Anda di halaman 1dari 32

PASIEN Febriyatul Husna (H)

KELOLAAN 2041312050
RUANG : RUANG BEDAH WANITA
TGL. MRS : 5 APRIL 2021
TGL. PENGKAJIAN :8 APRIL 2021
PUKUL : 11.00 WIB

Nama :Ny. M (P)


No. MR: 01-09-92-20
Tanggal Lahir/usia: 13/03/1983/ 38 tahun
Kesadaran Compos mentis, TTV ; TD : 115/80 mmHg, N : 121x/ menit, P :
22x/menit, S : 36,8 C, ada nyeri.
Golongan Darah A+, TB : 160 cm , BB : 43 kg
Penanggung jawab : Tn.O (suami)
Pekerjaan : Pegawai Swasta
Keluhan utama : Pasien masuk melalui Poliklinik RSUP dr. M. Djamil
Padang pada hari Senin tanggal 5 April 2021 pada pukul 14.30 dengan
keluhan awal keluar BAB dari vagina dan rektum, warna BAB coklat
bercampur darah dengan konsistensi cair (sejak ± 2 bulan lalu)
Diagnosa medis : Ca recti + Anemia
 Riwayat Kesehatan
 RKS

Pada saat dilakukan pengkajian pasien mengatakan badannya


terasa lemah, nyeri pada area rektum & vagina, dengan skala
nyeri 6, nyeri terasa seperti terbakar, dan sering muncul pada
malam hari bahkan sampai skala 9 dengan durasi 1-2 menit
hilang timbul. Pasien sulit tidur dan memiliki perasaan cemas
dan khawatir terhadap kondisi nya saat ini apakah dia bisa
sembuh. Pasien mengatakan pusing, kurang nafsu makan, dan
terasa begah di area abdomen. Pasien terpasang infus di tangan
kanan dengan cairan NaCl 0,3 % 8jam/kolf. Dan dibagian
abdomen pasien terpasang kantong kolostomi. Hasil Vital sign
pasien yaitu tekanan darah pasien 115/80 mmHg, Nadi 121
x/menit, Pernafasan 22 x/menit. Hasil labor hemoglobin nya
8,0 g/dL dan albumin 2,6 g/dL.
 RKD

Pasien mengatakan pernah di rawat sebelumnya di RS dr. M.


Djamil padang dengan penyakit yang sama Ca rekti +
anemia + laparoscopy colostomy dengan lama rawatan 15
hari.
 
 RKK

Pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang


menderita sakit yang sama dengan nya, dan penyakit kronis
lainnya. Almarhum ibu Ny.M meninggal karena penyakit
tipus. Ada anggota keluarga yang merokok yaitu suami
Ny.M.
GENOGRAM

Ket: O : perempuan,
□ : laki-laki,
† : meninggal,
: pasien
X : meninggal dengan Tifus
PENGKAJIAN FUNGSIONAL GORDON

- Pola Persepsi Dan Penanganan Kesehatan


Pasien mengatakan merasa takut terhadap penyakit nya sebab sahabat dekatnya juga dulu menderita
kanker dan akhirnya meninggal. Namun pasien akan semangat dan berjuang agar sehat dan bisa
beraktivitas seperti semula. Pasien mengatakan bila sakit akan membawa ke tempat berobat segera bila
gejala serius. Riwayat minum obat tanpa resep dokter (-) merokok tidak ada.
 
- Pola Nutrisi/Metabolisme
Pasien mengatakan sebelum sakit ia sering memakan makanan cepat saji hampir setiap hari dan sangat
jarang memakan sayur atau buah yang mengandung serat. Riwayat alergi makanan tidak ada. Pasien
tidak pernah mengonsumsi suplemen diet atau sejenisnya. Pasien memiliki riwayat penurunan BB 6
bulan terakhir sebanyak 27 kg.
BB saat ini 48 kg, TB 160 cm, IMT : 16,79 (Berat badan kurang)
Sekarang pasien sedang melakukan Diet ML : ± 1500 kkal perhari.
Kebutuhan kalori pasien
Usia : 38 th
BB : 43 kg
TB : 160
BBI = (TB-100)-(10% dari hasil TB -100) = 54
KKB = 25 kkal x BBI = 1.350 kkal
- Pola Eliminasi:
Keluhan : Pasien menggunakan pempers yang diganti 6-7 kali sehari.
Pola Defekasi
Frekwensi 1-2x Konsistensi encer/lunak
Warna kuning Bau khas
Banyaknya tidak terkaji
Stoma iya (di ganti 1 kali dalam 2-3 hari.)
Pola Urinasi
Frekwensi 7-8 x Konsistensi cair
Warna kuning Bau khas
Banyaknya tidak terkaji
Alat bantu tidak ada
Pola Aktivitas /Olah Raga: Keluhan : Pasien mengatakan
sebelum sakit ia melakukan semua aktivitas sendiri dan terakhir
olahraga itu tahun 2013 an. Aktivitas selama di rumah sakit di
bantu oleh keluarga terutama suami .
 
Kemampuan Perawatan Diri (0 = Mandiri, 1 = Dengan Alat Bantu,
2 = Bantuan dari orang lain , 3 = Bantuan peralatan dan orang lain,
4 = tergantung/tdk mampu)
- Pola Istirahat Tidur:
Pasien mengatakan sebelum sakit ia tidur 6-8 jam sehari tanpa gangguan dan
perasaan segar di pagi hari. Selama sakit pasien mengatakan susah tidur dan sering
terjaga di malam hari sebab nyeri di bagian rektum yang mengganggu. Selama sakit
pasien hanya tidur 3-4 jam sehari dan tidak merasa segar di pagi hari.
 
- Pola Kognitif –Persepsi
Saat di lakukan pengkajian, pasien dalam kondisi sadar, dapat menjawab semua
pertanyaan yang di ajukan, pasien menggunakan bahasa indonesia dalam
berkomunikasi. Pasien mengatakan tidak ada keluhan berupa sulit bicara/ ketidak
mampuan pendengaran, komunikasi, penglihatan dan penciumanan.
GCS pasien : 15 E4 M6 V5 Compos mentis.
 
- Pola Peran Hubungan
Klien adalah seorang pengawai swasta. Klien juga seorang anak dan kakak bagi
saudaranya dan istri dari suami nya. Klien tinggal dengan suami nya. Dan suami nya
selalu memberikan dukungan dan menemani pasien di saat sehat maupun sakit
sekarang. Klien mengatakan tidak ada masalah mengenai perawatan pasien di rumah
sakit. Klien tidak terlihat menarik diri dari lingkungan.
- Pola Seksualitas/Reproduksi:
Pasien mengatakan sebelum sakit mentruasi nya lancar dan hanya mengalami
nyeri haid biasa. Namun sejak ±2 bulan ini pasien tidak mengalami mentruasi
lagi. Pasien belum memiliki anak dan umur pernikahan nya sudah ±12 tahun.
 
- Pola Koping-Toleransi Stres:
Pasien mengatakan saat ini ia merasa cemas & khawatir akan kondisi dia
apakah bisa sembuh dan membaik. Pasien takut nasib nya sama seperti
sahabat nya yang meninggal karena kanker rahim. Saat di tanya kehilangan
terbesar dalam hidupnya yang membuat dia sangat bersedih itu saat
kehilangan ibu dan sahabat dekatnya. Namun pasien akan selalu berdoa
kepada tuhan agar diberi kekuatan dalam menghadapi penyakitnya ini.

- Pola Keyakinan-Nilai
Klien beragama khatolik. Sebelum sakit pasien rajin beribadah dan setelah
sakit pun pasien tidak akan melupakan tuhan nya. Pasien mengatakan yakin
tuhan tidak akan memberikan cobaan di luar kemampuan hambanya.
PEMERIKSAAN PENUNJANG

- Pemeriksaan Thoraks
Hasilnya : trakea di tengah, mediastinum seperior tidak melebar dan Aorta membaik. Jantung posisi
normal, ukuran tidak membesar (CRT <50 %). Kedua hilus tidak melebar dan menebal. Corakan
bronkovaskular kedua paru baik, tidak tampak infiltrasi maupun nodul di kedua lapangan paru.
Diafragma kanan dan kiri licin. Sinus kostofrenikus kanan dan kiri lancip. Tulang kesan intak.
Kesimpulan : Tak tampak gambaran metastasis maupun kelainan radiologi lain pada radiografi
toraks.
- CT Scan Abdomen
Hasilnya : hepar bentuk dan ukuran membesar, permukaan regular. Densitas inhomogen. Tampak lesi
hipodens bulat-bulat multipel ukuran bervariasi 13,5 X 10,7 X 12,9 cm di lobus kanan, yang tampak
enhance setelah pemberian kontras intravena 3 fase. Sistem billar dan vascular tidak melebar. Tak
tampak asites maupun efusi pleura.
Kandung empedu bentuk dan ukuran baik, tak tampak batu maupun penebalan dinding. Pankreas
bentuk dan ukuran baik, permukaan regular, tidak tampak batu maupun pelebaran sistem
pelvuokalises.
Aorta abdominalis kaliber masih baik. kelenjar limfe paraaorta, pariliaka dan mesenterial membesar.
Vesika urinaria bentuk dan ukuran baik. dinding tidak menebal. Tak tampak batu. Tampak massa atau
filiing defect di rectum dengan densitas hipodens inhomigen, batas tidak jelas, tepi irregular, dengan
ukuran 11,2 X 6,03 X 10,6 cm dengan penyempitan sentral sehingga rectum proksimal dan sigmoid
tampak melebar, massa meluas sampai ke vagina dan uterus. Tampak enhance inhomogen setelah
pemberian kontras intravena.
Kesimpulan : Sugestif Ca Recti dengan ilfitrasi ke Vagina dan Uterus dan metastasis ke hepar.
LABORATORIUM (7 APRIL 2021)
PENANGANAN
MEDIS
Tanggal:
8 April 2021

IUFD NaCl 0,3 % 20 tetes/i


Tranfusi PRC 1 kantong
Ceftriaxon 1 gr 2x injeksi iv
Ranitidin 1 amp 2x injeksi iv
Ketorolax 30 mg 3x injeksi iv
Vit k 3 x 1 injeksi iv
Asam traneksamat 500 mg injeksi iv
Fitomenadion 10 mg/ml injeksi iv
ANALISIS DATA
DATA ETIOLOGI PROBLEM
DS : Agen Ilfiltrasi Tumor Nyeri Akut
Pasien mengatakan nyeri
P ; Pasien mengatakan nyeri hilang timbul
dan sering muncul pada malam hari
Q ; Pasien mengatakan nyeri terasa seperti
terbakar
R ; Pasien mengatakan nyeri dibagian rektal
dan vagina
S ; Pasien mengatakan skala nyeri saat ini 6
namun setiap malam bisa hingga 8-9
T ; Pasien mengatakan nyeri sering muncul
malam hari dengan durasi 2-3 menit
DO :
Wajah pasien tampak meringis
Pasien menyebutkan panas-panas saat nyeri
datang
Pasien tampak berkeringat
Pasien tampak gelisah
Pasien mengeluh sulit tidur
TD : 115/80 mmHg
Nadi : 121 x/menit
Pernafasan : 22x/menit
DATA ETIOLOGI PROBLEM

DS : Krisis Situasional Ansietas


Pasien mengatakan cemas dan khawatir
terhadap kondisinya
Pasien mengatakan pusing
Pasien mengatkan tidak berdaya dan
lemah
DO :
Pasien tampak gelisah
Pasien tampak tegang
Pasien mengeluh sulit tidur
Muka pasien tampak pucat
Pasien mengatakan sering berkemih
Terkadang saat berbicara suara bergetar
TD : 115/80 mmHg
Nadi : 121x/ menit
Pernafasan : 22x/ menit
DATA ETIOLOGI PROBLEM

DS : Ketidakmampuan Defisit Nutrisi


Pasien mengatakan tidak nafsu makan mengabsorpsi nutrien
Pasien mengatakan terjadi penurunan
BB hingga 27 kg
Pasien mengatakan perutnya begah
dan kembung
DO :
Bising usus hiperaktif
Otot menelan pasien lemah
Rambut pasien rontok
Bibir pucat
IMT pasien : 16,79 (Berat badan
kurang)
Nilai Albumin 2,6 g/dL (3,8 – 5,0)
Nilai HB 8,0 g/dL (12,0 – 14,0)
RENCANA
SDKI KEPERAWATAN
SLKI SIKI

Nyeri Akut Tingkat Nyeri Manajemen Nyeri


Definisi : Pengalaman sensorik/ Kriteria Hasil : Tindakan :
emosional yang berkaitan dengan -Keluhan nyeri menurun Observasi
kerusakan jarigan aktual/ fungsional -Meringis menurun - Identifikasi lokasi, karakteristik,
dengan onset mendadak/ lambat dan -Sikap protektif menurun durasi, frekuensi, kualitas dan intensitas
berintensitas ringan hingga berat yang -Frekuensi nadi membaik nyeri
berlangsung kurang dari 3 bulan. -Kesulitan tidur menurun Identifikasi skala nyeri
  -Perasaan takut mengalami cedera - Identifikasi faktor yang memperberat
DS : berulang menurun dan meringakan nyeri
Pasien mengeluh nyeri (PQRST) -Ketegangan otot menurun - Identifikasi pengetahuan dan
  -Tekanan darah membaik keyakinan tentang nyeri
DO: -Pernafasan membaik - Identifikasi pengaruh nyeri pada
Tampak meringis -Pola tidur membaik kualitas hidup
Gelisah - Monitor efek samping gangguan
Frekuensi nadi meningkat analgetik
Sulit tidur Terapeutik
Tekanan darah meningkat Berikan teknik nonfarmakologi untuk
Pola nafas meningkat mengurangi nyeri (mis : hipnotis 5 jari,
Nafsu makan menurun terapi musik/religius, dll)
Proses berfikir terganggu Kontrol lingkungan yang memperberat
nyeri
Fasilitasi istirahat tidur
Edukasi
Jelaskan strategi meredakan nyeri
Anjurkan memonitor nyeri, secara
mandiri
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian analgetik
SDKI SLKI SIKI

Ansietas Status Nutrisi Manajemen Nutrisi


Definisi : Kriteria Hasil : Definisi : Mengidentifikasi dan
Kondisi emosi dan pengalaman - Porsi makanan yang dihabiskan menglola asupan nutrisi yang seimbang
subjektif individu terhadap objek yang meningkat Tindakan
tidak jelas dan spesifik akibat antisipasi - Kekuatan otot pengunyah meningkat Observasi
bahaya yang memungkinkan individu - Kekuatan otot menelan meenelan Identifikasi status nutrisi
melakukan tindakan untuk menghadapi meningkat Identifikasi alergi dan intoleransi
ancama - Serum albumin meningkat makanan
  - Verbalisasi keinginan untuk Identifikasi kebutuhan laori dan nutrien
DS : meningkatkan nutrisi Monitor asupana makanan
Pasien mengatakan khawatir dengan - Perasaan cepat kenyang menurun Monitor berat badan
akibat dari kondisi yang dihadapi - Nyeri abdomen menurun Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
Pasien mengatakan sulit berfokus - Sariawan menurun Terapeutik
Pasien mengatakan pusing - IMT membaik Berikan makanan tinggi serat untuk
Pasien mengatakan tidak berdaya - Frekuensi maka membaik mencegah kontipasi
DO : - Nafsu makan membaik Edukasi
Pasien tampak gelisah - Bising usus membaik Anjurkan posisi duduk bila mampu
Pasien tampak tegang Ajarkan diet yang diprogramkan
Sulit tidur Kolaborasi
Frekuensi nadi meningkat Kolaborasi pemberian medikasi sebelum
Frekuensi nafas meningkat makan bila perlu
Tekanan darah meningkat Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
Muka tampak pucat menentukan jumlah kalori dan jenis
Suara bergetar nutrien yang dibutuhkan , bila perlu.
Sering berkemih
Berorientasi pada masa lalu
SDKI SLKI SIKI

Defisit Nutrisi Tingkat Ansietas Terapi Relaksasi


Definisi : Asupan nutrisi tidak cukup untuk Kriteria Hasil : Definisi : Menggunakan teknik peregangan
memenuhi kebutuhan metabolisme. - Verbalisasi kebingungan menurun untuk mengurangi tanda & gejala
  - Verbalisasi khawatir akibat kondisi yang ketidaknyaman seperti nyeri, ketegangan
DS : dihadapi menurun oto dan kecemasan
Pasien mengatakan cepat kenyang - Perilaku gelisah menurun Tindakan
Pasien mengatakn nyeri abdomen - Perilaku tegang menurun Observasi
Pasien mengatakan nafsu makan menurun - Keluhan pusing menurun Identifikasi penurunan tingkat energi,
Pasien mengatakan sejak sakit terjadi - Frekuensi nadi membaik ketidakmampuan berkonsetrasi dan gejalan
penurunan BB > 10 kg - Frekuensi pernafasan membaik lain yang mengganggu kemampuan
DO : - Tekanan darah membaik kognitif
BB menurun di bawah rentang ideal - Pucat menurun Identifikasi teknik relaksasi yang pernah
Bising usus hiperaktif - Konsentrasi membaik efektif digunakan
Otot mengunyah lemah - Pola tidur membaik Periksa ketegangan oto, frekuensi nadi,
Otot menelan lemah - Pola berkemih membaik pernasan , tekanan darah dan suhu sebelum
Sariawan - Orientasi membaik dan sesudah latihan
Serum albumin menurun Monitor respons terhadap terapi relaksasi
Diare Terapeutik
Rambut rontok Ciptakan lingkungan yang tenang dan
nyaman
Gunakan pakaian longgar
Gunakan sura lembut
Gunakan relaksasi dengan analgetik /
tindakan medis lain
Edukasi
Jelaskan tentang teknik relaksasi
Anjurkan posisi nyaman
Anjurkan rileks dan merasakan sensasi
Anjurkan sering mengulangi yang diajarkan
Demonstrasi dan latih teknik relaksasi.
CATATAN
PERKEMBANGAN
DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI

Nyeri Akut - Melakukan pengkajian PQRST S:


- Memberikan perawatan analgesik - Klien mengatakan nyerinya hilang
(Kamis/ 8 April 2021) sesuai orderan dokter timbul dan sering muncul pada
- Mengajarkan teknik malam hari, nyeri terasa seperti
nonfarmakologi teknik nafas dalam terbakar, nyeri di area rektum, skala
& relaksasi musik spiritual nyeri 6
- Menganjurkan istirahat dan tidur - Klien mengatakan nyeri masih ada
untuk membantu mengurangi nyeri namun mulai dapat di kontrol
O:
- Pasien tampak meringis
- Skala nyeri 6
- Klien mampu melakukan teknik
relaksasi relaksasi nafas dalam
- Klien dapat mempraktekkan terai
musik religius
- TD: 115/80 mmHg
- Nadi : 121x/ menit
- Pernafasan : 22x/ menit
A:
Masalah belum teratasi
P:
Intervensi dilanjutkan
DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI

Ansietas - Mengindentifikasi kondisi S:


emosi dan pengalamn subjektif - Pasien mengatakan cemas dan
yang mengganggu kemampuan khawatir terhadap penyakit nya
kognitif - Pasien mengatakan pusing
- Mengidenfikasi teknik dan tidak berdaya
relaksasi yang pernah O:
digunakan - Pasien tampak gelisah
- Periksa tanda-tanda vital - Pasien tampak pucat
- Menciptakan lingkungan yang - Saat berbicara terkadang suara
tenang dan nyaman bergetar
- Mengajarkan teknik relaksasi - Sering berkemih hingga ganti
pempers 7-8 kali sehari
- TD : 115/80 mmHg
- Nadi : 121 x/menit
- Pernafasan : 22x/ menit
- Pasien sulit tidur
A:
Masalah belum teratasi
P:
Intervensi dilanjutkan
DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI

Defisit Nutrisi - Mengidentifikasi status nutrisi S:


- Mengidentifikasi alergi - Pasien mengatakan tidak nafsu
makanan makan
- Mengidentifikasi kebutuhan - Pasien mengatakan ada
kalori penurunan BB sebanyak ±27 kg
- Monitor asupan nutrisi - Pasien mengatakan kembung di
- Monitor hasil pemeriksaan labor perut
- Menganjurkan diet yang di O:
programkan -Rambut pasien rontok berlebihan
Pasien tampak pucat
Konjugtiva tidak anemis
IMT pasien : 16,79 (Berat badan
kurang)
Nilai Albumin 2,6 g/dL (3,8 –
5,0)
Kebutuhan Kalori Tubuh ±1.350
kkal
Diet ML : 1.500 kkal
Porsi makan pasien hanya abis ½
porsi ±250 kkal (makan pagi dan
siang hari)
A:
Masalah belum teratasi
P:
Intervensi di lanjutkan
DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI

Nyeri Akut - Melakukan pengkajian S:


PQRST - Klien mengatakan nyerinya
(Jumat/ 9 April 2021) - Memberikan perawatan hilang timbul dan sering
analgesik sesuai orderan dokter muncul pada malam hari, nyeri
- Mengajarkan teknik terasa seperti terbakar, nyeri di
nonfarmakologi teknik nafas area rektum, skala nyeri 5
dalam & relaksasi musik - Klien mengatakan nyeri masih
spiritual ada namun mulai dapat di
- Menganjurkan istirahat dan kontrol
tidur untuk membantu O:
mengurangi nyeri - Pasien masih tampak meringis
- Skala nyeri 5
- Klien mempraktekkan terapi
musik religius
- TD: 123/91 mmHg
- Nadi : 106 x/ menit
- Pernafasan : 22x/ menit
A:
Masalah belum teratasi
P:
Intervensi dilanjutkan
DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI

Ansietas - Mengindentifikasi kondisi S:


emosi dan pengalamn subjektif - Pasien mengatakan cemas dan
yang mengganggu kemampuan khawatir terhadap penyakit nya
kognitif - Pasien mengatakan pusing
- Mengidenfikasi teknik dan lemas
relaksasi yang pernah O:
digunakan - Pasien masih tampak gelisah
- Periksa tanda-tanda vital - Saat berbicara terkadang suara
- Menciptakan lingkungan yang bergetar
tenang dan nyaman - Sering berkemih hingga ganti
- Mengajarkan teknik relaksasi pempers 6-7 kali sehari
- TD : 123/91 mmHg
- Nadi : 106 x/menit
- Pernafasan : 22x/ menit
- Pasien sulit tidur malam tadi
hanya 2 jam
A:
Masalah belum teratasi
P:
Intervensi dilanjutkan
DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI

Defisit Nutrisi - Mengidentifikasi status nutrisi S:


- Mengidentifikasi alergi makanan - Pasien mengatakan tidak nafsu
- Mengidentifikasi kebutuhan kalori makan
- Monitor asupan nutrisi - Pasien mengatakan ada penurunan
- Monitor hasil pemeriksaan labor BB sebanyak ±27 kg
- Menganjurkan diet yang di - Pasien mengatakan begah di perut
programkan O:
- Rambut pasien rontok berlebihan
- Pasien tampak pucat
- Konjugtiva tidak anemis
- IMT pasien : 16,79 (Berat badan
kurang)
- Nilai Albumin 2,6 g/dL (3,8 – 5,0)
- Kebutuhan Kalori Tubuh ±1.350
kkal
- Diet ML : 1.500 kkal
- Porsi makan pasien hanya abis ½
porsi ±250 kkal (makan pagi dan
siang hari)
A:
Masalah belum teratasi
P:
Intervensi di lanjutkan
DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI

Nyeri Akut - Melakukan pengkajian PQRST S:


- Memberikan perawatan analgesik - Klien mengatakan nyerinya hilang
(Minggu/ 11 April 2021) sesuai orderan dokter timbul dan sering muncul pada
- Mengajarkan teknik malam hari, nyeri terasa seperti
nonfarmakologi teknik nafas dalam terbakar, nyeri di area rektum, skala
& relaksasi musik spiritual nyeri 5
- Menganjurkan istirahat dan tidur - Klien mengatakan nyeri masih ada
untuk membantu mengurangi nyeri namun sudah dapat di kontrol
O:
- Pasien masih tampak meringis
- Skala nyeri 5
- Klien mempraktekkan terapi
musik religius
- TD: 105/80 mmHg
- Nadi : 90 x/ menit
- Pernafasan : 20x/ menit
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Intervensi dilanjutkan
DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI

Ansietas - Mengindentifikasi kondisi S:


emosi dan pengalamn subjektif - Pasien mengatakan masih
yang mengganggu kemampuan cemas dan khawatir terhadap
kognitif penyakit nya
- Mengidenfikasi teknik - Pasien mengatakan pusing
relaksasi yang pernah dan lemas
digunakan O:
- Periksa tanda-tanda vital - Pasien masih tampak gelisah
- Menciptakan lingkungan yang - Saat berbicara terkadang suara
tenang dan nyaman bergetar
- Mengajarkan teknik relaksasi - Sering berkemih hingga ganti
pempers 6-7 kali sehari
- TD : 105/80 mmHg
- Nadi : 90 x/menit
- Pernafasan : 20x/ menit
- Pasien sulit tidur malam
A:
Masalah belum teratasi
P:
Intervensi dilanjutkan
DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI

Defisit Nutrisi - Mengidentifikasi status nutrisi S:


- Mengidentifikasi alergi makanan - Pasien mengatakan mulai nafsu
- Mengidentifikasi kebutuhan makan
kalori - Pasien mengatakan ada penurunan
- Monitor asupan nutrisi BB sebanyak ±27 kg
- Monitor hasil pemeriksaan labor - Pasien mengatakan tidak terlalu
- Menganjurkan diet yang di kembung lagi
programkan O:
- Rambut pasien rontok
- Pasien tampak pucat
- Konjugtiva tampak anemis
- IMT pasien : 16,79 (Berat badan
kurang)
- Nilai Albumin 2,6 g/dL (3,8 – 5,0)
- Kebutuhan Kalori Tubuh ±1.350
kkal
- Diet ML : 1.500 kkal
- Porsi makan pasien mulai lebih
dari ½ porsi ±350 kkal (makan pagi
dan siang hari)
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Intervensi di lanjutkan