. Riwayat trauma dan operasi disangkal oleh
pasien.
• Pasien mengaku memiliki alergi terhadap makanan laut.

Riwayat Penyakit Keluarga

• Tidak ada anggota keluarga yang mempunyai riwayat
penyakit kencing manis, darah tinggi, asma, dan
penyakit jantung.
Riwayat Kebiasaan
• Pasien rutin berolahraga lari pagi 2x seminggu. Pasien
merokok 3-4 batang sehari dan suka minum minuman
alkohol. Pemakaian narkoba disangkal oleh pasien.
Riwayat Pengobatan
• Pasien mengaku tidak mengkonsumsi obat-obatan saat
ini.
PEMERIKSAAN FISIK
PRIMARY SURVEY

Airway:
• Pasien sadar, tenang dan dapat berbicara spontan.

Breathing:
• Look : Pernapasan pasien spontan dan teratur. Tampak
pergerakan hemitoraks kiri dan kanan sama. Tidak ada
dispnoe, bradipnoe, takipnoe, pernafasan cuping
hidung, maupun retraksi supraklavikula, suprasternal
maupun intercostal
• Listen : Suara nafas vesikuler, rokhi -/-, wheezing -/-.
• Feel : Teraba gerakan kedua hemitorax simetris dengan
RR 24x/menit
Circulation:
• Pasien sadar, kulit tidak sianosis, denyut a.carotis dan
a.radialis teraba kuat.
• Tekanan darah: 120/80 mmHg, Nadi: 84x/menit, isi cukup,
equal kanan dan kiri. Capillary refill < 2 detik.

Disability:
• GCS: E4M6V5, pupil isokor, reflek cahaya langsung +/+,
reflek cahaya tidak langsung +/+.
 
Exposure:
• Tampak memar pada bahu kiri disertai bengkak dan
ekskoriasi.
• Suhu tubuh : 36,5° C
SECONDARY SURVEY

• Keadaan Umum: Compos mentis, tampak sakit berat

• Tanda Vital :
Tekanan darah :120/80 mmHg
Nadi : 84 x/menit
RR: 24 x/menit
Suhu: 36,50C

• Kepala: Normocephali, jejas (+) di regio parietalis, luka (-), udema (-), nyeri tekan
(+) pada regio parietalis.

• Wajah: Simetris, jejas (-), luka (-), udema (-), nyeri tekan (-), gangguan saraf (-).

• Mata: Pupil isokor dengan diameter 3 mm, konjungtiva anemis -/-, sclera ikterik
-/-, reflek cahaya langsung +/+, reflek cahaya tidak langsung +/+, tidak terdapat
adanya raccoon eye,

• Telinga: Normotia, keluar darah dari kedua telinga (+), gangguan pendengaran
(-), nyeri (-).

• Hidung: Normosepta, keluar darah (+), gangguan penghidu (-), nyeri (-).

• Mulut : Jejas (-), luka (-), udema mukosa (-), nyeri (-), gangguan saraf (-).
• Leher :
Jejas (-), luka (-), nyeri gerak (-), Deviasi trakea (-), pembesaran KGB (-) , JVP 5-2 cmH 2O

• Thorax:
▫ jejas (-), luka (-), udema (-), nyeri tekan (-)

• Paru :
▫ Inspeksi : Gerak pada pernafasan simetris hemitorax kanan dan kiri, tidak ada yang tertinggal
▫ Palpasi : Vokal Fremitus dekstra dan sinistra sama, tidak ada krepitasi pada os costae, nyeri tekan (-)
▫ Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru, nyeri ketuk (-)
▫ Auskultasi : Suara nafas vesikuler, Ronkhi (-/-), Wheezing(-/-)
• Jantung :
▫ Inspeksi : Tidak terlihat adanya pulsasi ictus cordis
▫ Palpasi : ictus cordis pada sela iga
▫ Perkusi: Konfigurasi jantung dalam batas normal
▫ Auskultasi : BJ I dan II regular, murmur (-), gallop (-)

• Abdomen :
▫ Inspeksi : Datar, jejas (-), luka (-)
▫ Auskultasi : bising usus (+) 3x/menit
▫ Palpasi : Nyeri tekan (-), Nyeri lepas (-)
▫ Perkusi : timpani di seluruh lapang abdomen, nyeri ketuk CVA (-)

• Ekstremitas :
▫ Superior : Status Lokalis
▫ Inferior : jejas (+) pada regio tibialis sinistra, luka (-), udema (-), nyeri tekan (-), nyeri gerak (-), kesemutan (-)
STATUS LOKALIS
Regio clavikula sinistra
• Look : Memar (+), bengkak (+).
• Feel : Teraba hangat, nyeri tekan setempat (+).
• Move : Gerakan aktif dan pasif terbatas, sakit bila digerakkan

• Pemeriksaan khusus:
• Pemeriksaan neurologik:
Sensoris: intak
Motorik : N. Radialis : ekstensi ibu jari (+)
ekstensi pergelangan tangan (+)
N. Medianus : fleksi jari (+)
N. Ulnaris : fleksi hipothenar (+)
PEMERIKSAAN KHUSUS LAINNYA : -
PEMERIKSAAN LABORATORIUM :

• Hematologi :
▫ Hb : 14,4 g/dL
▫ Leukosit : 15,400 /uL
▫ Ht : 44 %
▫ Trombosit : 246,000 /uL
▫ LED : 15 mm/jam
▫ Hitung jenis : 0/0/0/87/1/12

 
PEMERIKSAAN RONTGENT :

Kesan : - COR dan Pulmo dalam batas normal

- Fraktur pada pertengahan os clavicula sinistra
RESUME
• Pasien laki-laki bernama Tn. I usia 21 tahun datang ke UGD RSUD Koja pukul 23.30 WIB dengan keluhan
utama nyeri di bahu kiri disertai sakit kepala.
8,5 jam SMRS OS mengalami kecelakaan lalu lintas. OS mengendarai motor dalam keadaan tidak mabuk
bersama seorang temannya dengan kecepatan tinggi kemudian menabrak lintasan kereta api, OS terlempar
dari motor ke arah depan dan jatuh dalam posisi terguling dengan kepala terbentur aspal terlebih dahulu
serta bahu terbentur rel kereta. Setelah jatuh, OS tidak sadar selama ± 30 menit, dan dilarikan ke UGD
RSUD Koja. Setelah sadar, OS merasakan sakit pada bahu sebelah kiri, tangan kiri tidak dapat digerakkan
dan sakit kepala hebat. Keluar darah dari telinga dan hidung.

• Status Lokalis :
Regio clavikula sinistra
Look : Memar (+), bengkak (+).
Feel : Teraba hangat, nyeri tekan setempat (+).
Move : Gerakan aktif dan pasif terbatas, sakit bila digerakkan

• Pemeriksaan neurologik:
• - Sensorik : intak
• - Motorik :
• N. Radialis : ekstensi ibu jari (+)
• ekstensi pergelangan tangan (+)
• N. Medianus : fleksi jari (+)
• N. Ulnaris : fleksi hipothenar (+)
• DIAGNOSIS KERJA :
Fraktur tertutup os clavicula sinistra

• DIAGNOSIS BANDING : -

• PEMERIKSAAN ANJURAN :-

• PENGOBATAN :
- IVFD RL 20 tetes per menit
- Inj. Cefepim 2x1gr
- Inj. Ketopain 3x30mg
- Rencana terapi operatif ORIF dengan pemasangan
plate dan screw

• PROGNOSIS :
- Ad vitam : dubia ad bonam
- Ad fungsionam : dubia ad bonam
- Ad sanasionam : dubia ad bonam
Follow Up Pre Operasi (15 Agustus 2011)
• S : Os mengeluh sakit kepala dan linu pada bahu kirinya
• O : TSS/CM Status neurologis:
TD : 100/60 mmHg - Sensorik : intak
N : 80 x/menit - Motorik :
N. Radialis : ekstensi ibu jari (+)
S : 36,3o C
ekstensi pergelangan tangan (+)
RR : 20 x/menit N. Medianus : fleksi jari (+)
N. Ulnaris : fleksi hipothenar (+)
Status Lokalis Regio Klavikula sinistra :
L : asimetris dengan klavikula dextra, bengkak (+)
F : Nyeri tekan (+)
M : ROM terbatas karena nyeri

• A : Fraktur tertutup os klavikula sinistra

• P : - Inj. Cefepim 2x1gr

- Inj. Ketopain 3x30mg
- Pre op ORIF plate and screw
- IVFD RL 20 tetes per menit
 Laporan Pembedahan (15 Agustus 2011)
• Dokter ahli bedah : dr. Arsanto T, Sp.OT
• Asisten : dr. Ricky H
• Diagnosa Pra Bedah : Fraktur tertutup os klavikula
• Tindakan Pembedahan : ORIF plate and screw
• Klasifikasi : Emergency

• Uraian Pembedahan :
▫ Pasien posisi supine dalam GA
▫ A dan antisepsis area operasi
▫ Insisi 1 cm inferior dari klavikula
▫ Approval : subkutis, otot, tulang
▫ Identifikasi fraktur site
▫ Lakukan open reduksi + ORIF plate and screw + 1 positional screw
▫ Cek stabilitas - baik
▫ Rawat perdarahan
▫ Cuci dengan NaCl 0,9 %
▫ Jahit luka operasi
▫ Operasi selesai

▫ -
PEMERIKSAAN RONTGEN POST OP
(16 AGUSTUS 2011)

Kesan : - Tampak terpasang fiksasi interna pada pertengahan

klavikula kiri
- Kedudukan baik
FOLLOW UP POST OPERASI(16 Agustus 2011)
• S : Sakit kepala (+), nyeri luka operasi (+)
• O : TSS/CM Status neurologis:
TD : 100/60 mmHg - Sensorik : intak
N : 100 x/menit - Motorik :
S : 36,5o C N. Radialis : ekstensi ibu jari (+)
RR : 22x/menit ekstensi pergelangan tangan (+)
N. Medianus : fleksi jari (+)
Status Lokalis Regio Klavikula sinistra : N. Ulnaris : fleksi hipothenar (+)
L : luka tertutup verban, bengkak (+)
F : Nyeri tekan (+)
M : ROM terbatas karena nyeri

• A : Post ORIF plate and screw H+1 atas indikasi Fraktur tertutup os klavikula sinistra.

• P : - Inj. Cefepim 2x1gr - Diet TKTP

- Inj. Ketopain 3x30mg - Besok rencana Aff infus, ganti oral
- IVFD RL 16 tetes per menit
FOLLOW UP POST OP (18 AGUSTUS 2011)
• S : nyeri luka operasi (+), bengkak (+)
• O : TSS/CM
Status neurologis:
TD : 100/50 mmHg - Sensorik : intak
N : 96 x/menit - Motorik :
S : 36,5o C N. Radialis : ekstensi ibu jari (+)
RR : 24x/menit ekstensi pergelangan tangan (+)
N. Medianus : fleksi jari (+)
Status Lokalis Regio Klavikula sinistraN.: Ulnaris : fleksi hipothenar (+)
L : luka tertutup verban, bengkak (+), rembesan darah (-)
F : Nyeri tekan (+)
M : ROM terbatas karena nyeri

• A : Post ORIF plate and screw H+3 atas indikasi Fraktur tertutup os klavikula sinistra.

• P : - Stop infus dan injeksi

- Oral : Cefixime 2x100 gr tab Ranitidin 2x1 tab
Meloxicam 2x1 tab Bone one 2x1 tab
TERIMA KASIH