KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA

PERIODE 6 Mei 2019 – 9 juni2019
RSJ PROVINSI JAWA BARAT

Laporan Kasus
Skizoafektif tipe Manik
Regita Tanara
112018179
 Identitas Pasien

• Nama (Inisial) : Nn.RM

• TTL : Bandung, 14/06/1995 Riwayat Psikiatri
• Jenis Kelamin : Perempuan
• Suku Bangsa : Sunda • Autoanamnesis
• Agama : Islam – Rabu, 8 Mei 2019 Jam 14.00 WIB di
Ruang Merpati
• Pendidikan : SMA – Kamis, 9 Mei 2019 jam 09:00 WIB
• Pekerjaan : Belum bekerja di Ruang Merpati
• Status Perkawinan: Belum menikah • Alloanamnesis
• – Sabtu, 11 Mei 2019 jam 10:00 WIB
Alamat : KP Cijeungjing, RT/RW :
dengan dengan Ny. Tini selaku kakak
001/005, Kertamulya, Padalarang, dari pasien, lewat telepon.
Bandung Barat
• Masuk RS pada tanggal: 25 April 2019
 Keluhan Utama:
Mengamuk
RPS
• Pasien datang dibawa oleh keluarga ke IGD RSJ Provinsi Jawa Barat dengan keluhan mengamuk
sejak 3 hari yang lalu (agresivitas motorik)
• 1 minggu SMRS pasien mendengar suara perempuan (halusinasi dengar) dan dapat
berkomunikasi dengan suara tersebut, dapat melihat makhluk halus disekitarnya (halusinasi
visual).
• 3 hari SMRS, pasien mengamuk, memukul, keluyuran, marah-marah (agresivitas verbal), sering
curiga, bawa senjata tajam, tidur (-), nasfu makan (+), mandi (-), mondar-mandir (agitasi)
• pencetus: masalah hutang,
• suicide (-),
• peny. fisik (-),
• Riw. kejang (-),
• Riw. trauma (-),
• Riwayat keturunan: kakek dari pihak ayah mengalami gangguan jiwa
• PGZ (-).
 Riwayat Gangguan
Sebelumnya

• Gangguan Psikiatrik:
sakit 2 tahun yang lalu, dirawat 2x
di RSHS, Dustira 1x, putus obat 4
bulan. Terapi: pink (1x1), kuning
(2x1), orange 0-0-1
• Riwayat gangguan medik: -
• Riwayat penggunaan zat
psikoaktif : alkohol
 Riwayat kehidupan
pribadi

Riwayat Perkembangan Fisik

• Anak ke-3dari tiga bersaudara,

SITUASI
• Kondisi ibu pada KEHIDUPAN
saat mengandung: SOSIAL
baik, tidak pernah
mengalami masalah emosional yang bermakna, penyakit fisik,
Pasien sekarang tinggal dengan ayah, ibu, kedua
dan tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan.
kakak perempuan, dan kedua adik tirinya.
• Lahir cukup bulan
• Persalinan normal
• Ditolong oleh bidan
• Tanpa komplikasi.
 Riwayat Pendidikan
Tamat SMA

Riwayat pekerjaan
Pasien tidak berkerja
Kehidupan beragama
Pasien beragama islam.
Kehidupan sosial dan perkawinan
Belum menikah. Kehidupan sosial: baik, pasien
mempunyai banyak teman, terlibat masalah
hutang.
 Masa Kanak-Kanak
Perkembangan sesuai usia. Pasien memiliki banyak teman, aktif
bergaul dengan orang lain di lingkungannya.

Masa Remaja
Perkembangan & perawakan sesuai usia.
Bergaul dengan baik dengan teman sebayanya.
Suka pulang malam karena bermain dengan teman-temannya, jarang mau
mendengarkan kata orang tua dan jarang bercerita tentang dirinya.

Masa Dewasa
Perawakan normal
Dapat bersosialisasi dengan teman-temannya.
Sering bepergian dengan temannya sampai malam hari.
Ketika ditegur orang tua marah & lebih menutup diri ke keluarga, pasien merasa keluarga tidak
menyayanginya. Namun pasien masih suka membantu ibunya untuk mengerjakan pekerjaan rumah
 DESKRIPSI UMUM

Penampilan Perilaku & aktivitas Psikomotor

Sebelum wawancara
 Berapakaian seragam RSJ Provinsi Jawa Barat • Ps sedang berjalan-jalan didalam ruangan bangsal
 Baju tidak terbalik
sambil sesekali mengajak bicara pasien lain yang
 Berpakaian rapih
berada di dalam bangsal
 Postur tubuh normal
Selama wawancara
 Warna kulit sawo matang • Ps duduk diatas tempat tidur selama wawancara
 Rambut panjang melebihi bahu berwarna coklatPembicaraan
kadang berdiri & berjoget ketika pasien
terang.
 Rambut diikat
• Cara berbicara: spontan, cepat, artikulasi
mencontohkan beberapa gerakan dan saat bernyanyi.
jelas, volume suara Ps tampakbesar,
cenderung tenang & kooperatif selama wawancara
 Perawatan diri tampak baik
Setelah wawancara
 Kuku bersih reaksi terhadap pertanyaan baik.
• Ps tampak tenang dalam posisi duduk / berdiri setelah
 Berpenampilan sesuai dengan• usia
Gangguan
dan jenisberbicara:
kelamin tidak ada berakhir, sambil sesekali mengajak bicara
wawancara
pasien. ps. lain

Kesadaran Sikap terhadap pemeriksa

• Kesadaran sensorium/ neurologik: CM Kooperatif dan terdapat kontak mata antara
• Kesadaran psikiatrik: tidak tampak terganggu dokter dan pasien
 Alam Perasaan (Emosi)
• Suasana perasaan (mood): Hipertim • Halusinasi
• Afek • Halusinasi auditorik (mendengar
ada suara perempuan memanggil
– Arus : Cepat namanya dan meminta tolong)
– Stabilisasi : Stabil • Halusinasi visual (melihat cahaya
– Kedalaman : Dalam putih, merah, hitam dan sosok
wanita)
– Skala diferensiasi : Luas
– Keserasian : Serasi
• Ilusi :-
– Pengendalian impuls : Kuat • Depersonalisasi : -
– Ekspresi : Wajar • Derealisasi :-
– Dramatisasi : Sedikit ada
– Empati : Ada
 SENSORIUM DAN KOGNITIF
(FUNGSI INTELEKTUAL)
• Daya ingat
• Taraf pendidikan : Pasien tamat
– Jangka panjang : Baik
SMA – Jangka pendek: Baik
• Pengetahuan umum : Baik – Segera : Baik
• Kecerdasan : Baik
• Konsentrasi : Baik • Gangguan : Tidak ada
• Orientasi • Pikiran abstraktif : Tidak dilakukan
– Waktu : Baik • Visuospatial : Tidak dilakukan
– Tempat : Baik • Bakat kreatif : Bernyanyi. menari
– Orang • Kemampuan menolong diri sendiri :
: Baik
Baik
– Situasi : Baik
 Proses Pikir
• Arus pikir
– Produktifitas
• Pasien berpikir cepat, dan dapat menjawab ketika pertanyaan diajukan
– Kontinuitas : Koheren, kadang irrelevan
– Hendaya bahasa : Tidak ada

Isi Pikir
• Preokupasi dalam pikiran : Tidak ada
• Waham : Waham kebesaran
• Obsesi : Tidak ada
• Fobia : Tidak ada
• Gagasan rujukan : Tidak ada
• Gagasan pengaruh : Tidak ada
• Idea of suicide : Tidak ada
PENGENDALIAN IMPULS : Baik
 
DAYA NILAI
Daya nilai sosial : Baik
Uji daya nilai : Baik
Daya nilai realitas : Terganggu, pada pasien ditemukan adanya
halusinasi auditorik dan halusinasi visual,
dan waham kebesaran
 
TILIKAN : Tilikan I (Pasien menyangkal bahwa dirinya
sakit)

RELIABILITAS : Buruk, karena pasien mempunyai halusinasi

dan waham
 Pemeriksaan
Fisik
• Keadaan umum : Tampak sakit ringan • System urogenital : Tidak dilakukan
• Kesadaran : Compos mentis • Kepala : konj. anemis (-)/(-),
• Tensi : 110/60 mmHg skera ikt. (-)/(-)
• Nadi : 82x/menit • Leher : KGB tx Membesar
• Suhu badan : 36,7˚ C • Dada :
• Frekuensi pernafasan : 20x/menit – Jantung bunyi jantung normal, reguler,
• Bentuk tubuh : Normal murmur (-)/(-)
• System kardiovaskuler : Tidak dilakukan – paru: VBS (+) (+), Ronki (-)/(-), wheezing
• System respiratorius : Tidak dilakukan (-)/(-)
• System musculo- skeletal : Tidak dilakukan • Perut : Datar, supel, BU (+) N
• Anggota gerak : CRT <=2
 Pemeriksaan
Penunjang
Pemeriksaan laboratorium : tanggal 25 April 2019, dalam batas normal

• Hb : 12,8 (N: 12–16 gram/dl.)

• Ht : 38,0 (N: 37%-47%)
• Leukosit : 11.300 (4.500 - 11.000 )
• Trombosit : 311.000 (150.000-450.000)
• SGOT : 18 (5-40)
• SGPT : 14 (7-56)
• Ureum : 15 (6-20)
• Kreatinin :0,68 (0,5-1,1)
• GDS : 88 (<140)
 Ikhtisar Penemuan Bermakna
Pasien perempuan berusia 23 tahun, belum menikah, tidak
bekerja, beragama Islam, suku Statussunda,
mental:pendidikan terakhir SMA,
dirawatMood
di RSJ Provinsi
hipertim afekJawa Barat
serasi. Padadengan keluhangangguan
pasien terdapat mengamuk
(agresivitas
isi pikirmotorik) sejak 3pendengaran
berupa halusinasi hari SMRS. Keluhan disertai
dan halusinasi
penglihatan.
perilaku memukul, Tidak terdapat
keluyuran, gangguan kognisi
marah-marah dari caraverbal),
(agresivitas
berbicara
sering curiga, pasien.
bawa Konsentrasi
senjata tajam,pasien
kurangbaik. Orientasi
tidur. waktu,SMRS
1 minggu
dan orang
RSJ Provinsi Jawa baik,
Barat,tetapi situasi
pasien buruk. Dayasuara
mendengar ingat perempuan
jangka
panjang, pendek dan segera baik. Tilikan pasien derajat I.
(halusinasiPemeriksaan
dengar) & laboratorium
berkomunikasi dengan suara tersebut.
dalam batas normal.
Pasien juga mengaku dapat melihat makhluk halus disekitarnya
(halusinasi visual). Pasien merasa mempunyai bakat untuk
berkomunikasi dengan makhluk halus (waham kebesaran).
 Formulasi Diagnostik
• Aksis I :
Working Diagnosis
– Gangguan jiwa, atas dasar adanya gangguan pada
pikiran dan perilaku yang menimbulkan F25.0 Skizoafektif tipe
penderitaan dan menyebabkan gangguan dalam manik
kehidupan sehari-hari.
– Termasuk GMNO, (pasien tidak mengalami
Differential Diagnosis
retardasi mental / gangguan kesadaran, pasien
tidak memiliki riwayat trauma kepala yang dapat F31.2 Gangguan afektif
menyebabkan disfungsi) bipolar episode kini
– Gangguan yang dialami pasien berdasarkan manik dengan gejala
jenisnya: psikotik
• Gejala gangguan kognisi : halusinasi auditorik,
halusinasi visual, dan waham kebesaran.
• Gejala gangguan emosi : agresi, agitasi
 Formulasi Diagnostik

Aksis II : Tidak ada

Aksis III : Tidak ada
Aksis IV : hutang
Aksis V : Skala GAF 60-51, gejala sedang,
disabilitas sedang.
Prognosis
• Quo ad vitam : dubia ad bonam
• Quo ad functionam : dubia ad bonam
• Quo ad sanationam : dubia ad bonam

Daftar Masalah
• Organobiologik : Tidak ditemukan kelainan fisik
• Psikologi/psikiatrik : Halusinasi auditorik, halusinasi visual, waham
kebesaran
• Sosial/keluarga : Hutang
 Tatalaksana
 Psikofarmaka ■ Non psikofarmaka
R/ Haloperidol tab 5 mg No. X – Bantu mengenal penyebab marah
S2 dd tab 1 (1-0-1) – Observasi perilaku klien
_________________________________ paraf
– Latih untuk bercakap-cakap
R/ Trihexyphenidyl tab 2 mg No. X
S2 dd tab 1 (1-0-1)
– Latih fisik TND
_________________________________ paraf – Berikan obat sesuai dosis
Depakote ER 500 mg No. X
S1-0-0
_________________________________ paraf
Pro: Nn. RM
Usia: 23 tahun
Terima Kasih