BAGIAN PENYAKIT DALAM

CATATAN MEDIK PASIEN

LAPORAN JAGA
Selasa, 8 Desember 2020
 IDENTIFIKASI

No. Reg/RM : RI 20027780 / 732145

Nama : Ny. EPS
Umur : 29 thn
Pekerjaan : Swasta
Status : Menikah
Alamat : Banyuasin III, Sekayu
MRS : 8 Desember 2020 (18.30 WIB) via poli
 KELUHAN UTAMA
(Auto/Alloanamnesis)

Badan lemas sejak 3 hari SMRS

KELUHAN TAMBAHAN
 RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

± 1 tahun SMRS
Pasien mengeluh badan lemas, pandangan berkunang-
kunang dan cepat letih. Gusi berdarah disangkal, mimisan
disangkal, bintik-bintik merah dikulit disangkal, lebam pada
kulit tanpa sebab yang jelas tidak ada, telinga berdenging
tidak ada, sempoyongan ada, nyeri kepala ada
Batuk dan sesak tidak ada, nyeri dada tidak ada, mual
tidak ada, muntah tidak ada, nyeri ulu hati tidak ada, nafsu
makan menurun tidak ada . BAK dan BAB tidak ada
keluhan.
 RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

± 1 tahun SMRS
Pasien kemudian berobat ke RS Myria, dilakukan
pemeriksaan dan cek darah, pasien kurang darah dan
dilakukan tambah darah
Pasien kemudian dirujuk ke Poli Hemato Onkologi RSMH,
dilakukan pemeriksaan, pasien dikatakan menderita
thalassemia, sejak saat itu pasien rutin tranfusi darah
setiap 1 bulan sekali
 RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

± 1 bulan SMRS
Pasien mengeluh badan lemas, pandangan berkunang-
kunang dan cepat letih. Gusi berdarah disangkal, mimisan
disangkal, bintik-bintik merah dikulit disangkal, lebam pada
kulit tanpa sebab yang jelas tidak ada, sempoyongan ada,
telinga berdenging tidak ada
Batuk dan sesak tidak ada, nyeri dada tidak ada, mual
tidak ada, muntah tidak ada, nyeri ulu hati tidak ada, nafsu
makan menurun tidak ada . BAK dan BAB tidak ada
keluhan.
 RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

± 1 bulan SMRS
Pasien kemudian berobat ke Poliklinik Hematologi
Onkologi RSMH, dilakukan pemeriksaan dan dinyatakan
kurang darah, pasien kemudian dirawat untuk di tranfusi
Pasien kemudian di tranfusi darah sebanyak 2 kantong,
pasien pulang dengan perbaikan, diberi obat asam folat
3x1 mg, Vitamin b1b6b12 1x1 tab, diberi obat enoxaprin
suntik 1x0,6 unit karena pasien dikatakan mengalami
kekentalan darah
 RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

± 7 hari SMRS
Pasien mengeluh badan lemas, pandangan berkunang-
kunang, mudah merasa lelah, sempoyongan ada,
perdarahan gusi tidak ada, perdarahan hidung tidak ada,
bintik-bintik merah dikulit dan lebam tidak ada.
Batuk dan sesak tidak ada nyeri dada tidak ada , mual
tidak ada , muntah tidak ada , nyeri ulu hati tidak ada ,
nafsu makan menurun tidak ada .
BAK dan BAB tidak ada keluhan.
Pasien kontrol ke poli hemato onkologi RSMH, dikatakan
kurang darah, disarankan rawat inap untuk tambah darah.
 RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Pasien diketahui sakit thalasemia sejak 1 tahun SMRS
Pasien sebelumnya rutin tranfusi darah setiap 3 bulan
sekali sejak tahun 2011, saat itu pasien hanya dikatakan
menderita anemia
Riwayat sakit kekentalan darah ada, pasien rutin minum
obat warfarin 1x2 mg sejak 1 tahun yang lalu, tapi sejak
hamil dihentikan, dan diganti enoxeparin 1x0,6 (SC)
Riwayat darah tinggi disangkal
Riwayat kencing manis disangkal
Riwayat sakit jantung disangkal
 RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Riwayat penyakit thalasemia dalam keluarga pasien

disangkal
 RIWAYAT OBSTETRI GINEKOLOGI

Pasien memiliki 1 anak yang berusia 2 tahun

Saat ini pasien sedang hamil anak ke dua, usia
kehamilan saat ini lebih kurang 24 minggu
 RIWAYAT KEBIASAAN DAN
SOSIAL EKONOMI

• Riwayat merokok disangkal

• Pasien dan suami pasien bekerja sebagai wiraswasta.
• Penghasilan lebih kurang Rp.4000.000,-
• Pasien berobat dengan BPJS kelas 3.
• Kesan ekonomi kurang.
 PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN UMUM)

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Sensorium : Compos mentis
TD : 110/70 mmHg
Nadi : 80 kali/menit, reguler, isi dan tekanan cukup
RR : 20 kali/menit,
Temp : 36,8 ºC
TB : 147,1 cm
BB : 57,1 kg
IMT : 26,4 kg/m2 (overweight)
 PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN SPESIFIK)

Kepala: Konjungtiva palpebra pucat (+), sklera ikterik (-),

atrofi papil lidah (-), mukosa mulut dan lidah pucat
(+), mongoloid face (-), stomatitis (-), perdarahan
gusi (-), gum hypertrophi (-), sheilitis angularis (-),
Facies cooley (+)

Leher : JVP (5-2) cmH2O, pembesaran KGB (-)

 PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN SPESIFIK)

THORAX:

Cor
I : Iktus kordis tidak terlihat
P : Iktus kordis tidak teraba
P : Batas jantung atas ICS II, batas kanan LS dextra, batas
kiri ICS V LMC sinistra
A : HR 88 kali/menit, bunyi jantung I dan II normal, murmur
sistolik (-), gallop (-).
 PEMERIKSAAN FISIK (KEADAAN SPESIFIK)

Pulmo (anterior)
I : Statis dan dinamis simetris kanan = kiri
P : Stemfremitus kanan = kiri
P : Sonor pada kedua paru, batas paru-hepar ICS V,
peranjakan 1 jari
A : Vesikuler (+) normal, ronkhi (-), wheezing (-).
Pulmo (posterior)
I : Statis dan dinamis simetris kanan = kiri
P : Stemfremitus kanan = kiri
P : Sonor pada kedua paru.
A : Vesikuler (+) normal, ronkhi (-), wheezing (-)
 PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN SPESIFIK)

Abdomen
I : cembung
P: Lemas, hepar tidak teraba, Lien teraba membesar,
schufner II, nyeri tekan epigastrium (-). Fundus Uteri
teraba 2 jari di atas pusat
P: Timpani, shifting dullness (-)
A: Bising usus (+) normal.
 PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN SPESIFIK)
Ekstremitas
Akral hangat, edema pretibia (-), palmar pucat (+)
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
LABORATORIUM, RSMH, 8 Desember 2020

DARAH RUTIN FAAL HEMOSTASIS

Hb 8,7 mg/dl PT + INR
Ht 29 % Kontrol 14,50
RBC 3,77 juta /mm3
Pasien 13,8
Leukosit 8980 /mm3
Trombosit 460.000 /µL INR 0,97
MCV 76,9 APTT
MCH 23 Kontrol 31,4
MCHC 30 Pasien 30,8
Kesan: anemia hipokrom
mikrositer, trombositosis
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
LABORATORIUM, RSMH, 6 Oktober 2020
IMUNOSEROLOGI

Ferritin 1,50 ng/mL

 PEMERIKSAAN PENUNJANG
26 April 2020
ELEKTROFORESIS HB (HPLC)
Hb A : 96,8 (normal: 96,8-97,8%)
Hb A2 : 2,5 (normal: 2,2-3,2)
HbF : > 0,7 (normal: =< 0,5)

Kesan:
Hb A dan Hb A2 dalam batas normal
Ditemukan Hb F 0,7%
Benda inklusi tidak ditemukan

Kesimpulan :
Elektroforesis Hb masih dalam batas normal
Kemungkinan Thalasemia Beta Trait belum dapat disingkirkan
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
ELEKTROKARDIOGRAFI

 Irama sinus, aksis normal, HR 93 x/menit, gel P normal, PR interval 0,12 detik, QT
interval 0,32 detik, QRS komplek 0,06 det, R/S di V1 <1, S di V1 + R di V5/6 < 35, S
di V3 + R aVL < 20, ST-T change (-)
 Kesan: normal ekg
 DAFTAR MASALAH

1. Thalassemia Beta Trait

2. Hiperkoagulasi
3. G2P1A0 hamil ± 26 minggu JTH
 PENGKAJIAN MASALAH
1. Thalassemia Beta Trait
Dari anamnesis didapatkan pasien mengeluh mengeluh badan
lemas, pandangan berkunang-kunang, sempoyongan ada

Dari pemeriksaan fisik didapatkan: KU tampak sakit sedang

Sensorium kompos mentis, Td 110/70 mmHg, Nadi 80 x/m,
reguler, isi dan tekanan cukup, RR, 20 x/m,Temp :36,7ºC. Dari
kepala didapatkan konj. palpebra pucat (+), didapatkan
splenomegali dan facies cooley.

Dari hasil laboratorium didapatkan, Hb 8,7 g/dL, Eritrosit 3,77 juta

/mm3
juta/mm3, Ht 29 %, Leukosit 8.980 /mm3, Trombosit 460.000/µL,
elektroforesis : Hb A2 dalam batas normal, Hb F mengalami
peningkatan
 PENGKAJIAN MASALAH
2. Hiperkoagulasi
Dari anamnesis, tidak didapatkan keluhan sakit kepala, atau memar-
memar tanpa sebab yang jelas di tubuh, pasien sebelumnya
mendapatkan obat suntik enoxaparin 1x 0,6 IU (SC) karena dikatakan
mengalami pengentalan darah

Dari hasil laboratorium didapatkan,

PT + INR
Kontrol 14,50
Pasien13,8

INR 0,97
APTT
Kontrol 31,4
Pasien30,8
 DIAGNOSIS SEMENTARA
Thalasemia Beta Trait, Hiperkoagulasi, G2P1A0 hamil ± 26
minggu JTH

DIAGNOSIS BANDING
 PENATALAKSANAAN

Non-farmakologis
• Istirahat
• Diet NB 1900 kkal
• Edukasi: menjelaskan penyakit dan rencana tindakan
kepada pasien dan keluarga.
• Transfusi PRC 400cc
 PENATALAKSANAAN

Farmakologis :
IVFD NaCl 0,9 % gtt xx/mt
Asam folat 3 x 1 mg (PO)
Vitamin B1 B6 B12 1x1 (PO)
Inj Enoxaparin 1x 0,6 (SC)
 RENCANA PEMERIKSAAN

• SI, TIBC, Ferritin

• Echocardiografi
• Lapor divisi hematologi
• Konsul bagian Obstetri dan Ginekologi
 PROGNOSIS
• Quo ad vitam : dubia ad malam
• Quo ad functionum : dubia ad malam
• Quo ad sanationum : dubia ad malam
TERIMA KASIH