SUBJECTIVES

STATUS PASIEN

No. RM : 65. 07. 04 Masuk RS : 26 Maret 2021

Nama : By. Ny. L
JK : Perempuan
Ayah : Umur : 20 hari
Tn. RPS (35 tahun) PB : 42 cm
BB : 1.100 gram
Wiraswasta
BBL : 1.185 gram
SMA TTL : 26 Maret 2021
UG : 30 minggu
Ibu : Agama : Kristen
Ny. L (25 tahun) Suku : Batak
IRT Alamat : jl. Sukarno hatta gang damai
SMK no 31 A
 Anamnesis
Keluhan utama : Bayi tampak sesak dan merintih
Keluhan tambahan: Bayi berat lahir sangat rendah dan prematur

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien Bayi perempuan dari ibu G2P1A1 usia gestasi 30 minggu. Gamely
kembarannya meninggal tanggal 26 maret 2021, berart badan lahir 1185g.
Berat badan sekarang 1000 gram, anus (+). Jenis kelamin perempuan sampai
perina baayi menangis. Gerak retraksi ringan-sedang, tidak sianosis, sesak (+).
Terpasang CPAP dengan FiO2 30%, PEEP 7, Flow 8 liter per menit, SpO2>90%,
OGT+, produk (-), riwayat minum 2cc/4 jam, sementara puasa, muntah (-),
kembung lemak. Hopersaliva (+), tampak ikterik, bilirubin (18,47 mg/dl).
Pasang fototerapi hari ke 1 terpasang pukul 21.00. kaki kanan ada luka riwayat
bekas infus. Infus D10%. GDS 57 mg/dl
 Riwayat Penyakit Sekarang

Saat dilakukan follow up (09-04-2021) hari perawatan ke 15 bayi telah

mengalami perbaikan, berat badan pasien naik menjadi 100 gram jika
dibandingkan berat badan saat masuk yaitu 1.000 gram, toleransi minum baik,
minum melalui OGT 17cc/3 jam setara dengan 136cc/kg BB/hari, nafas
spontan tanpa bantuan alat, terdapat retraksi pada subcostal, bayi di dalam
inkubator, buang air kecil warna kuning, buang air besar warna kuning, gerakan
aktif dan menangis jika terdapat rangsang.
 Riwayat Kehamilan
Ibu G2P1A1 usia 25 tahun. Selama hamil, ibu rutin periksa teratur setiap bulan ke
dokter spesialis kehamilan dan kandungan serta bidan, minum vitamin secara
teratur, dan mendapat suntikan TT sebanyak 1 kali. Ibu juga melakukan USG setiap
bulan. Ibu sering mengalami mual muntah saat awal kehamilan. Pada saat hamil
nafsu makan ibu meningkat dengan makanan yang dianjurkan oleh dokter spesialis
kandungan. Ibu mengonsumsi vitamin selama hamil. Saat usia kehamilan mencapai
28 minggu ibu merasakan sakit dibagian perut dan pinggang, lalu ibu dibawa
kerumah sakit Imanuel dan dilakukan USG dan Rawat inap. Saat hari kelahiran
sekitar jam 12 ibu merasakan sakit pada bagian perutnya dan pada jam 6 pagi bayi
lahir.
 Riwayat Persalinan
Riwayat Persalinan
Anak lahir secara spontan pervaginam tanggal 20 Maret 2021 sekitar pukul
06.00 WIB berjenis kelamin perempuan usia gestasi 30 minggu di RS
IMANUEL, dengan BBL 1185 gram dan PBL 42 cm. Saat bayi lahir menangis
kuat, frekuensi napas meningkat, retraksi dinding dada ringan, didapatkan
sianosis, tampak hitam kebiruan, keadaan tali pusat segar. Pasien langsung
diberikan pertolongan pertama seperti pasien dihangatkan dan dikeringkan.
Setelah kondisi pasien stabil, pasien dirujuk ke Perinatologi RSUDAM dengan
riwayat
 Riwayat Penyakit Dahulu

Ibu pasien belum pernah mengalami hal serupa sebelumnya

Riwayat Penyakit Keluarga

Ibu dari bayi L yaitu ny L memiliki riwayat kelahiran prematur. Hal

ini dikarenakan ibu dari Ny L mengalami penyakit apendisitis yang
membutuhkan operasi segera.
 Riwayat Imunisasi

Pasien belum pernah diimunisasi

Riwayat Makanan

Pasien minum ASI melalui OGT sebanyak 17 cc/3 jam, setara dengan 136cc/kgBB/hari