Selasa, 31 Juli 2018

IDENTIFIKASI

No. Reg/RM : RI 18021236/1073292

Nama : Ny. NBA
Umur : 74 Tahun
Pekerjaan : IRT
Alamat : Jl. Sidomulyo, Kab. Musi Banyuasin
MRS bangsal: 31 Juli 2018 (pkl. 16.20 WIB)
Rupit 1.1 Kamar 2.3 via poli
 KELUHAN UTAMA
(Autoanamnesis)

Mau suntik obat osteoporosis

KELUHAN TAMBAHAN

Nyeri pada pinggang kanan

 RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT
± 1 tahun SMRS
Pasien mengeluh nyeri pinggang kanan, nyeri seperti
ditusuk-tusuk, nyeri bertambah dengan aktifitas seperti
berjalan, mencuci dan mengangkat beban, nyeri berkurang
saat istirahat, namun masih kuat berdiri dan duduk, rasa
kesemutan tidak ada, rasa kebas tidak ada. Demam tidak
ada, kelemahan tungkai tidak ada, mual tidak ada, muntah
tidak ada, batuk tidak ada. Riwayat jatuh terduduk tidak ada.
 RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT
lanjutan
Pasien berobat ke dokter spesialis penyakit dalam dilakukan
pemeriksaan dan dinyatakan sakit tulang keropos, Pasien
kemudian minum obat penghilang nyeri dan kalsium,
keluhan berkurang.
 RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

3 hari SMRS
Nyeri pinggang sebelah kanan hilang timbul, nyeri tidak
menjalar ke bawah, rasa kesemutan tidak ada, demam tidak
ada.
Pasien dirujuk untuk ke Poli Rematologi RSMH disarankan
dirawat untuk suntik tulang.
 RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat sakit dengan keluhan yang sama sebelumnya

disangkal
Riwayat darah tinggi disangkal
Riwayat kencing manis disangkal
Riwayat patah tulang akibat cidera ringan disangkal.
 RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Riwayat sakit dalam keluarga dengan keluhan yang sama

disangkal
 RIWAYAT KEBIASAAN DAN
SOSIAL EKONOMI

Pasien menopause sejak usia 46 tahun (19 tahun yang lalu)

Riwayat konsumsi obat-obatan penghilang nyeri disangkal
Riwayat konsumsi minum obat bentuk kecil dan pahit
disangkal.
Riwayat menggunakan pil dan suntik kontrasepsi disangkal.
Pasien adalah IRT, tinggal bersama anaknya yang kelima yang
bekerja di perusahaan pengolahan sawit.
Suami sudah meninggal 4 tahun lalu.
Pasien menggunakan BPJS kelas 2.
Kesan sosial ekonomi cukup
 PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN UMUM)

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Sensorium : compos mentis
TD : 120/80 mmHg
Nadi : 70 kali/menit, reguler, isi dan tekanan cukup
RR : 20 kali/menit.
Temp : 36,5 ºC
TB : 146 cm
BB : 48 kg
IMT : 22,52 kg/m2 (kesan: normoweight)
VAS : 2
 PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN SPESIFIK)

Kepala: konjungtiva palpebra pucat (-) sklera ikterik (-) atrofi

papil lidah (-) mukosa mulut dan lidah kering (-)

Leher : JVP (5-2) cmH2O, pembesaran KGB (-)

 PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN SPESIFIK)

THORAX: barrel chest (-), angulus costae < 90,

Cor
I : Iktus kordis tidak terlihat
P : Iktus kordis tidak teraba
P : Batas jantung atas ICS II, batas kanan LS dextra,
batas kiri ICS V LMC sinistra
A : HR 70 kali/menit, bunyi jantung terdengar reguler,
bunyi jantung I dan II normal, murmur (-),
gallop(-)
 PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN SPESIFIK)

Pulmo (anterior)
I : Statis dinamis kanan = kiri
P : Stemfremitus kanan = kiri
P : sonor pada kedua lapangan paru, batas paru-
hepar ICS VI peranjakan 1 sela iga
A: Vesikuler(+) normal kedua lap.paru, ronkhi (-),
wheezing (-)
Pulmo (posterior)
I : Statis dinamis kanan = kiri
P : Stemfremitus kanan = kiri
P : sonor pada kedua lapangan paru,
A : Vesikuler(+) normal, ronkhi (-) wheezing (-)
 PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN SPESIFIK)

Abdomen
I : datar
P : lemas, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (+)
epigastrium
P : timpani (+), shifting dullness (-)
A : bising usus (+) normal
 PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN SPESIFIK)

Ekstremitas :
Akral hangat, edema pretibia (-), palmar pucat (-)
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
EKG BANGSAL 31Juli 2018 Pukul 16.40

Irama sinus, aksis kanan, HR 42 x/menit, gel P normal, PR int 0,16 det,
QRS comp 0,08 det, R/S di V1 <1, S V1 + R V5/6 < 35, ST change (-), T
inverted V2-V5
Kesan: sinus bradikardi, RAD, atrial flutter, iskemik anteroseptal
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
BMD, 25 Juli 2018

Kesan : T score -3,7 spine/L1.L3.L4

 PEMERIKSAAN PENUNJANG
BMD, 25 Juli 2018

Kesan : T Score -1,6 (-22%) Left Femur/Total Hip (Normal BMD)

 PEMERIKSAAN PENUNJANG
LABORATORIUM RSMH, 25 Juli 2018

DARAH RUTIN KIMIA DARAH

Hb 13,8 g/dl GDS 119 mg/dL
Ht 40 % Ureum 24 mg/dL
RBC 4,72 juta /mm3 Kreatinin 0,85 mg/dL
Leukosit 7.800/mm3 Kalsium 10 meq/L
Trombosit 334.000/mm3 Asam urat 5,0 mg/dL
Diff count 0/1/62/25/12

Kesan: normal
Perhitungan skor activity daily living (ADL)
Skala Nilai
Mengendalikan rangsang BAB 2
Mengendalikan rangsang BAK 2
Membersihkan diri (seka, sisir, sikat gigi) 2
Pergi ke WC (in/out, lepas/pakai celana, siram) 2
Saat ini berada di mana 2
Mengenali orang (dokter, perawat,dll) 2
Makan 2
Transfer 3
Mobilisasi=ambulasi 2
Mengenakan pakaian 2
Naik turun tangga 1
Mandi 1
Jumlah 23 (mandiri)
Perhitungan skor AMT (Abbreviated mental test)

Skala Nilai
Umur…tahun 1
Waktu / jam sekarang 1
Alamat tempat tinggal 1
Tahun ini 1
Saat ini berada di mana 1
Tahun kemerdekaan RI 1
Nama presiden RI sekarang 1
Tahun kelahiran pasien atau anak terakhir 1
Menghitung terbalik (20 s/d 1) 1
Jumlah 10 (Normal)
Perhitungan skala depresi geriatric

Skala Nilai

Apakah anda sebenarnya puas dengan kehidupan 0

anda ? ya
Apakah anda telah meninggalkan banyak kegiatan 1
dan minat atau kesenangan anda? Ya
Apakah anda merasa kehidupan anda kosong?tidak 0

Apakah anda sering merasa bosan?ya 1

Apakah anda mempunyai semangat yang baik 0

setiap saat?tidak
Apakah anda merasa bahagia untuk sebagian besar 0
hidup anda?ya
Apakah anda sering merasa tidak berdaya?tidak 0
Perhitungan skala depresi geriatric
Skala Nilai

Apakah anda lebih senang tinggal dirumah darpada 0

keluar mengerjakan sesuatu?tidak
Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah 1
dengan daya ingat dibanding orang lain? Ya
Apakah anda pikir hidup anda menyenangkan ?ya 0
Apakah anda merasa tidak berharga seperti 0
perasaan anda saat ini?
Apakah anda merasa penuh semangat?ya 0
Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak 0
ada harapan?tidak
Apakah anda pikir bahwa orang lain lebih baik 0
keadaannya daripada anda?tidak
Jumlah 4 (normal)
Mini nutrional assesment
Skrining Nilai

Apakah ada pengurangan jumlah asupan 2

makanan tiga bulan terakhir yang berhubungan
dengan problem pencernaan?
Adakah penurunan berat badan 3 bulan terakhir? 2

Bagaimana mobilitasnya? 2
Apakah menderita stress psikologis atau penyakit 2
akut 3 bulan terakhir?
Apakah ada problem neuropsikologis 2
Berapa indeks massa tubuh? 1

Jumlah 11 (kemungkinan
malnutrisi)
Mini nutrional assesment
Kajian Nilai
Apakah tinggal secara mandiri? 1
Apakah minum >3 macam obat setiap hari? 0
Apakah ada dekubitus atau ulserasi kulit? 1
Berapa kali sehari dapat menghabiskan porsi makan? 2
Berapa banyak konsumsi protein? 0,5
Apakah anda mengkonsumsi 2 porsi atau lebih buah? 1
Berapa gelas anda minum? 0,5
Bagaimana cara makannya 2
Bagaimana pandangan anda sendiri terhadap status nutrisi 2
anda?
Dibandingkan dengan orang yang usianya sama, bagaimana 1
anda menilai status kesehatan anda?
Berapa lingkar lengan atas? 1
Berapa lingkar betis? 1
Jumlah 13
Total 26 (normal)
 DAFTAR MASALAH

1. Osteoporosis
2. Bradikardia dengan atrial flutter
 PENGKAJIAN MASALAH

1. Osteoporosis
Dari anamnesa didapatkan keluhan nyeri pinggang kanan, nyeri
lutut. Riwayat menopause 19 tahun SMRS.
Dari pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 120/80 mmHg,
HR 70 x/menit, RR 20 x/menit, Suhu 36,8oC.
Dari hasil BMD Spine didapatkan kesan osteoporosis ni
Dipikirkan suatu osteoporosis
Direncanakan injeksi ibandronat
 PENGKAJIAN MASALAH

2. Sinus bradikardi
Dari anamnesa didapatkan lemas
Dari pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 120/80 mmHg,
HR 42 x/menit, RR 20 x/menit, Suhu 36,8oC.
Dari EKG didapatkan kesan sinus bradikardi dengan atrial flutter
Direncanakan untuk konsul divisi rheumatologi dan divisi
kardioloigi
DIAGNOSIS SEMENTARA
Osteoporosis , Bradiaritmia

DIAGNOSIS BANDING
Osteoarthritis Lumbal, Bradiaritmia
 PENATALAKSANAAN
Non-farmakologis
• Istirahat
• Diet NB 1300 kkal
Rumus: 655+(9,6xBB)+(1,8xTB)-(4,7xUsia) x aktifitas
: 655+(9,6x44)+(1,8x146)-(4,7x74)x1,2
: 1236,96 kkal ~ 1300 kkal
• Edukasi : menjelaskan penyakit dan tindakan apa yang
akan dilakukan terhadap pasien, faktor risiko
cedera.
 PENATALAKSANAAN

Farmakologis
IVFD Nacl 0,9% gtt xx/m makro
Paracetamol 3x650 mg kp
CaCO3 3x500 mg (po)
Ibandronat acid 3 mg (IV)
 RENCANA PEMERIKSAAN
Monitor dan observasi bradiaritmia
Konsul divisi reumatologi
Konsul divisi geriatri
Konsul divisi kardiologi
 PROGNOSIS

• Qua ad vitam : dubia ad bonam

• Qua ad fungsionam : dubia ad malam
• Qua ad sanasionam : dubia ad malam