Anda di halaman 1dari 37

BAGIAN PENYAKIT DALAM

CATATAN MEDIK PASIEN


LAPORAN KASUS
Sabtu , 2 Januari 2021
IDENTIFIKASI

No. Reg/RM : RI21000053/00001193803


Nama : Ny. RBB
Umur : 52 thn
Status : Menikah
Pekerjaan : IRT
Pembiayaan : BPJS kelas 2
Alamat : Sukajadi, Talang Kelapa, Banyuasin
MRS IGD : 2 Januari 2021 (pukul 09.00 WIB)
MRS Bangsal : 2 Januari 2021 (Pukul 16.00 WIB)
Rupit 1.1 kamar 2 bed 4
KELUHAN UTAMA

Badan semakin lemas sejak 1 minggu SMRS

KELUHAN TAMBAHAN

Mual dan muntah


RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT
(Auto dan Alloanamnesis)

± 1 minggu SMRS
• Pasien mengeluh lemas, sempoyongan ada, pandangan
berkunang-kunang tidak ada, mimisan dan gusi berdarah
tidak ada. Badan lebam tanpa sebab yang jelas tidak
ada.
• Demam tidak ada, batuk tidak ada, sesak tidak ada.
Mual tidak ada, muntah tidak ada. Nafsu makan
menurun tidak ada, nyeri perut tidak ada. Sembab pada
wajah tidak ada, bengkak pada kedua tungkai tidak ada.
RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT
(Auto dan Alloanamnesis)

Lanjutan….
• BAB biasa, BAK sedikit frekuensi 4x perhari banyak nya
1/2 gelas belimbing setiap BAK, BAK berbusa tidak ada.

• Pasien belum berobat.


RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT
(Auto dan Alloanamnesis)

± 2 hari SMRS
• Pasien mengeluh badan semakin lemas, sempoyongan
ada, pandangan berkunang tidak ada, mimisan dan gusi
berdarah tidak ada. Badan lebam tanpa sebab yang
jelas tidak ada.
• Demam tidak ada, batuk tidak ada, sesak tidak ada.
Mual ada, muntah ada setiap kali makan, isi apa yang
dimakan, nafsu makan menurun tidak ada, nyeri ulu hati
ada.
• BAB biasa, BAK sedikit frekuensi 3x sehari banyaknya
1/2 gelas belimbing, BAK berbusa tidak ada.
RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT
(Auto dan Alloanamnesis)

Lanjutan….
• Pasien kemudian berobat ke RS Swasta, dilakukan
pemeriksaan darah, pasien dikatakan mengalami gagal
ginjal, pasien kemudian dirujuk ke IGD RSMH untuk
tatalaksana lebih lanjut
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

 Riwayat darah tinggi ada ± sejak 1 tahun SMRS, pasien


tidak rutin minum obat
 Riwayat sakit kencing manis disangkal
 Riwayat sakit batu ginjal disangkal
 Riwayat menstruasi lebih banyak dari sebelumnya
disangkal
 Riwayat BAB hitam sebelumnya disangkal
 Riwayat tranfusi darah disangkal
RIWAYAT KEBIASAAN DAN
SOSIAL EKONOMI

• Riwayat merokok disangkal.


• Riwayat minum alkohol disangkal.
• Pasien merupakan seorang Ibu Rumah Tangga. Pasien
tinggal bersama suami dan anak pasien. Pasien
menggunakan fasilitas BPJS kelas 2. Kesan sosial
ekonomi cukup.
• Suami pasien merupakan seorang perokok, sehari
merokok sebanyak ½ bungkus, Indeks Brinkman 300
(perokok sedang)
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Riwayat penyakit darah tinggi dalam keluarga tidak ada.


Riwayat penyakit kencing manis dalam keluarga tidak ada
 Riwayat penyakit ginjal dalam keluarga disangkal
PEMERIKSAAN FISIK IGD
(KEADAAN UMUM)

Keadaan umum : Tampak sakit sedang


Sensorium : Compos mentis
TD : 150/90 mmHg
Nadi : 89 kali/menit, reguler, isi dan tekanan cukup
RR : 20 kali/menit
Temp : 36,8 ºC
NRS : 3
TB : 155 cm
BB : 53 Kg
IMT : 22,1 kg/m2 (normoweight)
PEMERIKSAAN FISIK IGD
(KEADAAN SPESIFIK)

Kepala : Konjungtiva palpebra pucat (+/+), sklera ikterik (-/-)


Leher : JVP (5-2) cmH2O, pembesaran KGB (-)
Cor : BJ I dan II regular, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : Vesikular (+) normal, Rh (-/-), Wh (-/-)
Abd : datar, lemas, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan
epigastrium (+), shifting dullnes (-)
Extremitas : palmar pucat (+), edema pretibia (-/-)
PEMERIKSAAN FISIK BANGSAL
(KEADAAN UMUM)

Keadaan umum : Tampak sakit sedang


Sensorium : Compos mentis
TD : 120/60 mmHg
Nadi : 90 kali/menit, reguler, isi dan tekanan cukup
RR : 20 kali/menit
Temp : 36,8 ºC
NRS : 3
TB : 155 cm
BB : 53 Kg
IMT : 22,1 kg/m2 (normoweight)
PEMERIKSAAN FISIK DI
PEMERIKSAAN BANGSAL
FISIK

Keadaan Spesifik

Kepala: Konjungtiva palpebra anemis (+), sklera ikterik (-),


ulkus (-), stomatitis (-), atropi papil lidah (-)

Leher : JVP (5-2) cmH2O, struma (-), pembesaran KGB (-).


PEMERIKSAAN FISIK DI BANGSAL

Thorax:
Cor
I : Iktus kordis tidak terlihat
P : Iktus kordis tidak teraba
P : Batas jantung atas ICS II, batas kanan LS dekstra, batas
kiri 2 jari lateral LMC sinistra ICS VI
A : HR 89 kali/menit, reguler, murmur (-)
PEMERIKSAAN FISIK DI BANGSAL

Pulmo (anterior)
I : Statis dan dinamis simetris kanan = kiri
P : Stemfremitus kanan = kiri
P : Sonor di kedua lapangan paru
A : Vesikuler normal, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Pulmo (posterior)
I : Statis dan dinamis simetris kanan = kiri
P : Stemfremitus kanan = kiri
P : Sonor di kedua lapangan paru
A : Vesikuler normal, ronkhi (-/-) , wheezing (-/-)
PEMERIKSAAN FISIK DI BANGSAL

Abdomen
I : datar
A : bising usus (+) normal
P : lemas, hepar tidak teraba, lien tidak teraba, nyeri tekan
epigastrium (+)
P : timpani, shifting dullness (-)
PEMERIKSAAN FISIK DI BANGSAL

Ekstremitas Superior;
Palmar pucat (+/+), akral hangat (+)

Ekstremitas Inferior;
Edema pretibial (-).
PEMERIKSAAN PENUNJANG
(LABORATORIUM, MYRIA 1 Januari 2021)
Darah Rutin Darah Kimia
Hb : 4,3 g/dl Na : 136
Eritrosit : 1,51 K : 5,9
Leukosit : 6800 Ca : 8,3
Ht : 12,6 GDS : 104
Trombosit : 239.000 Ur : 238
MCV : 83 Cr : 25
MCH : 28
MCHC : 34 Kesan : hipokalsemia,
Diff : 1/8/72/15/6 hiperkalemia
Kesan : anemia normokrom
normositer
PEMERIKSAAN PENUNJANG
(LABORATORIUM, RSMH 2 Januari 2021)
Darah Rutin Darah Kimia
Hb : 4,7 g/dl Na : 135
Eritrosit : 1,65 K : 5,9
Leukosit : 9120 Ca : 8,3
Ht : 14 GDS : 104
Trombosit : 239.000 Ur : 212
MCV : 83 Cr : 24,20
MCH : 29 eGFR : 1 ml/min/1.73 m²
MCHC : 34
Diff : 0/8/68/18/6 Kesan : hipokalsemia,
Kesan : anemia normokrom hiperkalemia
normositer
PEMERIKSAAN PENUNJANG
ELEKTROKARDIOGRAFI RSMH, 2 Januari 2021
PEMERIKSAAN PENUNJANG
ELEKTROKARDIOGRAFI, RSMH, 25 Des 2020

 Irama sinus
 Reguler
 HR 90 x/mnt
 Aksis kiri
 Gelombang P normal
 PR interval 0,16 s
 Gelombang Q normal
 QRS kompleks 0,06 s
 Segmen ST normal
 R di V5 + S di V1 < 35 : LVH (-)
 R/S di V1 <1 : RVH (-)
 drop beat (-) : AV Block (-)
 Kesan : Normal Sinus Rythm
PEMERIKSAAN RONTGEN TORAKS
RSMH 2 Januari 2020
 Identitas ada, marker tidak ada
 Kondisi foto baik
• Simetris kanan dan kiri
• Trachea di tengah
• Parenkim paru: infiltrat (-),
konsolidasi (-), peningkatan
corakan bronkovaskular (+)
• Tulang-tulang dan jaringan
lunak baik
• Sela iga tidak melebar
• CTR > 50%
• Sudut costofrenicus kanan dan
kiri tajam
 KESAN : Kardiomegali,
bronchitis kronik
DAFTAR MASALAH BANGSAL

CKD stage G5AX ec Nefropati Hipertensi


Gastropati Uremikum
Anemia Penyakit Ginjal
Hipertensi On Therapy
PENGKAJIAN MASALAH
1. CKD stage G5AX ec Nefropati Hipertensi

S/Pada pasien ini dapat dipikirkan suatu CKD stage 5. Dari


anamnesis didapatkan BAK sedikit ada. Frekuensi 3x/hri
sebanyak 1/2 gelas belimbing /hari. Riwayat darah tinggi
sejak 1 tahun yang lalu, pasien tidak teratur minum obat

O/TD : 120/60 mmHg,


Konjungtiva palpebra pucat (+), Palmar pucat (+).
Pemeriksaan penunjang Hb 4,7 g/dl, Ur : 212, Cr : 24,20

Hemodialisa Inisiasi bila Hb ≥ 7 g/dl


PENGKAJIAN MASALAH
2. Gastropati Uremikum

S/ pasien datang dengan keluhan lemas, pasien


sebelumnya merasa mual, dan juga muntah tiap kali
mencoba makan

O/TD : 120/60 mmHg


Konjungtiva palpebra pucat (+), Palmar pucat (+).
Pemeriksaan penunjang Hb 4,7 g/dl, Ur : 212, Cr : 24,20

P/ Lansoprazole 1x30 mg (PO)


Domperidone 3x10 mg (PO)
PENGKAJIAN MASALAH
3. Anemia penyakit ginjal

S/Pada pasien ini dapat dipikirkan suatu anemia penyakit kronis karena
dari anamnesis didapatkan keluhan lemas,

O/ Dari pemeriksaan fisik didapatkan konjungtiva palpebra pucat (+),


palmar pucat (+)
Hb 4,7 mg/dl.

A/ Didiagnosis banding dengan anemia penyakit ginjal dd Anemia


penyakit kronis.

P/ Asam Folat 3x1mg

Direncanakan;
Transfusi PRC 800 cc
DIAGNOSIS SEMENTARA
CKD Stage G5AX ec Nefropati Hipertensi, Gastropati
Uremikum, Anemia normokrom normositer ec penyakit
ginjal kronik, Hipertensi on Terapi

DIAGNOSIS BANDING
CKD Stage G5AX ec Nefropati Hipertensi, Gastropati
Uremikum, Anemia normokrom normositer ec defisiensi
Fe, Hipertensi on Terapi
CKD Stage G5AX ec Nefropati Hipertensi, Dyspesia Like
Ulcer, Anemia normokrom normositer ec defisiensi Fe,
Hipertensi on Terapi
PENATALAKSANAAN BANGSAL
Non Farmakologis:
Istirahat
Diet protein 0,8 gr/kgbb/hari, Rendah garam
Edukasi : menjelaskan penyakit yang di derita,
rencana terapi serta kemungkinan efek samping yang
didapat.
Transfusi PRC bertahap 800 cc
Balance cairan
HD Inisiasi bila HB ≥ 7 g/dl
PENATALAKSANAAN BANGSAL

Farmakologis:
Asam folat 3x1 mg PO
CaCO3 3x500 mg PO
Candesartan 1x8 mg PO
Amlodipin 1x10 mg PO
Lansoprazole 1x30 mg PO
Domperidone 3x10 mg PO
RENCANA PEMERIKSAAN

GDT, Retikulosit, SI, TIBC, Ferritin


Cek analisa gas darah
Cek mikroalbuminuria
Urinalisa
Rontgen Thorax PA
USG TUG
RENCANA KONSUL
Lapor Divisi Ginjal Hipertensi
PROGNOSIS
• Quo ad vitam : dubia ad bonam
• Quo ad sanationam : dubia ad malam
• Quo ad functionam : dubia ad malam
TERIMA KASIH
Diagnosis CKD