Anda di halaman 1dari 50

BAGIAN PENYAKIT DALAM

CATATAN MEDIK PASIEN


LAPORAN JAGA
Jumat, 15 Februari 2021
IDENTIFIKASI

No. Reg/RM : RI21003973/ 1195758


Nama : Tn. MBMN
Umur : 27 tahun
Pekerjaan : Analis Labor
Pendidikan : S1
Status : Menikah
Alamat : Sebrang Ulu I Kota Palembang
MRS IGD : 18 Februari 2021 (Pukul 23.00 WIB)
MRS bangsal: 19 Februari 2021 (Pukul 14.15 WIB)
Kelingi 1.1 kamar 5.4
KELUHAN UTAMA
(Auto/Alloanamnesi)

Lemas sejak 2 hari SMRS

KELUHAN TAMBAHAN
(Auto/Alloanamnesi)

Tidak nafsu makan


RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

2 bulan SMRS
Pasien mengeluh batuk, berdahak warna putih, jumlah ½
sendok makan, sesak (+), nyeri dada (-), berdebar - debar
(-), demam (+) tidak tinggi, menggigil (-), berkeringat tanpa
aktivitas pada malam hari (+), mudah lelah (+), nafsu
makan menurun (+), berat badan menurun (+) dirasakan
dari pakaian pasien yang terasa longgar, mual (+), muntah
(-), nyeri ulu hati (+), sembab kedua tungkai (+). BAK dan
BAB biasa.
RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

lanjutan
Pasien kemudian berobat ke dokter praktek, dikatakan
sakit asam lambung, pasien diberi obat-obat lambung dan
obat batuk, keluhan sedikit berkurang.
RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

14 hari SMRS
Pasien mengeluh sesak. Sesak hilang timbul. Sesak tidak
dipengaruhi oleh aktivitas. Tidak berkurang saat istirahat.
Pasien mengeluh lemas, nafsu makan menurun, BB
dirasakan menurun ± 5 kg. Batuk dahak warna putih (+),
demam tidak tinggi (-), Berdebar - debar (+) keluhan
disertai dengan nyeri dada sebelah kanan, tidak ada
penjalaran nyeri.
RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT
lanjutan
Pasien kemudian berobat ke IGD RSMH, dan dirawat inap,
pasien dirawat di ruang isolasi karena dicurigai terinfeksi
Covid 19, pasien kemudian dirawat di ruang biasa setelah
hasil swab 2 kali negatif, dilakukan pemeriksaan dahak dan
rontgen, pasien dikatakan menderita TB Paru dan penyakit
jantung dengan gangguan fungsi hati. Pasien dirawat sekitar
10 hari di RSMH. Pasien kemudian rawat jalan dengan
perbaikan keluhan dan disarankan kontrol rutin di poliklinik.
Pasien mendapat terapi digoxin 1x0,125 mg, furosemid 1x40
mg, candesartan 1x4 mg. Pasien direncanakan untuk
diberikan obat TBC setelah fungsi hati membaik.
RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

2 hari SMRS
Pasien mengeluh badan lemas. Pasien mengaku hanya
makan dan minum sedikit. Sempoyongan (-), mimisan dan
gusi berdarah (-), telinga berdenging (-), lebam-lebam
pada kulit tanpa sebab yang jelas (-), sesak (-), pasien
merasa berdebar-debar, nyeri dada (-), penurunan nafsu
makan (+), mual (+) muntah (-).. BAB cair (-), BAK tidak
ada keluhan. Pasien kemudian berobat ke IGD RSMH dan
dirawat inap untuk tatalaksana lebih lanjut
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat DM (-)
Riwayat darah tinggi (-)
Riwayat kontak dengan penderita TB (-)
Riwayat sakit TB paru sebelumnya (-)
Riwayat sakit jantung sebelumnya (-)
Riwayat sering sakit tenggorokan saat kecil disangkal
Riwayat nyeri-nyeri sendi disangkal
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Riwayat TB paru dalam keluarga (-)


Riwayat penyakit jantung dalam keluarga (-)
RIWAYAT KEBIASAAN DAN
SOSIAL EKONOMI

Pasien bekerja sebagai analis laboratorium


Pasien sudah menikah, dan tinggal bersama istri dan 1
orang anak
Riwayat merokok disangkal
Riwayat asma disangkal
Penghasilan pasien lebih kurang 3.000.000,- per bulan
Pasien berobat dengan menggunakan BPJS kelas III
Kesan ekonomi kurang
PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN UMUM IGD)

Keadaan umum : Tampak sakit sedang


Sensorium : compos mentis
TD : 100/60 mmHg
Nadi : 120 kali/menit, reguler, isi dan tekanan cukup
RR : 22 kali/menit
Temp : 36,5 ºC
NRS : 0
TB : 160 cm
BB : 42 kg
IMT : 16,4 kg/m2(kesan: underweight )
PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN SPESIFIK)

Kepala: konjungtiva palpebra pucat (-/-), sklera ikterik (-),


Mata cekung (-)

Leher : JVP (5+0) cmH2O, pembesaran KGB (-)


PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN SPESIFIK)

THORAX: barrel chest (-), Angulus costae < 900, sela iga
melebar (-) , retraksi (-)
Cor
I : Iktus kordis tidak terlihat
P : Iktus kordis tidak teraba
P : Batas atas jantung ICS II, kanan sulit dinilai, kiri LMC
sinistra 2 jari lateral ICS VI
A : bunyi jantung I/II regular, HR : x/m, murmur (+) sistolik gr
3/6 di regio midklavikula sinistra ICS V, gallop (-)
PEMERIKSAAN FISIK (KEADAAN SPESIFIK)

Pulmo (anterior)
I : Statis dinamis simetris, kanan = kiri
P : Stem fremitus menurun di paru kanan mulai dari ICS IV ke
bawah
P : Redup pada paru kanan mulai dari ICS IV ke bawah
A : Vesikuler menurun mulai paru kanan ICS IV, Ronkhi ,
wheezing (-)
Pulmo (posterior)
I : Statis dinamis simetris, kanan = kiri
P : Stem fremitus menurun di paru kanan mulai dari ICS IV ke
bawah
P : Redup pada paru kanan mulai dari ICS IV ke bawah
A : Vesikuler menurun mulai paru kanan ICS IV, Ronkhi ,
wheezing (-)
PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN SPESIFIK)

Abdomen
I : datar
P : lemas, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan regio
epigastrium (-), turgor menurun
P : timpani, shifting dullness (-)
A : bising usus normal
PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN SPESIFIK)

Ekstremitas
 Superior:
Akral hangat, palmar pucat (-), edema (-)
Pembesaran KGB aksilla (-), clubbing finger (-)

 Inferior:
Akral hangat, edema pretibia (-),pembesaran KGB inguinal
(-), turgor menurun (-), clubbing finger (-)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
(LABORATORIUM, RSMH 18 FEBRUARI 2021)

DARAH RUTIN KIMIA DARAH


 Hb 11.9 mg/dl Ureum 21 mg/dL
 Ht Kreatinin 0,67 mg/dL
40 %
Albumin 3,4 g/dl
 RBC 4.73 juta /mm3 Natrium 143 mEq/L
 Leukosit 9.310 /mm3 Kalium 4.0 mEq/L
 Trombosit 420.000/µL Kalsium 8.0 mg/dL
 DC 0/1/71/20/8 Ca Koreksi 8,5 mg/Dl
Bilirubin Total 1,60 mg/dl
 LED 71 mm/jam
Bilirubin Direk 1.0 mg/dl
Bilirubin Indirek 0,60 mg/dl
Kesan : peningkatan LED SGOT 26 U/L
SGPT80 U/L
Kesan: peningkatan fungsi hati, Bilirubin
Total, Bilirubin Direk
PEMERIKSAAN PENUNJANG
(LABORATORIUM, RSMH 11 FEBRUARI 2021)

Bilirubin Total 4,10 mg/dl


Bilirubin Direk 2,80 mg/dl
Bilirubin Indirek 1,30 mg/dl
SGOT 43 U/L
SGPT 280 U/L
Kesan: peningkatan fungsi hati, Bilirubin Total, Bilirubin
Direk, bilirubin indirek
PEMERIKSAAN PENUNJANG
(ELEKTROKARDIOGRAFI, 18 FEBRUARI 2021)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
ELEKTROKARDIOGRAFI, RSMH, 18 Februari 2020

 Irama Sinus
 Regular
 HR = 112 x/m
 Aksis kanan
 Gelombang P pulmonal
 PR interval 0,12 det
 QRS kompleks 0,06 det
 Segmen ST normal
 T inverted tidak ada
 R di V5 atau V6 + S di V1 < 35 :
LV strain (-) di 1, AVL, V5 dan V6
 Q patologis di VI, V2
 Kesan : Sinus Takikardia, RAD,
LAE, RAE, OMI Inferior
PEMERIKSAAN PENUNJANG
(ECHOCARDIOGRAPHY, IGD 2 FEBRUARI 2021)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
(ECHOCARDIOGRAPHY, IGD 2 FEBRUARI 2021)
 Kesan :
 Global wall motion
hipokinetik
 Chamber normal
 Katup mitral regurgitasi
mild moderate, trikuspid
mild
 Fungsi diastolik grade 2
 EF : 31,9 %

Disfungsi diastolik, reduced


LV Function
PEMERIKSAAN PENUNJANG
(SITOLOGI CAIRAN PLEURA 2 FEBRUARI 2021)
Makroskopik : terima cairan volume 50 cc, kuning keruh

Mikroskopik : sediaan sitologi berasal dari cairan pleura.


Populasi hiposeluler, latar belakang massa amorf,
dijumpai sel limfosit. Tidak dijumpai sel-sel ganas pada
sediaan ini

Kesan : sediaan hiposeluler hanya dijumpai beberapa sel


limfosit
PEMERIKSAAN PENUNJANG
(GENE EXPERT 2 FEBRUARI 2021)

Kesan :
MTB Detected Low
Rifampicin Resistent Not Detected
PEMERIKSAAN PENUNJANG
(ANALISA CAIRAN PLEURA 27 JANUARI 2021)

Warna kekuningan
Ph 8,0
Jumlah Leukosit 33,0
PMN 22
MN 78
Glukosa 26
Rontgen Thorax ,RSMH , 18 FEBRUARI 2021

• Kondisi foto baik


• Simetris kanan dan kiri
• Trachea di tengah
• Tulang-tulang dan jaringan lunak baik
• Sela iga melebar (-)
• CTR > 50%
• Diafragma tenting (-)
• Sudut costofrenicus kanan tidak dapat
dinilai, kiri tajam
• Corakan bronkovaskular kedua paru
meningkat
• Tampak perselubungan opak homogen di
basal hemithoraks kanan sampai setinggi
costa 4 anterior kanan
• Tampak infiltrat di lapangan atas paru kanan
KESAN:
Kardiomegali dengan edema paru dan efusi
pleura kanan
TB paru
Rontgen Thorax ,RSMH , 23 JANUARI 2021

• Kondisi foto baik


• Simetris kanan dan kiri
• Trachea di tengah
• Tulang-tulang dan jaringan lunak baik
• Sela iga melebar (-)
• CTR > 50%
• Diafragma tenting (-)
• Sudut costofrenicus kanan tidak dapat
dinilai, kiri tajam
• Corakan bronkovaskular kedua paru
meningkat
• Tampak perselubungan opak homogen di
basal hemithoraks kanan dan pada apeks
paru kanan
• Tampak infiltrat di lapangan atas paru kanan
KESAN:
Efusi Pleura Dextra
DAFTAR MASALAH

 Dehidrasi Derajat Ringan ec Low Intake


 TB Paru Kasus Baru Terkonfirmasi Bakteriologis
 Efusi pleura ec Pleuritis TB
 Hearth failure reduced EF
 Malnutrisi
PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN UMUM BANGSAL)

Keadaan umum : Tampak sakit sedang


Sensorium : compos mentis
TD : 100/60 mmHg
Nadi : 112 kali/menit, reguler, isi dan tekanan cukup
RR : 22 kali/menit
Temp : 36,5 ºC
NRS : 0
TB : 160 cm
BB : 42 kg
IMT : 16,4 kg/m2(kesan: underweight )
PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN SPESIFIK)

Kepala: konjungtiva palpebra pucat (-/-), sklera ikterik (-),


Mata cekung (-)

Leher : JVP (5+2) cmH2O, pembesaran KGB (-)


PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN SPESIFIK)

THORAX: barrel chest (-), Angulus costae < 900, sela iga
melebar (-) , retraksi (-)
Cor
I : Iktus kordis tidak terlihat
P : Iktus kordis tidak teraba
P : Batas atas jantung ICS II, kanan linea sternalis dextra,
kiri LMC sinistra 2 jari lateral ICS VI
A : bunyi jantung I/II regular, HR : x/m, murmur (+) sistolik gr
3/6 di regio midklavikula sinistra ICS V, gallop (-)
PEMERIKSAAN FISIK (KEADAAN SPESIFIK)

Pulmo (anterior)
I : Statis dinamis simetris, kanan = kiri
P : Stem fremitus menurun di paru kanan mulai dari ICS IV
ke bawah
P : Redup pada paru kanan mulai dari ICS IV ke bawah
A : Vesikuler menurun mulai paru kanan ICS IV, Ronkhi
(-), wheezing (-)
Pulmo (posterior)
I : Statis dinamis simetris, kanan = kiri
P : Stem fremitus menurun di paru kanan mulai dari ICS IV
ke bawah
P : Redup pada paru kanan mulai dari ICS IV ke bawah
A : Vesikuler menurun mulai paru kanan ICS IV, Ronkhi
(-) , wheezing (-)
PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN SPESIFIK)

Abdomen
I : datar
P : lemas, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan regio
epigastrium (-), turgor menurun
P : timpani, shifting dullness (-)
A : bising usus normal
PEMERIKSAAN FISIK
(KEADAAN SPESIFIK)

Ekstremitas
 Superior:
Akral hangat, palmar pucat (-), edema (-)
Pembesaran KGB aksilla (-), clubbing finger (-)

 Inferior:
Akral hangat, edema pretibia (-),pembesaran KGB inguinal
(-), turgor menurun (-), clubbing finger (-)
DAFTAR MASALAH

1. Dehidrasi ringan sedang ec low intake


2. TB paru Kasus Baru Tekonfirmasi Bakteriologis
3. Efusi pleura ec Pleuritis TB
4. Hearth failure reduced EF
5. Malnutrisi
PENGKAJIAN MASALAH

1. Dehidrasi ringan sedang ec low intake

S : Pasien mengeluh lemas, pasien tidak mau makan dan minum


O : sens : compos mentis
TD : 110/70 N : 112 x/menit
A : dehidrasi ringan sedang ec low intake
P : IVFD Asering gtt X menit mikro
PENGKAJIAN MASALAH

2. TB Paru Kasus Baru Terkonfirmasi Bakteriologis

S : batuk lama sejak 2 bulan yang lalu, diawali dengan batuk berdahak
warna putih, demam tidak terlalu tinggi (+), keringat pada malam hari
(+), berat badan menurun (+), sesak (+)
O : sens : compos mentis
pulmo : vesikuler kanan menurun,
rontgen thorax didapatkan kesan tb paru

A :TB paru kasus baru terkonfirmasi bakteriologis


P : rencana Oat dengan desensitisasi
PENGKAJIAN MASALAH

3. Efusi Pleura ec Pleuritis TB

S : batuk lama sejak 2 bulan yang lalu, diawali dengan batuk berdahak
warna putih, demam tidak terlalu tinggi (+), keringat pada malam hari
(+), berat badan menurun (+), sesak (+)
O : sens : compos mentis
pulmo : redup paru kanan mulai dari ICS IV ke bawah, vesikuler
kanan menurun,
rontgen thorax didapatkan kesan efusi pleura dextra, tb paru

A : Efusi pleura ec pleuritis TB


P : rencana Oat dengan desensitisasi
PENGKAJIAN MASALAH

4. Heart failure reduced EF

S : pasien memiliki riwayat sesak nafas, dan dirawat dengan diagnosa,


TB Paru dan Pulmonal Hipertensi
O : sens : compos mentis
cor : BJ I & II regular, HR : 112 x/ mt, murmur sistolik gr 3/6, dari
echocardiography didapatkan EF 31,9%. pada pemeriksaan EKG
didapatkan P pulmonal dengan deviasi aksis kanan

A : Heart failure reduced EF ec RHD dd CAD


P:
Candesartan 1x4 mg po
Digoxin 1 x 0,25 mg (po)
Furosemid 1x 40mg po
Spironolakton 1x 25 mg
PENGKAJIAN MASALAH

5. Malnutrisi

S : pasien datang dengan keluhan tidak mau makan, terdapat


penurunan BB lebih kurang 5 kg
O : sens : compos mentis

A : Malnutrisi
TB : 160 cm
BB : 42 kg
IMT : 16,4 kg/m2(kesan: underweight )
Hipoalbumin 3,4 mg/dl

P : konsul gizi klinik


DIAGNOSIS SEMENTARA

Dehidrasi ringan sedang ec low intake, TB paru Kasus Baru


Terkonfirmasi Bakteriologis, Efusi pleura ec Pleuritis TB,
Heart failure reduced EF ec RHD, Malnutrisi

DIAGNOSIS BANDING

Dehidrasi ringan sedang ec low intake, TB paru Kasus Baru


Terkonfirmasi Bakteriologis, Efusi pleura ec Pleuritis TB, Heart
failure reduced EF ec CAD, Malnutrisi
PENATALAKSANAAN

Non-farmakologis
• Istirahat
• Edukasi : menjelaskan diagnosa, tindakan yang akan
dilakukan, terapi yang akan diberikan dan pemeriksaan
penunjang yang dibutuhkan
• Diet jantung III
PENATALAKSANAAN

Farmakologis :
IVFD Asering gtt X /mt mikro (IV)
Furosemid 1x40 mg po
Spironolakton 1x 25 mg
Candesartan 1x 4 mg oral
Curcuma 3 x 1 tab (PO)
Digoxin 1 x 0,25 mg (po)
OAT dengan desensitisasi
RENCANA PEMERIKSAAN
• Echocardiography
• USG Abdomen
• Lapor divisi pulmonologi
• Lapor divisi kardiologi
• Konsul Gizi Klinik
• Cek CRP, Asto
PROGNOSIS
• Quo ad Vitam : dubia ad bonam
• Quo ad Functionam : dubia ad malam
• Quo ad Sanationam : dubia ad malam
TERIMA KASIH