Oleh:

Ns. Dhinny Novryanthi., M/Kep., Sp.Kep.Mat

2020
a. Kontraksi
 Berlangsung teratur, semakin kuat, lama, dan
semakin sering
 Intensitas meningkat saat ibu berjalan
 Dirasakan di punggung bawah, menjalar ke
bagian bawah abdomen
 Terus berlangsung meskipun berbagai cara
dilakukan untuk membuat terasa nyaman
b. Serviks
 Menunjukan perubahan yg progresif (melunak,
menipis, dan dilatasi ditandai dengan pengeluaran
darah yg banyak (bloody show))
 Semakin bergerak ke posisi anterior, tdk dapat
ditentukan tanpa pmeriksaan dalam
c. Janin
 Bagian presentasi biasanya tlah masuk ke dlm
panggul, sering disebut janin “jatuh” (lightening). Ini
mmbuat wanita lebih mudah brnafas, dan pd saat yg
sama kndung kemih trtekan akibat tkanan ke bwh olh
bag. persentasi
Pemeriksaan Fisik Kala 1
a. Kondisi ibu
 Keadaan umum: baik
 Kesadaran : Compos mentis
 Tanda Vital : Dalam Batas Normal
b. Pemeriksaan Leopold
 Leopold I: dalam fundus teraba bokong
 Leopold II: teraba punggung (puka/puki)
 Leopold III: Kepala dpt digerakandiatas
symphysis kecuali kalau kpala sudah msuk
pintu atas panggul
 Leopold IV: Tonjolan kepala kiri/kanan
 Observasi HIS: durasi, intensitas, interval
c. Pemeriksaan Dalam
 Kondisi panggul dalam : promontorium,
konjugata diagonalis, konjugata vera, linea
inominata, tulang sakrum, dinding samping,
spina iskiadika, arkus pubis, koksigis, panggul
patologi, kesimpulan panggul dalam)
 Diagnosis in partu: jelas
 Kandung kemih kosong
 Kemajuan Ibu pd Tahap Pertama Persalinan
KRITERIA 0 sampai 3 cm 4 sampai 7 cm 8 sampai 10 cm

Durasi Sekitar 8 sampai 10 Sekitar 3 jam Sekitar 1 sampai 2

jam jam
Kontraksi
•Kekuatan Lemah Sedang Kuat u/mndorong
•Irama Tidak teratur Lebih teratur Teratur
•Frekuensi Selang wktu 5-30 mnit Selang waktu 3-5 mnit Selang wktu 2-3
10-30 detik 30-45 detik mnit
•Durasi 45-60 (<90) detik

Penurunan Kepala
•Stasiun Nulipara: 0 Sekitar +1 s/d +2cm +2 sampai +3cm
bag.presentasi Multipara ; 0-2 cm Sekitar +1 s/d +2 cm +2 sampai +3 cm
Show
•Warna Rabas kcoklatan, Lendir brwarna merah Lendir mngandung
sumbatan lendir atau muda sampai lendir yg darah
lendir brwarna pucat, mngandung darah
merah muda
•Jumlah Sedikit Sedikit sampai sedang Banyak
KRITERIA 0 sampai 3 cm 4 sampai 7 cm 8 sampai 10 cm
Perilaku dan Tegang, pikiran Mnjadi lbih serius, Nyeri smakin berat,
Penampilan trpusat pd diri sndiri, ragu-ragu akan nyeri punggung
prsalinan, dan bayi; kmampuannya umumnya timbul,
dpt byk bicara atau mngndalikan nyeri, mrasa frustrasi, takut
diam, tenang atau smakin khawatir, khilangan kndali,
tegang;khawatir, nyeri ingin ditemani dan tampak mudah marah,
dpt diatasi dgn cukup dberi smangat; kmunikasi tdk jelas,
baik; siaga, segera prhatian lbih ke arah amnesia diantara wktu
mngikuti ptunjuk, diri sndiri, tampak kntraksi, mnggeliat
terbuka trhdp instruksi letih, kdua pipi ksakitan saat
tampak kmerahan, kontraksi,mual&munt
mulai sulit mngikuti ah trutama jika trjdi
ptunjuk hiperventilasi,
hiperestesia,, pucat
dsekitar mulut, dahi
dan bibir atas
brkeringat,paha
gmetar,ingin
BAB,tekanan pd anus.
Persalinan: Tahap I-Fase Laten
 Keluhan Utama: Nyeri (disebabkan oleh:
kontraksi reguler, pningkatan
frekuensi,durasi,dan keparahan.
 Kondisi Psikologis: Dapat senang atau cemas
 Hasil PD : Membran mungkin/tidak pecah
 Serviks dilatasi 4-10 cm
 Ciran dari vagina sdkt : lendir merah muda,
kecoklatan atau terdiri dari plak lendir
 PRIORITAS KEPERAWATAN
1. Meningkatkan kesiapan emosi dan fisik
klien/pasangan trhdp prsalinan
2. Meningkatkan dan mmpermudah kmajuan
prsalinan normal
3. Mndukung kmampuan koping
klien/pasangan
4. Mncegah komplikasi maternal/janin
No Diagnosa Keperawatan
1 Nyeri b.d Kontraksi uterus
Intervensi Rasional
1. Kaji derajat nyeri 1. Untuk mnentukan
intervensi yg tepat bagi
pnanganan nyeri
2. Bantu dlm pnggunaan 2. Dapat memblok impuls
teknik nyeri dlm korteks
relaksasi,distraksi cerebral mlalui respons
,prubahan posisi yg tpat kndisi&stimulasi,srta
dan masase daerah prubahan posisi utk
abdomen/punggung mncegah iskemia
jaringan /kekakuan otot
3. Menghindari gerakan
3. Berikan tindakan tiba-tiba dpt hipotensi
pngamanan:anjurkan
klien utk brgerak prlahan
4. Hitung wktu&catat 4. Memantau kmajuan
frekuensi,intensitas dan prsalinan & mmberikan
durasi pola informasi utk klien,
kontraksiuterus setiap 30 sehingga klien mgetahui
mnit kadaanya.
No Diagnosa Keperawatan
2 Ansietas b.d kurang
pengetahuan mngenai
kmajuan persalinan
3 Resiko terjadinya infeksi b.d
adanya port the entry
Intervensi Rasional
1. Berikan informasi 1. Membantu klien
mngenai proses dan mmpertahankan kontrol
prosedur persalinan selama persalinan,
mmbantu mningkatkan
sikap positif atau rasa
kontrol
2. Memudahkan krjasama,
2. Buat hubungan& prilaku mmbantu klien
mnerima tanpa mmpertahankan/mningk
mnghakimi (jalin atkan kontrol
komunikasi yg baik)
1. Lakukan pmeriksaan 1. Pengulangan
vagina awal: ulangi bila pmeriksaan vagina
pola kontraksi atau brpran dlm insiden
prilaku klien mnandakan infeksi saluran asenden
kmajuan prsalinan
brmakna 2. Mmbantu mncegah
2. Gunakan teknik aseptik prtumbuhan
selama pemeriksaan bakteri,mmbatasi
vagina kontaminan dr
pncapaian
3. Berikan/anjurkan 3. Mnurunkan resiko
perawatan perineal infeksi saluran
stelah eliminasi;setiap asenden
4 jam dan sesuai
indikasi, ganti
pmbalut/linen bila
basah
4. Pantau karakter cairan 4. Pd infeksi, cairan
amniotik amniotik mnjadi lbih
kntal dan kunig pekat
dan bau kuat dapat
dideteksi
5. Pantau suhu dan 5. Pningkatan suhu
denyut nadi dapat mnjadi indikasi
trjadinya infeksi
4 Resiko cedera terhadap 1. Lakukan manuver 1. Untk mnentukan
janin b.d prubahan lopold utk mnentukan tindakan prsalinan yg
kontraksi(prpanjangan posisi janin akn dilakukan
masa laten) (normal/sesar)
2. Pantau DJJ dan 2. DJJ harus direntang
prubahan periodik pd dr 120 s/d160 dpm
respons trhdp kontraksi
uterus
3. Catat kmajuan 3. Prsalinan lama dpt
prsalinan mnimbulkan mslah
klelahan ibu,stress
berat, infeksi, dan
hemoragi shingga
janin lbih tinggi trhdp
hipoksia dan cedera
4. Mmbntu mncegah
4. Berikan perawatan prtumbuhan bakteri,
perineal mnghilangkan
komtaminan yg dpt
mnimbulkan infeksi
pd ibu dan janin
 Kala II
Dimulai dari pembukaan lengkap sampai
lahir bayi
Stlh pemb lengkap kmudian kep janin turun
masuk PAP menimbulkan rasa mengedan
Ibu ingin BAB, k/ tekanan pd rektum dg
tanda anus membuka. Pada waktu his
kepala janin mulai kelihatan kmd vulva
membuka dan perineum meregang. Dg his
dan mengedan yg terpimpin maka lahirlah
kepala dan seluruh badan janin
Pemeriksaan kala II
Kondisi ibu : baik
Kesadaran : compos mentis
Tanda vital :TD naik 5 – 10 mmHg,Nadi,Prnps
keringat banyak keluar
His : Kuat durasi 50-100x /detik 3- 5/10’
Ketuban : Pecah sendiri / dipecahkan
Cairan kekuning2an,banyak dan
campur darah
Keinginan ibu u/ mengedan kuat, (DOR –JAN)
Tek - nus (rektum membuka ),
Kepala anak didasar panggul PENJOL,VULKA
2. Siapkan pertolongan persalinan :
Siapkan alat :
- partus set,DTT pd tempatnya
- - baju ibu & bayi
- - APD (celemek,srng tangan,cuci tangan )
- - ½ kocher
- - oksitosin & spuit
3. Pastikan dengan : bersihkan vulva, PD buka sarung
tangan
Obsevasi DJJ: jumlah DJJ normal 120 – 160 x /
mnt
kandung kemih kosong /bila penuh pasang
catheter
Kondisi psikologis : Aktif ingin mengedan
No Diagnosa Intervensi
Keperawatan
1 Nyeri b.d Kontraksi 1. Kaji derajat nyeri
uterus
2. Bantu dlm pnggunaan
teknik
relaksasi,distraksi
,prubahan posisi yg tpat
dan masase daerah
abdomen/punggung
Rasional
1. Untuk mnentukan
intervensi yg tepat bagi
pnanganan nyeri
2. Dapat memblok impuls
nyeri dlm korteks cerebral
mlalui respons
kndisi&stimulasi,srta
prubahan posisi utk
mncegah iskemia
jaringan /kekakuan otot

3. Berikan tindakan
pngamanan:anjurkan 3. Menghindari gerakan tiba-
klien utk brgerak prlahan tiba dpt hipotensi
4. Hitung wktu&catat
frekuensi,intensitas dan
durasi pola 4. Memantau kmajuan
kontraksiuterus setiap 30 prsalinan & mmberikan
mnit informasi utk klien,
sehingga klien mgetahui
kadaanya.
No Diagnosa Keperawatan Intervensi
Berikan informasi dan du
kungan yg berhubungan
dgn kemajuan persalinan
Pimpin cara mengedan yg benar mengedan yg spontan
Bantu klien memilih posisi
Yang nyaman aman
Pantau TD,Nadi ibu & DJJ
Rasional
dengan informasi kema
juan persln menguatkan
upaya2 yg dilakukan
benar mempercepat kpl
bayi keluar
Posisi yg tpt dng relaksa
si jaringan perineal
mengoptimalkan upaya
mengejan,memudahkan
prsln, menurunkan
ketidak nyamanan
Mencegah hipotensi pd
Ibu,& hipoksia janin
No Diagnosa Intervensi
Keperawatan
2 Perubahan curah Pantau TD &nadi setiap
jantung (Fluktuasi) s/h 5-15 mnt,perhatikan jml dan
dengan kontraksi pengeluaran urin,tes terhadap
albuminuri
Anjurkan klien u/ ber
napas dgn mulut dan
menahan napas tdk
lebih dari 5 dtk, dan
mengedan bila his
sdg kuat.
Rasional
Peningkatan curah jantung
30%-50% terjadi pd tahap
pengeluaran,penajaman
pd puncak kontraksi uterus
& kembali secara lambat
pd status prakontraksi saat
menurun,berhenti.
Toksemia Intrapartal karena
stres,kelebihan natrium &
retensi cairan,pemberian
Oksitosin dpt dimanifesta
sikan dg peningkatan TD,
penurunan haluaran urin,
dan peningkatan konsen
trasi urin .
Menahan napas yg lama &
bernapas dgn glotis tertutup
akan menyebakan gangguan
aliran balik vena &
menurunkan curah
jantung,nadi yg dpt
berdampak negatif pd janin
3 Resiko Integritas Bantu klien dg posisi Membantu meningkat
kulit/jaringan s/d tepat, cara bernapas kan perenggangan
proses persln, kon benar dan yakinkan Bertahap dari perineal
Ke jaringan vagina
traksi hipertonik klien tidak mengang
kat Bokong saat me
ngedan.
Anjurkan posisi klien
dgn posisi sim lateral
/ rekumbet lateral
atau semi fowler

Tahan kepala bayi dg Mencegah/menguran

cara perast RINTGEN gi terjadinya
cedera perinem
Resiko kekurangan Berikan cairan per Menggantikan kehila
4 cairan oral bila perlu peren ngan cairan.RL diberi
teral kan secara IV mem
bantu memperbaiki ,
mencegah ketidak se
imbangan electrolit
 Lepaska pakaian yg Menyejukan tubuh me
berlebihan, sejukan tu lalui evaporasi,dapat
buh dg lap basah/kipas menurunkan kehilang
Lap keringat an diaforetik

Tempat klien pd posisi Mengoptimalkan per

Semi/fowler,/recumbet fusi placenta
Lateral

5 Resiko Tinggi Lakukan perawatan pe Membantu meningkat

Infeksi terhdp rineal dg tehnik aseptik kan kebersihan, men
maternal Antiseptik,ganti linen Cegah terjadinya in
bila kotor sesuai kebthan feksi uterus asenden
Dan kemungkinan sep
sis
Lakukan pemeriksaan Pemeriksaan berulang
Vagina hanya bila perlu Meningkatkan resiko
dgn menggunakan teh Infeksi endometrial
nik aseptik

Pantau suhu,nadi leu Peningkatan suhu,

kosit sesuai indikasi Nadi ebih dr normal
menandakan infeksi
5 Resiko cedera Pantau kemajuan Persalinan yg tergesa
terhadap janin persa Gesa meningkatkan resiko
Lian dan kecepatan tu trauma kepala janin krn tlg
runnya janin,u/ melin tengkorak tdk mempunyai
dungi kecepatan kepa waktu
la janin pakai tehnik cukup u/ menyelasar
RINTGEN . Kan dgn dimensi jalan
lahir.

Hidramion dihubungkan
dgn gangguan janin
Kaji jml cairan amni seperti : anencefale, ggg
on yg dikeluarkan saluran gastrointestinal,
waktu ketuban pe disfungsi Ginjal & DM
cah dan selama kon maternal, Oligihidramion
traksi. dihubungkan dg pasca
maturitas & retardasi
pertumbuhan intrauterus
sekunder thdp insufisiensi
placenta
5 Resiko cedera ter Perhatikan warna ca Cairan yg mengan
hadap janin iran amnion dung mekonium,ber
warna ke – hijau2an
dpt menandakan dis
stres janin karena hi
Poksia,pd presentase
Verteks atau kompre
si saluran intestinal
pd
Presenasi bokong.

6 Resiko keletihan Kaji tk keletihan, per

s/d proses perslin hatikan aktivitas/isti Jml keletihan adalah
rahat segera sblm kumulatif, klien yg
awitan persalinan. mengalami tahap le
bih lama dr rata2 atau
seseorang yg tdk istira
hat pd awitan
perslinan,dapat
mengalami perasaan
kelelahan lebih besar.
6 Resiko keletihan s/d Anjurkan istirahat di Menghemat energi yg
proses perslin antara kontraksi, Dibutuhkan u/ proses
Ciptakan lingkungan Persalinan
Yang nyaman aman

Informasikan ttg ke Membantu energi psi

majuan kpd klien & kologis.
Pasangan/keluarga

Berikan cairan gluko Melengkapi cadangan

sa secara oral bila di yg menurun pd proses
Izinkan atau dg per persalinan dan yg
mungkin mengakibat
Enteral,tes ketonurin
kan hipoglikemia atau
bila perlu. ketonuria.

7 Koping individual tdk Anjurkan klien/ Pasa Mengidentifikasi kebu

efektif, resiko ngan u/mengungkap tuhan2 yg diperlukan,
tinngi pd kemajuan perasaan keterlibatan dlm pro
persalinan ses kelahiran dpt me
ningkatkan ego ayah
atau orang pendukung
yg diperlukan u/ ber
partisipasi aktif
7 Koping individual Pantau respon ter Keterlibatan aktif
hadap kontraksi.Beri memberi arti positif dr
tdk efektif, resiko koping dan membantu
kan intruksi dengan
tinggi pd kemajuan lemah lembut tapi te turunya janin.
persalinan gas terhdp upaya me
ngedan bila doro
ngan mengejan
timbul.

Berikan penguatan Membantu pasangan

positif ; informasikan merasa positif akan
terus pada pasangan partisipasi mereka &
menghargai kerja
tentang kemajuan
sama mereka.
Persalinan,penam Anjurkan kontinuitas
pilan vertek janin & Upaya2.
upaya mereka sangat
membantu memper
cepat kemajuan
janin .
Persalinan tahap III mulai dari selesai perawatan kelahiran bayi
sampai pengeluaran plasenta penjahitan perineum yg sobek
atau bekas episiotomi. Waktu paling lama plasenta harus sdh
keluar 30 mnt stlh kelahiran bayi.

PENGKAJIAN DASAR DATA KLIEN

Kodisi ibu : baik
Kesadaran : compos mentis
Keluhan utama : nyeri s/d kontraksi uterus pengeluaran plasenta.
Psikologis : Senang & keletihan
- kehilangan darah 250 – 300 cc
- tali pusat memanjang
- ada lacerasi atau robekan jalan lahir
- uterus bentuk globular dan meningkatkan abdomen
- kontaksi uterus baik
- tanda vital : TD, nadi meningkat saat curah jantung
dan kembali cepat ke tk normal.

Prioritas keperawatan :
1. Meningkatkan kontraktilitas uterus
2. Mempertahankan volume cairan sirkulasi
3. Meningkatkan keamanan maternal dan bayi baru lahir
4. Mendukung Interaksi orang tua.

Diagnosa keperawatan yang mungkin timbul :

1. Kekurangan Volume Cairan s/d proses persalinan
haluaran darah dan keringat.
2. Kerusakan integritas kulit/jaringan s/d proses
pengeluaran bayi.
3. Nyeri s/d kontraksi uterus & luka jalan lahir
No Diagnosa Keperawatan Intervensi Rasional

1. Kekurangan volume caitan Intruksikan klien Arahkan perhatian pd

s/d proses u/mendorong pd pengeluaran plasenta
persalinan(perdarahan, kontraksi, bantu mengejan membantu
keluaran keringat dan mengarahkan mempercepat
yang tanpa di sadari ) perhatianya u/me pelepasan&pengeluaran
ngejan. plasenta, menurunkan
pengeluran darah dan
meningkatkan kontraksi
uterus .

Kaji pantau tanda Efek samping Oksi

vital sblm, sesu toksin yg sering terja
dah pemberian di adalah hipertensi.
oksitosin dan per haemohagi dihubung
hatikan gejala ke kan dg kehilangan ca
hilangan cairan iran lebih dari 500 cc
atau syok. ditandai nadi naik TD
menurun.
 Tempatkan bayi pada Penghisapan merang
payu dara ibu laku sang pelepasan oksito
kan IMD. sin dari hipofisis
posterior, meningkat
Masage uterus
kan miometrik,kon
dengan perlahan sete traksi uterus menurun
lah pengeluaran pla kan kehilangan darah.
senta.

Inspeksi katiledon Sisa plasenta yg masih

pla senta dan selaput melekat pada uterus
per mukaan maternal dapat menyebabkan
plasenta. perdarahan.

Kekuatan dpt menim

Hindari menarik tali bulkan putusnya tali
pusat secara berlebih. pusat dan retensi frag
men plasenta mening
katkan kehilangan
Darah
2. Kerusakan Jahit luka yang terja Meminimalisasi
di akibat robekan di kerusakan jaringan/kulit
integritas di
jln lahir atau bekas
kulit/jaringan s/d episiotomi jln lahir & mengurangi
proses pengeluaran perdarahan.
bayi

3 Nyeri s/d kontraksi Beri informasi ten Kontraksi uterus dpt

tang pentingnya kon mengurangi perda
& luka jalan lahir. traksi uterus. rahan, mengeluarkan
Bantu dengan tehnik sisa2 plasenta yg sdh
relaksasi & distraksi lepas tp blm keluar &
stosel 2
bila terasa nyeri
Pengalihan perhatian
dan relaksasi dapat
mengurangi rasa
nyeri.
33