LAPORAN KASUS

GANGGUAN AFEKTIF BIPOLAR KINI MANIK

DENGAN GEJALA PSIKOSIS

Pembimbing: dr Susi Wijayanti, Sp.KJ

Dibuat oleh: Devina Hendriyana Gunawan (112017205)

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA
PERIODE 6 Januari 2020 – 8 Februari 2020
RSJ PROVINSI JAWA BARAT
 IDENTITAS PASIEN

• Nama (Inisial) : Tn. AMF

• Tempat & Tanggal Lahir : Bandung, 18/08/1991
RIWAYAT PSIKIATRI
• Jenis Kelamin : Laki-laki
• Suku Bangsa : Sunda
• Agama : Islam • Autoanamnesis:
• Pendidikan : SMA Jumat, 10 Januari 2020 Jam 13.00 WIB di
• Pekerjaan : Wiraswasta Ruang Rajawali
• Status Perkawinan : Menikah • Alloanamnesis
• Alamat : KP PASIRWARU Sabtu, 11 Januari 2020 Jam 10.00 WIB
• RT/RW : 01/18 dengan Ny. Siti selaku ibu dari pasien, lewat
• Kelurahan / Desa : Celak telepon.
• Kecamatan : Gununghalu
• Kabupaten / kota : Bandung Barat
 KELUHAN UTAMA: Mengamuk
RPS
• Pasien datang dibawa oleh keluarga ke IGD RSJ Provinsi Jawa Barat dengan keluhan mengamuk sejak 1
hari yang lalu (agresivitas motorik)

• Sejak 2 minggu SMRS pasien sering marah-marah (agresivitas verbal). Dikatakan bahwa pasien sulit
untuk tidur ketika malam hari, pasien sering mondar-mandir di dalam rumah, pasien merasa malas
makan, jarang minum, dan pasien masih mandi seperti biasa. Pasien masih bekerja seperti biasa.

• Sejak 5 hari SMRS pasien menjadi lebih sensitif dan merasa sering dibicarakan. Dikatakan bahwa pasien
sempat menuduh mendengar suara keluarganya dan tetangga mengejek pasien karena pasien memiliki
hutang yang tidak lunas-lunas, pasien berbicara sendiri dan tertawa sendiri. Pasien juga mengaku pernah
melihat bayangan perempuan cantik (halusinasi visual) dan berkomunikasi dengan perempuan tersebut
(halusinasi audiotorik).

• Sejak 1 hari SMRS pasien mengamuk di rumah, sempat memukul ibu pasien dan tetangga yang sedang
berkunjung ke rumah. Pasien diikat oleh keluarga pasien dan dibawa ke Rumah Sakit Jiwa Prov Jawa
Barat.
 RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA

Gangguan Psikiatrik:
sakit sejak 2 tahun yang lalu, dirawat 2x di RSJ Prov Jabar, pasien .

Riwayat gangguan medik: (-)

Riwayat penggunaan zat psikoaktif : alkohol (-), obat-obat terlarang (-),
rokok (+) sehari 5 batang sejak SMA
 RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA

2018 2019 2020

Akhir 2017  pasien cerai

Melamun, diam, kadang tidak
masuk kerja, suka menangis
sendiri
2018  mudah marah,
keluyuran malam hari, tidak
mau tidur, mengamuk
September 2019  mengacak-
acak rumah, marah-marah,
memukul adik, berbicara sendiri
Saat ini
Masalah ekonomi dan anak
Masuk ke RSJ Prov Jabar

Masuk ke RSJ Prov Jabar

 RIWAYAT KEHIDUPAN
PRIBADI

RIWAYAT PERKEMBANGAN FISIK

• Anak ke-2dari tiga bersaudara,

• Kondisi ibu padaSITUASI
saat mengandung:
KEHIDUPAN baik,SOSIAL
tidak pernah
mengalami masalah emosional yang bermakna, penyakit fisik,
Pasien sekarang
dan tidak pernah tinggal dengan
mengkonsumsi ayah, ibu, dan adik
obat-obatan.
• Lahir cukup bulan kandungnya
• Persalinan normal
• Ditolong oleh bidan
• Tanpa komplikasi.
 RIWAYAT PENDIDIKAN
Tamat SMA

RIWAYAT PEKERJAAN
Pasien bekerja di bengkel

KEHIDUPAN BERAGAMA
Pasien beragama islam.

KEHIDUPAN SOSIAL DAN PERKAWINAN

Sudah menikah (cerai 2017). Kehidupan sosial: baik, pasien
mempunyai cukup banyak teman, terlibat masalah hutang.
 MASA KANAK-KANAK
Perkembangan sesuai usia. Pasien memiliki banyak teman, aktif bergaul dengan orang lain di
lingkungannya.

MASA REMAJA
Perkembangan & perawakan sesuai usia.
Bergaul dengan baik dengan teman sebayanya.
Suka pulang malam karena bermain dengan teman-temannya, jarang mau mendengarkan kata
orang tua

MASA DEWASA
Pasien dapat bersosialisasi dengan teman-temannya masa sekolah SMA. Setelah lulus SMA
pasien sempat bekerja di beberapa tempat dan memiliki beberapa teman. Pasien cenderung
jarang bercerita jika memiliki masalah kepada keluarganya
 DESKRIPSI UMUM

Penampilan Perilaku & aktivitas Psikomotor

 Berapakaian seragam RSJ Provinsi Jawa Barat Sebelum wawancara
 Baju tidak terbalik • Pasien sedang berbaring tidur-tiduran di dalam kamar
 Berpakaian rapih pasien
 Postur tubuh normal Selama wawancara
• Pasien dipanggil keluar kamar dan duduk di kursi yang
 Warna kulit sawo matang Pembicaraan disediakan di bangsal selama wawancara beberapa kali
 Rambut pendek berwarna• hitam
Cara berbicara: spontan,pasien
cepat,berdiri
artikulasi jelas,
berjalan ke kamar mandi. Pasien tampak
 Perawatan diri tampak baik volume suara cenderungtenang
besar,dan
reaksi
kooperatif selama wawancara
 Kuku sedikit kotor Setelah wawancara
terhadap pertanyaan baik.
• - Pasien tampak tenang dan berjalan kembali ke dalam
• Gangguan
 Berpenampilan sesuai dengan berbicara:
usia dan jenis tidak ada
kamar pasien.
kelamin pasien.

Kesadaran Sikap terhadap pemeriksa

• Kesadaran sensorium/ neurologik: CM Kooperatif dan terdapat kontak mata antara dokter
• Kesadaran psikiatrik: tidak tampak terganggu dan pasien
 ALAM PERASAAN (EMOSI)
• Suasana perasaan (mood): Hipertim
• Afek
– Arus : Cepat
– Stabilisasi : Stabil
– Kedalaman : Dalam
– Skala diferensiasi : Luas
– Keserasian : Serasi
– Pengendalian impuls : Kuat
– Ekspresi : Wajar
– Dramatisasi : Tidak ada
– Empati : Tidak dapat
dinilai
• Halusinasi
• Halusinasi auditorik (mendengar
ada suara-suara yang memanggil-
manggil pasien menjelek-jelekan
pasien, bisa berkomunikasi dengan
sosok wanita)
• halusinasi visual (melihat sosok
wanita)
• halusinasi taktil (pasien merasa ada
yang menempel pada pundak
pasien)
• Ilusi :-
• Depersonalisasi : -
• Derealisasi : -
 SENSORIUM DAN KOGNITIF
(FUNGSI INTELEKTUAL)

• Taraf pendidikan : Tamat SMA • Daya ingat

• Pengetahuan umum : Baik – Jangka panjang : Baik
• Kecerdasan : Baik – Jangka pendek: Baik
• Konsentrasi : Baik
– Segera : Baik
• Orientasi
– Waktu : Baik
– Tempat : Baik • Gangguan : Tidak ada
– Orang : Baik • Pikiran abstraktif : Tidak dilakukan
– Situasi : Baik
• Visuospatial : Tidak dilakukan
• Bakat kreatif : Tidak ada
• Kemampuan menolong diri sendiri :
Baik
 PROSES PIKIR
• Arus pikir
– Produktifitas : Autistik
– Kontinuitas : Koheren
– Hendaya bahasa : Tidak ada

ISI PIKIR
• Preokupasi dalam pikiran : Tidak ada
• Waham : Waham kebesaran
• Obsesi : Tidak ada
• Fobia : Tidak ada
• Gagasan rujukan : Tidak ada
• Gagasan pengaruh : Tidak ada
• Idea of suicide : Tidak ada
PENGENDALIAN IMPULS : Baik
 
DAYA NILAI
Daya nilai sosial : Baik
Uji daya nilai : Baik
Daya nilai realitas : Terganggu, pada pasien ditemukan adanya
halusinasi auditorik, halusinasi visual, halusinasi
taktil dan waham kebesaran
 
TILIKAN : Tilikan I (Pasien merasa dirinya sudah sembuh dan
tidak perlu di bawa ke sini)

RELIABILITAS : Buruk, karena pasien mempunyai halusinasi

dan waham
 PEMERIKSAAN FISIK
STATUS INTERNUS
• Keadaan umum : Tampak sakit ringan • Kepala : konjungtiva anemis (-)/(-),
• Kesadaran : Compos mentis skera ikterik (-)/(-)
• Tensi : 110/60 mmHg • Leher : KGB tx membesar
• Nadi : 82x/menit • Dada
• Suhu badan : 36,6˚ C – Jantung bunyi jantung normal, reguler,
• Frekuensi pernafasan : 20x/menit murmur (-)/(-)
• Bentuk tubuh : Normal – paru: VBS (+) (+), Ronki (-)/(-), wheezing
• System kardiovaskuler : Tidak dilakukan (-)/(-)
• System respiratorius : Tidak dilakukan • Perut : Datar, supel, BU (+) N
• System musculo- skeletal : Tidak dilakukan • Anggota gerak : CRT <=2
• System urogenital : Tidak dilakukan • Kesimpulan: Dalam batas normal
 PEMERIKSAAN FISIK
STATUS NEUROLOGIK
• Saraf kranial (I-XII) : Dalam batas normal
• Gejala rangsang meningeal : Dalam batas normal
• Mata : Dalam batas normal
• Pupil : Dalam batas normal
• Ofthalmoscopy : Belum dilakukan pemeriksaan
• Motorik : Dalam batas normal
• Sensibilitas: Dalam batas normal
• Sistim saraf vegetatif : Belum dilakukan pemeriksaan
• Fungsi luhur : Fungsi Bahasa: baik
Fungsi memori (ingatan): baik
Fungsi orientasi: baik
• Gangguan khusus : Tidak ditemukan gangguan
Kesimpulan : Hasil pemeriksaan pada status neurologik tidak ditemui kelainan.
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan laboratorium : tanggal 08 Januari 2020

Hb :15,5 g/dL (N 13.2 - 17.3)

Ht : 44,0 % (N 40 - 52)
Leukosit : 9.100/uL (N 3.800 - 10.600)
Trombosit : 277.000 uL (N 150.000 – 400.000)
SGOT : 28 U/L (N < 38)
SGPT : 30 U/L (N < 40)
Ureum : 16 mg/dl (N 13 - 43)
Kreatinin : 0,81 mg/dl (N 0.8 - 1.3)
GDS : 109 mg/dl (N 73 - 180)

Kesimpulan: Dalam batas normal

 Ikhtisar Penemuan Bermakna
Pasien laki-laki berusia 29 tahun, sudah menikah (cerai), bekerja di sebuah bengkel, beragama islam,
suku sunda, pendidikan terakhir SMA, pasien dirawat di RSJ keluhan mengamuk sejak 1 hari yang lalu
(agresivitas motorik). Sejak 2 minggu SMRS pasien sering marah-marah (agresivitas verbal), sulit
untuk tidur, pasien sering mondar-mandir (agitasi), kurang makan, jarang minum. Sejak 5 hari SMRS
pasien menjadi lebih sensitif dan merasa dibicarakan oleh keluarga, pasien juga mengaku pernah
melihat bayangan (halusinasi visual) dan dapat berkomunikasi dengan bayangan tersebut (halusinasi
audiotorik).

Dari pemeriksaan status mental didapatkan mood pasien hipertim, afek serasi dengan mood. Pada
pasien terdapat gangguan isi pikir berupa halusinasi pendengaran, halusinasi penglihatan, halusinasi
taktil dan waham kebesaran. Orientasi waktu, tempat, orang, dan situasi baik. Konsentrasi pasien
baik, bentuk pikiran koheren. Daya ingat jangka pendek dan jangka panjang baik. Tilikan pasien
derajat I. Pemeriksaan laboratorium dalam batas normal, pasien tidak memiliki gangguan organik.
 FORMULASI DIAGNOSTIK
• Aksis I: Working Diagnosis
Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna, pasien pada
kasus ini dapat dinyatakan bahwa pasien:
F31.2 Gangguan afektif
• Meningkatnya aktivitas pasien (pasien sulit tidur, agitasi, bipolar episode kini
kurang nafsu makan dan minum) sejak 2 minggu SMRS manik dengan gejala
• Sering bicara sendiri dan tertawa sendiri (autistik)
psikotik
• Marah-marah dan mengamuk (agresivitas verbal dan
motrik)
• Melihat bayangan dan berkomunikasi dengan bayangan Differential Diagnosis
tersebut, mendengar bisikan keluarga maupun tetangga,
merasa ada yang menempel di pundak pasien (halusinasi F25.0 Skizoafektif tipe
auditorik, halusinasi visual dan halusinasi taktil) manik
• Pasien merasa paling ganteng, disukai dan diikuti oleh
banyak wanita (waham kebesaran)
 FORMULASI DIAGNOSTIK

Aksis II : Tidak ada

Aksis III : Tidak ada
Aksis IV : Keuangan
Aksis V : Skala GAF 60-51, gejala sedang,
disabilitas sedang.
 • Quo ad vitam : bonam
PROGNOSIS • Quo ad functionam : bonam
• Quo ad sanationam : dubia ad bonam

BAIK BURUK
Riwayat onset dewasa Cerai (duda)
Tidak ada riwayat keluarga dengan ciri yang Tilikan pasien buruk
sama

Faktor prespitasi jelas Riwayat relaps 

Gejala positif menonjol
Riwayat pramorbid baik (sosialisasi baik, sudah
pernah menikah, memiliki pekerjaan)

Keluarga mendukung
Daftar Masalah
• Organobiologik : Tidak ditemukan kelainan fisik
• Psikologi/psikiatrik : Halusinasi auditorik, halusinasi visual, halusinasi taktil,
waham kebesaran
• Sosial/keluarga : Masalah ekonomi dan hutang
 TATALAKSANA
 Psikofarmaka
R/ Haloperidol tab 5 mg No. X
S2 dd tab 1
_________________________________ paraf
R/ Depakote tab 250 mg No. X
S 0-0-1
_________________________________ paraf
R/ Lorazepam 2 mg No. V
S 0-0-1
_________________________________ paraf
■ Non psikofarmaka
– Memberikan dukungan kepada pasien dan
membantu pasien dalam memahami dan
menghadapi penyakitnya.
– Memberi penjelasan dan pengertian
mengenai penyakitnya, manfaat pengobatan
– Memberi motivasi pasien supaya minum obat
secara teratur dan meyakinkan bahwa gejala
akan berkurang dengan meminum obat
dengan teratur

Pro: Tn. AFM

Usia: 29 tahun
TERIMA KASIH